Педиатрия. Майданник В.Г

также к другим антибиотикам, например, тетрациклину гидрохлориду (30%), левомицетину сукцинату (50%) и др. Большинство выделенных уринокультур микроорганизмов в настоящее время чувствительны к гентамицину сульфату (82,9%), бруламицину (77,8%), цефалексину(86,5%), цефалотину(80,4%), и только отдельные штаммы кишечной палочки и энтеробактера являются резистентными к указанным антибиотикам. Среди химиопрепаратов, применяемых в комплексной антибактериальной терапии пиелонефрита, к нитроксолину чувствительны 50% штаммов, к невиграмону — 77,3%, грамурину — 85,7%, палину — 90,1%, таривиду — 94,5%.

Оптимальным вариантом является определение чувствительности к антибактериальным препаратам в каждом конкретном случае их назначения. Однако это возможно далеко не всегда. Поэтому при назначении антибактериальных препаратов можно ориентироваться на приведенные выше данные.

Антибиотики, рекомендуемые для лечения пиелонефрита у детей, и их дозировки приведены в таблице 87.

Опыт антибактериальной терапии пиелонефрита свидетельствует о целесообразности применения цефалоспоринов (цефалексин, цефазолин /кефзол, цефамезин/, цефотаксим /клафоран/, цефтазидим и др.), которые оказывают бактерицидное действие, нарушая синтез клеточной стенки бактерий и высвобождая тейхоевые кислоты из клеточных мембран, вызывают осмотический лизис бактерий. При этом они оказывают действие на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Цефалоспорины назначают на 10—14 суток в соответствующей возрастной дозе (табл. 87).

Аминогликозиды (бруламицин, гентамицин, тобрамицин, амикацин) мы рекомендуем назначать коротким курсом на 5—7 дней (и не более) в суточной дозе 2—5 мг на 1 кг массы тела 2 раза в сутки. Аминогликозиды действуют бактерицидно, взаимодействуя с субчастицами рибосом и подавляя инициацию синтеза белка. Аминогликозиды предпочтительнее назначать в тех случаях, когда определение антибиограммы невозможно.

Полусинтетические пенициллины (карбенициллин, ампициллин и др.) желательно применять только в случаях доказанной чувствительности к ним микроорганизмов. Их назначают на 10—14 суток в соответствующих возрастных дозах.

Потенцирование действия антибиотиков можно достигнуть путем гальванизации поясничной области. Такая процедура создает повышенные концентрации антибиотиков в паренхиме почек за счет электроэлиминации препарата (внутриорганный электрофорез). Гальванизацию осуществляют после внутримышечного введения антибиотиков спустя 30—45 мин. Для этого два электрода располагают на спине в области проекции почек и присоединяют их к аноду, а третий электрод располагают в эпигастрии, присоединяя к катоду аппарата для гальванизации. Процедуру проводят в течение 8—10—12 мин с силой тока 10 мА. Гальванизацию проводят ежедневно в течение всего периода применения антибактериальных препаратов.

581

Таблица 87

Антибиотики, применяемые для лечения пиелонефрита у детей

После курса антибиотиков антибактериальное лечение продолжают уроантисептиками (табл. 88). Предпочтительно следует применять невиграмон (неграм), грамурин, пипемидиновую кислоту (палин, пимидель), нитроксолин (5-НОК), нитрофураны (левантин, фурагин и др.).

Препараты наликсидиновой кислоты (невиграмон, неграм) вызывают бактериостатический или бактерицидный эффект (в зависимости от дозы) на грамотрицательные бактерии, связывая ионы железы, необходимые для активности ферментов микробной клетки. Препараты назначают детям только после 2 лет, и их нельзя сочетать с нитрофуранами, так как они антагонисты. Суточная доза для детей составляет 50—60 мг на 1 кг массы тела, которую распределяют на 4 приема и дают после еды. Продолжительность назначения препаратов наликсидиновой кислоты составляет 7—10 дней.

Грамурин является производным оксолиниевой кислоты, действует бактерицидно на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы благодаря блокированию процессов образования ДНК и некото-

582

Примечание. ПО — перорально

рых оксиредуктаз. Препарат детям от 2 до 12 лет назначают по 1 таблетке (0,25 г) 3 раза в сутки, а детям старше 12 лет — по 2 таблетки 3 раза в сутки непосредственно после еды. Указанные дозы могут назначаться более точно с учетом возраста и массы тела. Суточная доза составляет 20—30 мг на 1 кг массы тела; длительность лечения — 7—10 дней.

Пипемидиновая кислота (палин, пимидель) оказывает бактерицидное действие на большинство грамотрицательных бактерий и на стафилококки. При этом препарат селективно блокирует появление бактериальной ДНК. Препарат назначают детям коротким курсом 3—7 дней по 0,2 г (1 капсула) 2 раза в сутки (утром и вечером).

Нитроксолин (5-НОК) обладает бактерицидным действием широкого спектра, охватывающим большинство грамотрицательных и грамположительных бактерий. Бактерицидное действие препарата обусловлено нарушением активности ферментных систем, активируемых ионами железа, так как образует с ними неактивные комплексы. Нитроксолин детям до 5 лет назначают в суточной дозе — 200 мг, а старше 5 лет — 300—400 мг, распределяя ее на 4 приема после еды.

Нитрофураны (левантин, фурагин и др.) имеют бактерицидный эффект на большинство грамотрицательных и грамположительных бакте-

583

рий, угнетая активность ферментов дыхательной цепи и цикла трикарбоновых кислот, приводя к разрушению микробной стенки. Суточная доза нитрофуранов составляет 4—5 мг на 1 кг массы тела, которую делят на 4 приема после еды. Длительность назначения нитрофуранов обычно составляет 7—14 дней.

Препаратом резерва является офлоксацин (таривид). Препарат обладает широким спектром бактерицидного действия, включая грамотрицательные и грамположительные бактерии, хламидии, микоплазмы. Таривид представляет собой 4-хинолон, и механизм его действия реализуется за счет подавления активности бактериального фермента ДНКгиразы, вызывающего «сверхспирализацию» тяжей ДНК и стабильность, что дестабилизирует бактериальную хромосому, убивая бактерии. Детям таривид назначают только при неэффективности других уроантисептиков. Суточная доза составляет 200—400 мг (по 1/2—1 таблетке) 2 раза в сутки. Препарат принимают натощак или во время еды с небольшим количеством жидкости.

Бисептол (триметоприм-сульфаметоксазол) рекомендуется применять только в качестве средства противорецидивного лечения при латентном течении пиелонефрита и отсутствии обструкции в органах мочевой системы.

При максимальной активности воспалительного процесса используют сочетанное применение антибиотиков и уроантисептиков.

Средства патогенетической терапии назначают с учетом ведущих механизмов патогенеза пиелонефрита у детей. Поэтому комплексная патогенетическая терапия детей, больных пиелонефритом, должна включать препараты, обладающие противовоспалительными, антирадикальными и антиоксидантными свойствами, нормализующими микроциркуляцию и иммуногомеостаз.

Для усиления эффекта антибактериальной терапии следует назначать их в комбинации с противовоспалительными препаратами, которые являются средствами патогенетической терапии. Рекомендуется применять ортофен, вольтарен, пиримидант, сургам. Указанные препараты относятся к группе нестероидных противовоспалительных средств. Их противовоспалительный эффект связан с угнетением активности простагландинсинтетазы и блокированием синтеза простагландинов, уменьшением образования лейкотриенов, с антикининазной активностью, угнетением хемотаксиса нейтрофилов и снижением их способности к фагоцитозу. Ортофен (вольтарен) детям до 6-летнего возраста назначают по 25 мг 2 раза в сутки, а детям старше 6 лет — по 2—3 мг на 1 кг массы тела в 2—3 приема.Противовоспалительные препараты применяют в течение 10—14 суток.

Применение индометацина (метиндола) в комплексном лечении детей, больных пиелонефритом, не рекомендуется, поскольку при его использовании может уменьшаться кровоснабжение почек, снижаться клубочковая фильтрация, наблюдаться задержка воды и солей, некроз почечных сосочков.

В активной стадии пиелонефрита, как известно, происходит интенсивная активация реакций свободнорадикального окисления. При этом

584

нарушение функциональной активности различных клеток организма,

втом числе иммунокомпетентных, обусловлено интенсификацией реакций свободнорадикального окисления, приводящих к изменению липидного, фосфолипидного и жирнокислотного спектра клеточных мембран, угнетению окислительного фосфорилирования и снижению энергетического потенциала. В связи с этим рекомендуется применять для лечения пиелонефрита препараты, обладающие антиоксидантной и антирадикальной активностью.

Сцелью подавления реакций свободнорадикального окисления детям с активной стадией пиелонефрита назначают унитиол, токоферола ацетат, галаскорбин. Вначале рекомендуется применять унитиол. Его вводят внутримышечно 1 раз в сутки из расчета 0,1 мл на 1 кг массы тела

втечение 7—10 дней. Унитиол является донатором сульфгидрильных групп и тем самым обладает антиоксидантным эффектом.

После курса введения унитиола показано использование токоферола ацетата, который применяют преимущественно перорально в дозе 10— 15 мг в сутки в течение 10—14 дней. Токоферола ацетат обладает антиоксидантной активностью, сдерживает свободнорадикальное окисление

ипрепятствует накоплению перекисей липидов, обладает антипростагландиновым эффектом.

Галаскорбин назначают перорально детям до 7 лет по 0,25 г, а детям 7—15 лет — по 0,5 г три раза в сутки на протяжении двух недель.

Учитывая важную роль нарушения почечного кровотока и микроциркуляторного русла в генезе пиелонефрита, в комплекс лечения включают препараты, корригирующие нарушение микроциркуляции и кровообращения в почке. С этой целью рекомендуется использовать трентал (пентоксифиллин), который улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, снижает агрегацию тромбоцитов, увеличивает эластичность эритроцитов, значительно уменьшает выраженность гипоксии в пораженной ткани почек. Трентал детям старше года назначают по 1 драже (100 мг пентоксифиллина) 2 раза в сутки, а детям первого года жизни — по 1/2 драже 2 раза в сутки в течение 10—14 дней.

Вместо трентала можно назначать циннаризин (стугерон), который, помимо улучшения микроциркуляции, обладает антикомплементарной активностью.

Важным аспектом комплексного патогенетического лечения пиелонефрита у детей является проведение иммунокоррекции. Для иммуномодуляции у больных с хроническим пиелонефритом рекомендуется использовать левамизол и тимоген (тималин, тактивин). Левамизол (декарис) обладает иммуномодулирующими свойствами, восстанавливая Т-клеточ- ный дефицит в иммунной системе. Препарат увеличивает количество иммунокомпетентных Т-лимфоцитов и усиливает их функциональную активность, особенно потенцирует активность Т-лимфоцитов-супрессоров и естественную киллерную способность лимфоцитов. Его назначают перорально 2 раза в неделю с интервалом три дня по 2—2,5 мг на 1 кг массы тела однократно на ночь в течение 3—4 недель. При такой схеме применения левамизола каких-либо побочных эффектов не наблюдается. Следует, однако, помнить, что при наличии лейко- и лимфопении применение левамизола противопоказано.

585

В настоящее время более эффективным является применение иммуномодулятора тимогена, который представляет собой синтетический пептид-глютамил-триптофан, идентичный по структуре иммуноактивному дипептиду, выделенному из препарата тимуса (тималина) методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Тимоген модулирует показатели Т- и В-звеньев иммунной системы и неспецифической резистентности при иммунодефицитных состояниях и не оказывает достоверного влияния на субпопуляции лимфоцитов у здоровых лиц. Он восстанавливает соотношение иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, индуцирует дифференцировку Т-лимфо- цитов, повышает продукцию специфических антител. Его назначают внутримышечно или интраназально детям в возрасте 3—6 лет по 20—30 мкг, старше 7 лет — по 50 мкг в течение 3—10 дней в зависимости от степени выраженности иммунодефицита у больных пиелонефритом. При этом препарат не вызывает каких-либо побочных реакций или осложнений.

В качестве иммуномодулирующих препаратов можно использовать также тималин или тактивин.

С целью иммунокоррекции используют препараты, активирующие обмен и стабилизирующие мембраны, что способствует нормализации параметров, характеризующих состояние иммунной системы. С этой целью рекомендуется применять рибоксин, который является аналогом эндогенного метаболита, утилизируемого в процессе синтеза адениловых нуклеотидов. Он повышает активность ряда ферментов цикла Кребса, стимулирует синтез нуклеотидов, повышает энергетический потенциал клеток, увеличивая уровень АТФ, улучшает кровоснабжение тканей. Его назначают детям в возрасте 7—15 лет по 1 таблетке (0,2 г) 3 раза в сутки. Продолжительность лечения рибоксином составляет 2—3 недели. Вместо рибоксина можно использовать фосфаден, который действует практически аналогичным образом.

В первые дни заболевания (1-я неделя) в комплексном лечении рекомендуется применять быстродействующие диуретики (фуросемид, лазикс, верошпирон), поскольку они способствуют усилению не только диуреза, но и почечного кровотока (на 20—25%), обеспечивают достаточную элиминацию микроорганизмов и продуктов воспаления из терминальных отделов нефрона и уменьшают отечность интерстициальной ткани почек. Указанные препараты используют в соответствующих возрастных дозах. При этом увеличивается прием жидкости.

При наличии признаков склерозирования паренхимы почек необходимо включить в комплекс лечения препараты с антисклеротическим действием (делагил, хлорохин). Препараты принимают 1 раз в сутки (после ужина). Детям до 6 лет назначают по 1/4 таблетки (0,25 г), от 6 до 10 лет — по 1/2, старше 10 лет — по 1 таблетке. Длительность лечения составляет 4—6 недель.

После ликвидации признаков активности воспалительного процесса в почках рекомендуется применение фитотерапии. Применение лекарственных трав особенно эффективно при хроническом течении пиелонефрита. Их следует использовать между курсами антибактериальной терапии. Наиболее эффективными являются следующие сборы: сбор

586

№1 — зверобой, лист брусники, крапива, кукурузные рыльца; сбор № 2 — лист толокнянки, почечный чай, плоды шиповника, спорыш; сбор № 3 — хвощ полевой, березовые почки, корень солодки, тысячелистник; сбор

№4 — плоды можжевельника, листья шалфея, цветы ромашки, трава золототысячника.

Указанные сборы готовят следующим образом; 1 столовую ложку приведенных сборов (компоненты смешивают в равных частях) настаивают на стакане кипяченой воды в течение 35—45 мин, процеживают и доливают до 200 мл кипяченой воды. Принимают по 1/4—1/3—1/2 стакана (в зависимости от возраста) 3 раза в сутки перед едой.

При обнаружении у больного пиелонефритом обструктивных нарушений со стороны мочевой системы ребенок нуждается в консультации детского уролога и лечения в специализированном урологическом отделении. Наличие дисметаболических нарушений у больных пиелонефритом требует соответствующей коррекции терапевтической тактики.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ. Больные пиелонефритом после комплексного клинико-лабораторного обследования и лечения в стационаре поступают под диспансерное наблюдение участкового врача-педиатра. Больным пиелонефритом необходимо регулярно (ежемесячно, а также на фоне интеркуррентного заболевания) контролировать анализы мочи, обязательно (1 раз в 6 месяцев) проводить бактериологическое исследование мочи и проводить противорецидивное лечение. Диспансерное наблюдение проводят в течение 5 лет, и при отсутствии обострений и стойкой клинико-лабораторной ремиссии за этот период больные снимаются с учета. Профилактические прививки противопоказаны в течение всего периода диспансерного наблюдения, но могут проводиться по эпидемиологическим показаниям с учетом активности почечного процесса.

ЦИСТИТ

Цистит — воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, у детей встречается часто и нередко является причиной инфицирования верхних мочевых путей, а также часто ведет к недержанию (непроизвольное мочеиспускание без позыва) и неудержанию (непроизвольное мочеиспускание в результате императивного, неудержимого позыва) мочи.

Цистит составляет до 30% случаев всей урологической патологии в детском возрасте. В 85% случаев заболевание диагностируется у детей в возрасте 4—12 лет. Данная патология встречается у детей обоего пола, но в 5 раз чаще страдают им девочки дошкольного и младшего школьного возраста. Сравнительно высокая частота циститов у девочек обусловлена: 1) анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного канала (близость к естественным резервуарам инфекции — анус, влагалище; короткая уретра); 2) гинекологическими заболеваниями (вульвиты, вульвовагиниты, обусловленные гормональными и иммунологическими нарушениями у растущего женского организма).

587

ЭТИОЛОГИЯ. Чаще всего возникновение цистита связано с инфекцией. Ведущая этиологическая роль при циститах принадлежит бактериям. Так, наиболее часто высеваемым возбудителем является кишечная палочка. Она выделяется в 50—60% случаев, a Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aergunosae, Staphylococcus epidemitidis — соответственно в 10% случаев. У 10% детей с циститами диагностически значимой бактериурии не отмечается. В последние годы признается роль микробных ассоциаций (кишечная палочка + стрептококк фекальный, кишечная палочка + стафиллококк эпидермальный и др.). Дискутабельным является вопрос о значении вирусов в этиологии циститов (геморрагический цистит аденовирусной, герпетической, парагриппозной этиологии). Считают, что вирусы служат предрасполагающим фактором к микроциркуляторным нарушениям с последующим развитием бактериального воспаления.

Значительно реже причиной возникновения цистита являются микоплазмы, хламидии, грибы, трихомонады и другие микроорганизмы. Однако получены достоверные данные о возможной этиологической роли Chlamidia trachomatis в развитии циститов у детей (бытовой путь при несоблюдении гигиенических норм, наличии больных хламидиозом в семье, посещении бассейнов, саун). В ряде случаев циститы обусловлены микоплазменной инфекцией. Однако необходимо отметить, что «хламидийные» и «микоплазменные» циститы, как правило, сочетаются с бактериальной флорой. У детей с иммунодефицитными состояниями, длительно получавших антибактериальную терапию, с врожденными аномалиями мочевой системы, у тяжелых послеоперационных больных могут наблюдаться «микозные» циститы.

Специфические циститы туберкулезной, гонорейной и трихомонад-: ной этиологии более характерны для взрослого контингента больных. .

В возникновении цистита определенную роль могут играть некоторые лекарственные препараты, оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку мочевого пузыря, например, уротропин, сульфаниламиды, циклофосфамид и др. Доказана возможность развития небактериального цистита аллергического происхождения на фоне экссудативного диатеза. При этом мочевой пузырь выступает «шоковым» органом, и в стенке мочевого пузыря образуется эзинофильный инфильтрат. Немаловажное значение в генезе циститов у детей имеют и такие факторы, как обменные нарушения (оксалатно-кальциевая, уратная, фосфатная кристаллурия), воздействие радиации, а также токсических, химических, физических (охлаждение, травма) факторов.

ПАТОГЕНЕЗ. Нельзя считать окончательно установленным. Для возникновения цистита необходимы предрасполагающие факторы, поскольку слизистая оболочка мочевого пузыря обладает достаточно высокой устойчивостью к инфекции. Эта устойчивость связана с естественной бактерицидностью (секреторный иммуноглобулин А, лизоцим, интерферон и др.), антиадгезивными факторами, эффектом вымывания бактерий при мочеиспускании и др.

Нарушение этих факторов способствует размножению бактерий и развитию воспаления.

588

Для развития воспалительного процесса в мочевом пузыре имеют значение: вид возбудителя; его вирулентность; наличие фимбрий, склонность к адгезии.

Для возникновения цистита недостаточно присутствия микробов, необходимо наличие структурных, морфологических и функциональных изменений со стороны мочевого пузыря. Предрасполагающими факторами в развитии циститов у детей чаще всего выступают аномалии шейки мочевого пузыря, стриктура мочеиспускательного канала, аномалии пузыр- но-уретрального сегмента, дивертикул мочевого пузыря, нейрогенный мочевой пузырь, которые способствуют нарушению уродинамики и возникновению воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря.

Большое значение в патогенезе циститов имеет пиелонефрит. Считают, что цистит лишь в 1,9% наблюдений не сопровождается пиелонефритом.

Кроме того, функциональная неполноценность иннервации мочевого пузыря, неправильные (некоординированные), непроизвольные спастические сокращения его мышечной оболочки, анатомо-физиологиче- ские особенности, снижение обшей реактивности также способствуют развитию цистита. Указанные предрасполагающие факторы создают условия для прикрепления микроорганизмов к микроворсинкам или микрогребням уротелия с последующим развитием воспалительного процесса.

Таким образом, бактериальная обсемененность мочевого пузыря является только предпосылкой к воспалению. Реализация же воспаления происходит при нарушении структуры и функции мочевого пузыря.

Морфологически при остром катаральном цистите наблюдается расширение капилляров и отек стромы. Эпителиальный слой чаще не изменен. Имеются клеточные инфильтраты, которые содержат моноили полинуклеарные лейкоциты. Поражение подслизистой основы (отек, утолщение, образование инфильтратов) наблюдается только при вялом течении острого цистита. При хроническом цистите наблюдается утолщенный пролиферирующий эпителий, который в некоторых участках десквамирован. Слизистая оболочка и подслизистая основа отечны и полнокровны, содержат периваскулярные инфильтраты. В последующем при длительном течении происходит развитие фиброзно измененной интерстициальной соединительной ткани на фоне деструкции, атрофии и нарушения гистоархитектоники неисчерченных мышечных волокон.

КЛАССИФИКАЦИЯ. Единой общепринятой классификации цистита у детей не существует. Большинство исследователей разделяют циститы по патогенетического принципу на первичные, развившиеся в первоначально здоровом органе, и вторичные, то есть воспалительные процессы, осложняющие ранее существовавшие заболевания или аномалии развития мочевого пузыря и гениталий. В зависимости от особенностей течения различают острый и хронический цистит. При острых циститах воспалительный процесс ограничивается слизистой оболочкой и подслизистым слоем и морфологически характеризуется катаральными и геморрагическими изменениями. При хронических ци-

589

ститах отмечаются более глубокие структурные изменения стенки мочевого пузыря с вовлечением мышечного слоя (гранулярный, буллезный, флегмонозный, некротический и др.)· Течение хронических циститов может быть латентное и рецидивирующее. Необходимо отметить, что при хроническом цистите патологический процесс может иметь диффузный и ограниченный характер (тригонит, шеечный цистит и др.).

В зависимости от характера и глубины морфологических изменений циститы подразделяют на катаральный, геморрагический, гранулярный, фибринозный, гангренозный, язвенно-некротический.

По этиологическим признакам циститы делятся на бактериальные, вирусные, лекарственные, лучевые, токсические, химические, термические, алиментарные, послеоперационные.

Наиболее удачной является классификация циститов, предложенная А.В. Люлько (1983), которая представлена в таблице 89.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Диагноз цистита устанавливают на основании клинико-лабораторного и инструментального обследования. Для диагностики цистита большое значение имеет: уточнение жалоб больного; изучение анамнеза заболевания и жизни, включая данные родословной; характер мочевого синдрома; данные рентгеноурологического исследования; цистоскопическое исследование; исследование уродинамики нижних мочевых путей (урофлоуметрия, цистометрия и др.).

Клинические проявления цистита зависят от формы и характера течения заболевания. Острый цистит, как правило, начинается с расстройства мочеиспускания. Появляются императивные позывы к мочеиспусканию каждые 10—20—30 мин. Частота мочеиспускания зависит от

5 9 0