Очищение бронхолегочных путей на протяжении длительного времени остается одной из главных задач при муковисцидозе. Наиболее действенным муколитическим средством является N-ацетилцистеин, ^выпускаемый в виде 20%-го раствора (зарубежвые аналоги: АЦЦ, муко- 1?ольвин, мукомист, ацетеин, эйрброн и др.)· Механизм действия его Основан на эффекте разрыва дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты. Это приводит к деполяризации мукопротеидов, способствует уменьшению вязкости слизи, ее разжижению и облегчению выведения из бронхиальных путей, существенно не увеличивая объема мокроты. Препарат назначается внутрь из расчета 15—20 мг/кг (разовая доза) 3 раза в сутки и более при обострении и 1 раз в сутки в период ремиссии. Для ингаляций ацетилцистеин может быть использован в виде 20%-го раствора по 25 мл 2—3 раза в сутки. Ацетилцистеин используется также для промывания бронхиального дерева (бронхиальный лаваж) во время лечебной бронхоскопии. При этом используется 10%-й раствор ацетилцистеина. Аэрозольтерапию лучше делать с помощью ультразвуковых ингаляторов, более эффективных, чем компрессионные ингаляторы. Наиболее эффективно сочетание ингаляций с приемом внутрь. Введение внутрь не уступает по эффективности ингаляциям при среднетяжелых формах муковисцидоза.
Начиная с 1993 г. разрешено применение рекомбинантной человеческой дезоксирибонуклеазы I (ДНКазы) (rhDNase, Pulmozyme) для улучшения мукоцилиарного клиренса. Рациональность ее применения объясняется тем, что при гибели нейтрофилов в очагах инфекции в дыхательных путях больных муковисцидозом высвобождается большое количество ДНК, что увеличивает плотность и вязкость мокроты. Многими исследованиями было доказано, что при применении ДНКазы в ингаляциях удается добиться не только улучшения легочной функции, но и уменьшения частоты бронхолегочных обострений.
Эвакуацию бронхиального секрета улучшают физические упражнения (дыхательная гимнастика и ЛФК), у детей старше 5 лет — занятия спортом с умеренной, строго дозируемой нагрузкой (бег, верховая езда, плавание, подвижные игры, езда на велосипеде, мопеде, мотоцикле по пересеченной местности). Заканчивают любые физические упражнения или занятия спортом позиционным дренажем с вибромассажем грудной клетки. Для вибромассажа применяются электровибромассажеры.
Методы кинезитерапии постоянно изменяются. Так, постуральный дренаж и клопф-массаж — «золотые стандарты» техники уступают место другим, не требующим помощника, отнимающим меньше времени, являющимся менее болезненными и травматичными психологически, позволяющим продуктивно эвакуировать мокроту даже при наличии грубых деформаций грудной клетки и обладающим такой же или даже большей эффективностью. Аутогенный дренаж, форсированная экспираторная техника дыхания, применение РЕР-маски и флаттера в настоящий момент являются предпочтительнее старых методов еще и тем, что с их помощью удается избежать некоторых отрицательных явлений, это — гипоксемия, гастроэзофагальный рефлюкс (иногда с аспирацией), даже бронхоспазм, которые возникают во время или сразу же после
проведения постурального дренажа и клопф-массажа. Однако для детей |
|
младшего возраста, особенно грудных, старые методики остаются ак- |
|
туальными, так как не требуют активного участия самого больного. |
/ |
При неэффективности методов кинезитерапии и нарастании брон-/ хиальной обструкции проводят лечебную бронхоскопию. Показания к/ лечебной бронхоскопии: выраженный обструктивный синдром, связанг ный с диффузным гнойным эндобронхитом, не снимающийся при интенсивной комплексной терапии; длительно существующие ателектазы, локальная эмфизема и/или ателектатическая пневмония. Санационные бронхоскопии обычно проводятся курсами по 3—4 процедуры с интервалом в 1 нед, реже в 3—4 дня. В последние годы доказана эффективность эндобронхиального введения антибиотиков в конце бронхиального лаважа.
Изменения, внесенные в понимание проблемы диетотерапии, позволили на фоне приема новых форм панкреатических ферментов с рН-чувствительной оболочки значительно улучшить состояние больных. В настоящее время врачи отказались от уменьшения жира в питании больных и перешли к высококалорийной диете без ограничения жиров, которая способствует гораздо лучшему поддержанию нутритивного статуса. Кроме того, разрабатываются научно обоснованные дозы жирорастворимых витаминов и других добавок.
Эти возможности открылись с появлением инкапсулированных гранулированных ферментов с рН-чувствительной оболочкой. В последние годы разработаны новые формы высокоактивных ферментов с содержанием липазы 25 000 ЕД и выше: креон 25 000 (Solvay, Germany), Panzitrat 25 000, 40 000 (Knoll, Germany), Pancrease HL (Gilag AG International, USA), Ultrase 24 000 (Scandipharm, USA) и т.д.
В последние годы в Украине появился новый ферментный препарат — панкреаль Киршнера (Лаборатория Мишеля Идерна, Франция), который выпускается в виде таблеток, покрытых оболочкой, растворимой в тонкой кишке. В одной таблетке панкреаля содержится 150 мг панкреатина, 50 мг папаина и 27,3 мг грибной целлюлазы. Липолитическая активность ферментов в каждой таблетке составляет 5500 ЕД, амилолитическая активность — 5300 ЕД, протеолитическая активность — 300 ЕД. Входящие в состав препарата грибная целлюлаза и папаин потенцируют действие панкреатина. В частности, папаин — протеолитический фермент, экстрагируемый из млечного сока зеленых плодов дынного дерева (Carica Papaya), при взаимодействии с протеазой панкреатина катализирует расщепление пептидных связей белков и полипептидов перевариваемой пищи. Грибная целлюлаза, полученная из гриба Aspergillus niger, ускоряет и стимулирует процесс переваривания углеводов, препятствуя газообразованию в кишечнике.
Эти препараты позволили уменьшить количество капсул, принимаемых больным муковисцидозом, что для многих явилось удобным. Растворимая оболочка этих ферментов состоит из рН-чувствительного полимера, который высвобождает ферменты только при рН, близких к 5,5. Таким образом, липаза, заключенная в нем, защищена от инактивации в кислой среде желудка. Вместе с тем обеспечивается максимальная ак-
тивность липазы в двенадцатиперстной кишке, т.е. там, где наиболее активно протекают процессы расщепления и всасывания питательных веществ. Маленькие размеры гранул (1—2 мм) способствуют лучшему смешиванию с пищей.
Однако появившиеся с 1994 г. сообщения о грозном осложнении заболевания на фоне их приема — стриктуры толстой кишки (первые случаи появились в 1992 г., сейчас их число не превышает 100) — вынудили врачей всего мира с осторожностью относиться к вновь созданным высокоактивным препаратам и к дозам ферментов, пока не будет найдено объяснение данному феномену. В некоторых странах, например в Великобритании, применение Pancrease HL, Nutrizym 22, Panzitrat 25 000 временно запрещено детям моложе 15 лет.
Внастоящее время существует несколько версий этиологии возникновения стриктур толстого кишечника, но ни одна из них не является идеальной. Это и раздражающее воздействие на стенку толстого кишечника большого количества протеаз, входящих в состав ферментов, и токсическое действие кополимера метакриловой кислоты, входящего в состав покрывающей оболочки гранул препаратов «Pancrease HL», «Netrizyme GR» и «Nutrizym 22», «Panzitrat 25 000», и сочетанное влияние нескольких различных факторов, включающих диетологические особенности с одновременным назначением антибактериальной терапии на фоне высоких доз панкреатических ферментов, переход с одной формы высокоактивного препарата на другую. Отмечается взаимосвязь
супотреблением лактулозы, гастрографина и цезаприда. Остается непонятным полное отсутствие случаев стриктур в некоторых странах, например в Германии, где многие больные получают высокоактивные ферменты «Кгеоп 25 000», «Panzitrat 25 000» и даже «Panzitrat 40 000».
Всвязи со всем изложенным выше необходимо использовать следующие рекомендации ВОЗ по дозированию панкреатических ферментов. Начальная доза микрокапсулированных панкреатических ферментов с рН-чувствительной оболочкой составляет 500—1000 ЕД липазы/кг на 1 прием пищи, т.е. 2000—6000 ЕД липазы/кг/сут, на перекус 250—
500.Для детей грудного возраста около 4000 ЕД липазы на 100—150 мл молока.
Дозы выше 3000 ЕД липазы/кг на 1 прием пищи говорят о необходимости дополнительного обследования. Дозы выше 6000 ЕД липазы/кг на 1 прием пищи или 18 000—200 000 ЕД липазы/кг/сут могут способствовать развитию крайне редкого, но грозного осложнения — непроходимости толстого кишечника.
Пациент должен принимать ферменты непосредственно перед едой или может разделить их на 2 приема (две трети вначале и одна треть между первым и вторым блюдом).
При приеме ферментов маленькими детьми возможно открытие капсулы и прием гранул, смешанных с пищей или жидкостью. Смешанные с соком или пишей с кислой средой ферменты следует принимать немедленно. Микрогранулы не должны быть раздроблены. Необходимо следить, чтобы дети их не разгрызали и долго не держали во рту.
Больным MB требуется высококалорийная, богатая белками диета с нормальным или даже повышенным содержанием жиров. Общеприня-
тыми на данном этапе являются следующие рекомендации: активное увеличение больным энергопотребления до 120—150%, при котором 40% Всей энергетической потребности ребенка покрывается за счет жиров, 15—20% обеспечивается белками.
Этот подход основан на возможности компенсации стеатореи и восстановлении адекватной ассимиляции жира путем применения высокоэффективных современных панкреатических заменителей. При их применении в болышинстве случаев удается компенсировать стеаторею и улучшить нутритивный статус больных без применения специальных лечебных добавок.
Однако в ряде случаев, специализированные лечебные продукты являются незаменимыми, в частности для детей грудного и раннего возраста, находящихся на искусственном вскармливании. Это в первую очередь касается смесей на основе триглицеридов со средней длиной углеродной цепи (С6—С12). Такие триглицериды являются легкодоступным источником энергии, так как они не нуждаются в эмульгации и гидролизе панкреатической липазой и легко всасываются. Они входят в состав лечебных смесей на основе цельных белков молока — «Portagen» («Bristol-Myers Squib», США), «Humana Heilnahning mit MCT» («Byk Gulden», Германия) и др., а также многих смесей на основе гидролизатов белка — «Pepti-Junior» («Nutricia», Holland) и др., выпускаются как монокомпонент так называемых элементных диет — «Liquigen» («Scientific Hospital Supplies», Великобриния), «MCT-Oil» («Bristol-Myers Squib», США) и др., входят в состав лечебных маргаринов.
Детям более старшего возраста при неадекватном нутритивном статусе рекомендуется введение дополнительных высококалорийных продуктов в виде молочных коктейлей или напитков с высоким содержанием глюкозы. Их рекомендуется давать 2 раза в день после еды и перед сном. Существуют довольно сложные формулы для расчета необходимых дополнительных калорий, однако в обычной практике можно пользоваться следующими ориентирами: 1—2 года — 200 ккал, 3—5 лет — 400 ккал, 6—11 лет — 600 ккал, старше 12 лет — 800 ккал в сутки.
Энтеральное зондовое питание (назогастральное зондирование, еюно- и гастростома) дает во многих случаях очень хорошие результаты. В зарубежных центрах широко применяется прием пищи через гастростому, особенно ночное введение пищи по время сна (ночная гипералиментация).
Необходимо помнить о дополнительном подсаливании пищи (1—8 г поваренной соли) в условиях жаркого климата, особенно детям грудного возраста.
Помимо энергетического дефицита, у больных муковисцидозом закономерно развивается дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К), эссенциальных жирных кислот, а также некоторых микроэлементов. Рекомендуемые дозы витаминов для постоянного ежедневного приема: А - 5-10 тыс. ЕД, D - 400-800 ЕД, Ε - 25 мг в возрасте 0-6 мес, 50 мг в 6— 12мес, 100 мг в 1—4 года, 100—200 мг в 4—10 лет, 200—400 мг для детей старше 10 лет. Витамин К назначается при клинических проявлениях недостаточности по 2—5 мг 1—2 раза в неделю в возрасте до
1 года, при лечении антибиотиками по 5 мг 2 раза в неделю в возрасте старше 1 года. Желателен прием витаминов в водорастворимой форме.
Безусловный интерес вызывают новые направления в комплексной терапии муковисцидоза: нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен), альтернирующие курсы кортикостероидов. Эти препараты снижают воспалительную реакцию бронхиального дерева, которая приносит у ряда больных больше вреда, чем сам инфекционный агент. Курсовая терапия высокими дозами противовоспалительных нестероидных препаратов (20—30 мг/кг ибупрофена 2 раза в сутки) позволяет снизить темп ухудшения легочной функции у больных со средней тяжестью течения заболевания.
В последние годы с успехом стали применять глюкокортикоиды, которые оказывают наиболее благоприятный эффект у детей раннего возраста с клиникой выраженной бронхиальной обструкции. Глкжокортикоидные препараты назначают длительно по альтернирующей схеме (через день) из расчета 0,4—0,5 мг/кг массы тела в сутки на фоне приема антибактериальных препаратов. При этом вся доза принимается утром. Наблюдения за детьми, получающими глюкокортикоиды, показывают, что дети реже болеют ОРВИ, у них реже отмечаются обострения бронхолегочного процесса, они имеют более высокие показатели ФВД и лучшее физическое развитие. Однако исследования продолжаются и требуют тщательного анализа, прежде чем можно будет рекомендовать гормонотерапию для широкой медицинской практики.
Что касается перспективных направлений терапии муковисцидоза, то не утратили значения амилорид, блокатор натрия, АТФ и УДФ, открывающие альтернативные хлоридные каналы; альфа-1-антитрипсин и сывороточный лейкоцитарный ингибитор протеаз, которые снижают повреждающий эффект медиаторов воспаления, в частности эндо- и экзогенной эластазы. Изучаются также препараты из группы антицитокинов, прежде всего ТНФ, антиинтерлейкины ИЛ-2, ИЛ-8. Сохраняется интерес к клиническим испытаниям «Пульмозима» (ДНКазы), а также генной терапии.
Идентификация, клонирование и секвенирование гена муковисцидоза открывает ряд перспектив в решении данной проблемы:
—возможность установления частоты как основной deltaF508, так и других мажорных мутаций в разных популяциях;
—уточнение сложных звеньев патогенеза нарушений ряда органов и систем;
—ранняя диагностика и соответственно раннее адекватное лечение;
—эффективная дородовая диагностика в информативных и перспективных семьях;
—генная терапия.
В США, Франции, Англии разработаны генноинженерные подходы коррекции генетического дефекта муковисцидоза: создана генетическая конструкция, успешно корригирующая функцию мутантного гена в эпителиальной клетке от больных; созданы экспериментальные модели заболевания у мышей методом направленного мутагенеза; на них доказана работоспособность генетической конструкции, встроенной в ДНК адено-
(ретро) вирусов; начаты клинические испытания с аденовирусами (США, Канада), с ДНК липосомными комплексами (Англия, Франция). При этом указывается на небезопасность первого направления, возможность выработки антител к повторно вводимым вирусам.
Программы генотерапии муковисцидоза реализуются по крайней мере в 7 центрах США и двух центрах Западной Европы (Великобритании и Франции). Уже успешно осуществлены не только апробации генноинженерных конструкций на мутантных культурах клеток и модельных животных, но начаты и успешно проводятся клинические испытания генотерапевтического лечения муковисцидоза на 70 пациентах.
ПРОГНОЗ муковисцидоза, несмотря на совершенствование комплекса терапевтических мероприятий, остается очень серьезным. Но благодаря ранней диагностике и постоянному совершенствованию лечеб- но-реабилитационных режимов средняя продолжительность жизни этих больных увеличилась с 15 лет в 1970 г. до 31 года в 1992 г. в странах Запада, тогда как в странах СНГ она составляет около 16 лет. В настоящий момент ожидаемая средняя продолжительность жизни больных, рожденных в 1994—1995 гг., составляет 40—41 год.
Тяжесть и прогноз заболевания у 90% больных определяют бронхолегочные изменения. Рано проявивший себя муковисцидоз протекает тяжелее, особенно у детей, перенесших мекониальный илеус. Значительно ухудшается прогноз при хронической колонизации синегнойной палочкой, особенно у детей раннего возраста. Муковисцидоз является не только клинической, но и социальной проблемой, поэтому психологическая и медико-социальная помощь больному ребенку и его семье играют большую роль.
Больные муковисцидозом должны находиться под диспансерным наблюдением врачей поликлиники и пульмонологического центра. Там не только диагностируют муковисцидоз, но и дают необходимые рекомендации участковому педиатру по амбулаторному лечению, а родителям — по уходу за больным. Диспансеризация в пульмонологических центрах призвана также осуществлять санитарно-просветительную работу с родителями, обучать их навыкам лечения и ухода за больным в домашних условиях.
Детальное обследование следует проводить 1 раз в 3 мес. Оно должно включать в себя антропометрические данные, показатели функции внешнего дыхания, общий клинический анализ крови и мочи, копрограмму, анализ мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам. Не реже 1 раза в год больному необходимо проводить рентгенографию грудной клетки и определение костного возраста, биохимическое и иммунологическое исследования крови, эхографию сердца и органов брюшной полости.
Г л а в а 6 ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
ПИЕЛОНЕФРИТ
Среди заболеваний мочевой системы наиболее часто встречаются микробно-воспалительные поражения почек и мочевых путей. Эта группа заболеваний занимает первое место в структуре нефропатий у детей. Воспалительные заболевания органов мочевой системы в последние годы составляют 77—89% всех случаев госпитализации детей в нефрологические стационары. Распространенность микробно-воспалительных заболеваний мочевой системы (цистит, уретрит, пиелонефрит и др.) составляет 19,1 на 1000 детского населения. Среди них пиелонефрит является одним из наиболее частых в детском возрасте. Его распространенность в различных регионах страны колеблется от 0,36 до 3,5%. В структуре заболеваний органов мочевой системы пиелонефрит занимает первое место, составляя до 70% всей нефрологической патологии. Среди госпитализированных в общесоматические стационары детей больные пиелонефритом составляют ежегодно в среднем от 2,5 до 4,2%.
Пиелонефрит — это общее заболевание организма с преимущественным очаговым инфекционно-воспалительным поражением канальцев, интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы почек, характеризующееся признаками инфекционного заболевания и нарушением функционального состояния почек по тубулоинтерстициальному типу.
Из этого определения следует, что пиелонефрит — это инфекционное воспаление, которое является результатом взаимодействия макроорганизма с присущими ему особенностями, и микроорганизмов, обладающих широким комплексом патогенности.
ЭТИОЛОГИЯ. В настоящее время нет данных для того, чтобы говорить о специфических возбудителях пиелонефрита. Находимые при пиелонефрите микробы относятся к обычным микроорганизмам, которые способны вызвать воспаление и в других частях тела. В этиологии пиелонефрита преимущественное значение имеют представители семейства энтеробактерий (80%): кишечная палочка (40—60%), клебсиелла (7—20%), протей (9—16%). Несколько реже типируется кокковая флора (19,4%): энтерококки (5—15%), стафилококки (5—14%), стрептококки (4—10%), а также некоторые другие микроорганизмы и их ассоциации (табл. 83).
|
Таблица 83 |
Этиологическая структура пиелонефрита у детей |
|
|
Микроорганизмы |
Частота, % |
|
|
Escherichia coli |
4 0 - 6 0 |
Klebsiella pneumonie |
7 - 2 0 |
Proteus mirabilis et rettgeri |
9 - 1 6 |
Enterobacter spp. |
5—15 |
Staphylococcus aureus et saprophyticus |
5—14 |
Streptococcus spp. |
4—10 |
Enterococcus spp. |
2—5 |
Pseudomonas aeruginosa |
2 - 7 |
Другие микроорганизмы |
10—12 |
Микробные ассоциации |
10—15 |
|
|
Помимо обычной бактериальной флоры, вызывающей пиелонефрит, возбудителями заболевания могут быть L-формы бактерий и протопласты (бактерии, потерявшие клеточную оболочку и обладающие повышенной осмотической лабильностью), которые могут длительно находиться в почечной ткани и превращаться в бактерии, идентичные тем, из которых они возникли. При этом L-формы бактерий не чувствительны к воздействию антибактериальных препаратов. Частота обнаружения L-форм бактерий в «стерильной» моче составляет 10—18%.
Развитие пиелонефрита может быть связано также с вирусами. Установлено, что вирусная инфекция (аденовирусная, гриппозная и др.) способствует проникновению бактерий в почечную ткань, повреждая ее. Показана возможность длительной персистенции вирусов Коксаки А в эндотелиальных клетках кровеносных сосудов, на поверхности базальных мембран канальцев и клубочков. Антигены вируса Коксаки А были обнаружены в клетках эпителия мочевых путей у детей с обструктивным пиелонефритом. Полагают, что заражение происходит внутриутробно на фоне позднего токсикоза и приводит к развитию обструктивного пиелонефрита. Специальными исследованиями была показана этиологическая роль в возникновении пиелонефрита микоплазм. При этом выявлено их цитопатогенное действие на клетки уроэпителия, а также роль в хронизации заболевания.
Важно отметить, что микрофлора мочи изменяется в зависимости от формы пиелонефрита, активности процесса, давности заболевания, наличия или отсутствия обструкции мочевых путей и др.
Однако для возникновения заболевания помимо микроорганизмов необходимы общие и местные (locus minoris resistence) условия, способствующие развитию заболевания.
Среди факторов, предрасполагающих к возникновению пиелонефрита у детей, наиболее важное значение имеют генетически детермини-
рованные, в частности такие, как пол, определенные антигены системы HLA, тип ацетилирования и др. Высокая степень риска возникновения пиелонефрита существует у девочек с HLA-антигенами А10, В7, В8 и медленным типом реакции ацетилирования. Степень относительного риска возникновения пиелонефрита при наличии в фенотипе указанных антигенов в 2—3 раза выше по сравнению с детьми, у которых эти антигены отсутстуют. Наоборот, HLA-антигены В35 и В40 у больных пиелонефритом выявляются очень редко, а риск развития заболевания при наличии в фенотипе этих HLA-антигенов незначительный.
Весьма значимыми факторами риска возникновения пиелонефрита являются: наличие заболеваний почек у членов семьи, нефропатия, токсикоз или пиелонефрит у матери во время беременности, а также дизэмбриологические процессы в почках, обусловливающие незрелость нефронов, микрообструкции и ишемические очаги в почечной ткани. Нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз, нефроптоз и др.), метаболические и гемодинамические расстройства, а также иммунодефицитные состояния и снижение активности местных факторов иммунологической защиты создают благоприятные условия для фиксации микроорганизмов в почечной ткани и развития воспалительного процесса.
ПАТОГЕНЕЗ. Пиелонефрит развивается после проникновения в мочевые пути различных микроорганизмов, имеющих комплекс патогенных свойств, необходимых для индукции воспалительного процесса. Наиболее часто микроорганизмы проникают в почки восходящим путем, реже — гематогенным или лимфогенным. Воспалительный процесс инициируется адгезией (прикреплением) микроорганизмов к эпителиальным клеткам мочевых путей. На фимбриях или пилях бактерий имеются поверхностные лиганды — адгезины, которые взаимодействуют с рецепторами эпителиальных клеток мочевых путей. Большинство прикрепляющихся уропатогенных бактерий взаимодействуют с глыбками гликолипидарецепторов уроэпителия с помощью дисахарида gall-4gal.
При восходящем пиелонефрите бактерии первоначально появляются в почечной лоханке, затем в почечных канальцах и мозговом интерстиции и, наконец, в корковом слое почки. Бактериемия при остром восходящем пиелонефрите сопровождает случаи наиболее тяжелых поражений почек, но является не причиной, а следствием острого инфекционного процесса в почке. Первые гистологические изменения возникают в лоханке и в ткани почек через 6 ч после инфицирования. Они характеризуются поражением форникса, изменением дистальных канальцев с их обтурацией гнойно-фибринозными пробками и ампулярным расширением вышележащих отделов канальцев, отеком мозгового вещества и инфильтрацией ткани полиморфно-ядерными (ПМЯ) лейкоцитами. В течение последующих 24—72 ч нарастает инфильтрация коркового и мозгового вещества ПМЯ лейкоцитами, появляются мононуклеарные клетки и деструкция канальцев.
При гематогенном пиелонефрите воспалительная реакция возникает раньше, и распространение бактерий соответствует почечному кро-
вотоку: наибольшее их количество — в коре, умеренное — во внешней
инезначительное — во внутренней медулле. В течение первых 3 ч отмечаются изменения в интерстициальной ткани коркового вещества в виде скопления ПМЯ лейкоцитов, а также умеренного некроза тубулярных канальцев. Спустя сутки в этих участках обнаруживаются лимфоциты и макрофаги, а позднее — плазматические клетки, и их количество в последующем быстро увеличивается с образованием клеточных инфильтратов в интерстициальной ткани. В более поздние сроки (через 3—6 дней после заражения) появляются очаговые перитубулярные
ипериваскулярные лейкоцитарные инфильтраты и в мозговом, и в корковом слоях почек, которые почти не встречаются при ретроградном инфицировании почек. После 7-го дня заболевания в составе интерстициальных инфильтратов преобладают макрофаги, лимфоциты и плазматические клетки.
В1988 году была предложена так называемая блок-каскадная гипотеза патогенеза пиелонефрита у детей (В.Д. Чеботарева, В.Г. Майданник). Согласно этой гипотезе, патогенез пиелонефрита можно представить как неконтролируемый иммунопатологический процесс (блок), который происходит на каком-либо этапе нормального (защитного) иммунного ответа. Уровень этого блока определяется особенностями взаимодействия этиологического агента и макроорганизма. Эта «блок-каскадная» гипотеза патогенеза пиелонефрита предполагает в каждом конкретном случае заболевания ведущий патологический механизм развития и хорошо согласуется с клиническими и экспериментальными данными.
Вразвитии пиелонефрита выделяют две стадии: неспецифическую (воспалительную) и специфическую (иммунологическую), которые взаимосопряжены и представляют единый механизм патологического процесса. Схематично патогенез заболевания можно описать следующими механизмами.
Встадии неспецифического воспаления основу патологического процесса составляет деструкция ткани почек факторами патогенности бактерий, лизосомальными ферментами нейтрофилов, которые интенсивно мигрируют под влиянием хемотаксических факторов в почки для фагоцитоза бактерий (феномен «разрушающего фагоцитоза»), и супероксидными радикалами, образующимися при фагоцитозе в результате активации метаболизма нейтрофилов. Кроме того, деструкция паренхимы почек происходит под влиянием компонентов системы комплемента
ив результате активации других триггерных систем организма (кининовой, гемокоагуляции и др.), а также интенсификации процессов пероксидации липидов (рис. 69).
Встадии специфического иммунологического воспаления основу пиелонефритического процесса составляет инфильтрация интерстиция почек лимфоцитами и плазматическими клетками, интенсивный синтез иммуноглобулинов, образование ИК и их отложение на базальных мембранах канальцев с выделением биологически активных лимфокинов, которые усиливают деструкцию и вызывают усиленный синтез коллагеновых волокон с образованием рубцов в ткани почек и вторично-смор- щенной почки при хронизации заболевания (рис. 70).
