Педиатрия. Майданник В.Г

лизацию и стабильность белка и снижает эффективность его функционирования в качестве хлорного канала.

Интересно, что мутация R117H в гомозиготном состоянии, чаще в компаунде с другими аллелями, в том числе с deltaF508, обнаруживается у пациентов с врожденным отсутствием семявыводящих канальцев (vas deferens). При этом клиника муковисцидоза у таких пациентов, как правило, отсутствует или очень стерта. Это еще один из примеров фенотипического разнообразия, обусловленного аллельными сериями.

Проблема ранней и точной диагностики муковисцидоза в Украине и других странах СНГ усугубляется тем, что характер мутаций гена отличен от такового на Западе. Недостаточно изучен и удельный вес мажорных (>1%) мутаций, в связи с чем генетические методы в настоящее время недостаточно информативны как для диагностики, так и для дифференциальной диагностики. Это, однако, не исключает их важной роли в будущем, а также совершенно необходимого применения с целью пренатальной диагностики.

В патогенезе муковисцидоза принято различать два основных аспекта: собственно клинические проявления болезни и механизмы возникновения дисфункции экзокринного аппарата, обусловливающие изменения в содержании органических и неорганических компонентов секретов. Возникновение всех клинических проявлений муковисцидоза связано с выделением секрета повышенной вязкости рядом желез внешней секреции, затруднением его эвакуации, закупоркой выводных протоков с последующими вторичными изменениями, наиболее выраженными в бронхолегочной системе и желудочно-кишечном тракте.

Схематично патогенез муковисцидоза представлен на рисунке 68. Из представленной схемы следует, что в результате мутации гена у больных муковисцидозом происходит нарушение структуры ТРБМ, выполняющего роль хлоридного канала и играющего важную роль в водно-электролит- ном обмене клеток эпителия. В связи с этим патологический белок неспособен активно выполнять роль хлоридного канала в апикальной части мембраны клетки.

При нарушении прохождения ионов хлора через апикальную часть клеток эпителия внутри них накапливаются ионы CI. В результате изменяется электрический потенциал в просвете выводных протоков, что способствует повышенному уходу из просвета внутрь железистых клеток ионов натрия, выполняющих роль своеобразного насоса. Это ведет к повышенному «всасыванию» перицеллюлярного водного компонента, нарушению их электролитного состава и дегидратации секрета экзокриновых желез. Следствием является сгущение секретов вышеуказанных желез внешней секреции, затруднение их эвакуации и вторичные изменения в этих органах, наиболее серьезные со стороны бронхолегочной системы.

Это способствует тому, что у больных муковисцидозом в эпителиальных клетках, выстилающих дыхательные пути, указанное снижение содержания водного компонента ведет к высушиванию слизи, коллапсу ворсинок мерцательного эпителия, обструктивным нарушениям, облегчающим заселение дыхательных путей патогенной микрофлорой.

551

Нарушение структуры белка трансмембранного регулятора MB

Извращение регуляции хлоридного канала мембраны клетки

Накопление ионов хлора внутри клетки

Переход ионов натрия из просвета выводных протоков желез внутрь клетки с увлечением воды

Уменьшение водного компонента секретов органов и желез

Повышение вязкости, застой, затруднение эвакуации секретов

Формирование вторичных изменений

552

Поэтому обычно уже в первые недели у большей части больных наблюдаются кашель, приступы удушья, иногда рвота. Кашель обычно усиливается ночью. Эти симптомы связаны с нарушением мукоцилиарного транспорта. Сочетание гиперсекреции чрезмерно вязкой мокроты с нарушением клиренса бронхов ведет к мукоцилиарной недостаточности, застою мокроты в мелких дыхательных путях. Обычно воспалительному процессу в бронхах предшествует вирусное поражение носоглотки, гортани, трахеи, неизбежно ведущее к гибели клеток мерцательного эпителия, что открывает путь бактериальной флоре. Развивается порочный круг: обструкция — воспаление — чрезмерная секреция мокроты. Мукостаз и хроническая бронхиальная инфекция становятся фоном для повторных респираторных эпизодов: бронхиолитов, бронхитов, пневмоний.

Проведенные исследования показали, что у больных муковисцидозом нарушена гуморальная система местного иммунитета (снижен уровень slgA), снижен противовирусный иммунитет, интерферонообразование, количество макрофагов и их функция («спящие макрофаги»), фагоцитарная функция лейкоцитов и особенно их микробицидное действие.

Известно, что основным фагоцитом в легких является альвеолярный макрофаг. Макрофаги — главный источник интерлейкина-8 (ИЛ-8), выполняющего роль доминирующего хемоаттрактанта для нейтрофилов. Показано повышенное содержание ИЛ-8 в мокроте и ЖБАЛ (жидкость бронхоальвеолярного лаважа), а также достоверная корреляция его уровня с тяжестью бронхолегочных поражений при муковисцидозе. Другими хемоатрактантами, обнаруженными в большом количестве, являются комплементарный компонент С5а и лейкотриен В4.

Другие цитокины — ИЛ-1, ИЛ-6, ТНФ-альфа, играющие важную роль при воспалении у больных муковисцидозом, также продуцируются в повышенном количестве в условиях хронического воспаления бронхолегочного аппарата. Наряду с этим выявлен дефицит ИЛ-10. Большое количество нейтрофилов, привлеченных в дыхательные пути, увеличивает количество гнойной мокроты, тогда как разрушаемая нейтрофильная ДНК способствует, в определенной мере, увеличению вязкости мокроты. Известна важная повреждающая роль экзогенной (бактериальная флора, особенно синегнойная палочка) и эндогенной эластазы. Нейтрофилы являются одним из источников последней. Нейтрофилы высвобождают лейкотриены В4, ряд цитокинов, включая ИЛ-8, наряду с этим они могут способствовать разрушению легочной ткани либерацией ряда ферментов и протеаз.

Ведущее место среди протеаз, как сказано выше, занимает эластаза. Защитными факторами против нее являются альфа-1-антитрипсин и секреторный ингибитор лейкопротеаз. Огромное же количество нейтрофильной эластазы у больных муковисцидозом подавляет действие вышеуказанных антипротеаз, позволяет им непосредственно и постоянно разрушать как эпителий, так и структурные элементы каркаса бронхиального дерева, что, в свою очередь, усугубляет нарушенную мукоцилиарную функцию и способствует формированию бронхоэктазий. Установлено, что на ранних стадиях стафилококк, позднее синегнойная палочка доминируют в микробном пейзаже бронхиального секрета у боль-

553

ных муковисцидозом. Предполагается, что дефектный белок (кодируемый геном муковисцидоза) изменяет условия формирования и количественный состав «Сахаров» на поверхности эпителиальной клетки в дыхательных путях, что создает благоприятные условия для адгезии вышеуказанных микробов, особенно синегнойной палочки.

Патоморфологические изменения при муковисцидозе наиболее выражены в поджелудочной железе, кишечнике, печени, бронхолегочной и репродуктивной системах.

Поражение поджелудочной железы обнаруживается уже в антенатальном периоде и выражается в задержке развития ацинусов. У новорожденных междольковые протоки расширены и заполнены слизью, к концу 1-го года жизни экзокринные элементы ткани поджелудочной железы прогрессивно замещаются соединительной тканью и жировыми отложениями. Эндокринные элементы долгое время остаются относительно сохранными, однако у более старших больных вся ткань железы постепенно замещается фиброадипозной субстанцией, что нередко приводит к сахарному диабету (у 2—8% больных старше 10 лет). Панкреатическую недостаточность, по данным разных авторов, имеют 85—90% больных, которая проявляется в основном нарушением ассимиляции жира и стеатореей той или иной степени.

Остальные 10—15% больных составляют группу с относительно сохранной функцией поджелудочной железы, без нарушения усвоения жира. Однако если тщательно исследовать ее функцию у этих больных, то и у них обнаруживаются значительные отклонения от нормы. Выявлено, что у большинства пациентов с клинически сохранной функцией поджелудочной железы уровень липазы находится на нижней границе или ниже нормы. Установлено, что для нормального переваривания достаточно секреции всего от 1 до 2% общей липазы и колипазы. Таким образом, у 85% детей с клинически выраженной панкреатической недостаточностью потеря экзокринной функции составляет 98—99%.

Помимо изменений поджелудочной железы, наблюдаются нарушения деятельности других пищеварительных органов, которые также поражаются уже внутриутробно. Низкая скорость продвижения кишечного содержимого в результате высокой концентрации белка в меконии приводит у части новорожденных к мекониальному илеусу и к эпизодам кишечной обструкции в старшем возрасте (эквивалент мекониального илеуса). При гистологическом исследовании обнаруживаются расширенные и заполненные слизью кишечные крипты. Однако структура кишечных ворсинок и эпителия не нарушена.

При муковисцидозе наблюдаются изменения со стороны гепатобилиарной системы в виде фокального или мультилобулярного билиарного цирроза, а при этом обнаруживается множественная точечная обструкция мелких желчных протоков эозинофильным содержимым. Поражение печени и желчных путей клинически может выявляться у новорожденных в затяжной холестатической желтухе, гепатоспленомегалии, у ряда больных — в декомпенсированном циррозе печени, портальной гипертензии, желчно-каменной болезни (3—10% больных).

В слюнных железах, особенно в подъязычной, определяются кистофиброзные изменения, сходные с таковыми в поджелудочной железе.

554

1 Изменения в урогенитальном тракте у больных могут возникать во внутриутробном периоде и характеризуются обструкцией выводящих путей плотным секретом. Особенно это выражено у мальчиков, у которых (у 95%) отмечаются атрофия, фиброз или полное отсутствие семявыносящего канала, тела и хвоста придатка яичка, семенных пузырьков. Клинически эти изменения проявляются стерильностью у мужчин и сниженной фертильностью у большинства женщин, больных муковисцидозом.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Заболевание чаще начинается в грудном возрасте. Первые респираторные симптомы муковисцидоза отмечаются до 6 мес у 60%, до 1 года 80%, до 2 лет у 91% больных. У 9% детей заболевание может проявиться после 2-летнего возраста. У 14% больных заболевание начинается с кишечного синдрома, нередко при переходе с грудного на смешанное или искусственное вскармливание.

Клиническая картина муковисцидоза разнообразна, зависит от возраста ребенка, тяжести поражения отдельных органов и систем, продолжительности заболевания и наличия осложнений, а также адекватности терапии. В настоящее время принято различать 5 основных клинических форм муковисцидоза: смешанную (легочно-кишечная) форму (75— 80%), преимущественно легочную (15—20%), преимущественно кишечную (5%), мекониевую непроходимость (5—10%), атипичные и стертые формы муковисцидоза (1—4%). Некоторые авторы в качестве основных форм отдельно рассматривают также печеночную с явлениями цирроза, портальной гипертензией и асцитом; изолированную электролитную (псевдосиндром Баррета).

Внешний вид ребенка характерен для муковисцидоза: кукольное лицо, расширенная, нередко деформированная грудная клетка, большой вздутый живот, у детей грудного возраста нередко пупочная грыжа; очень худые конечности с деформацией концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек», сухая, серовато-землистая кожа. Отмечаются цианоз, одышка, мучительный кашель с вязкой гнойной мокротой, большое количество разнокалиберных влажных и сухих хрипов с обеих сторон, тахикардия, увеличенная печень и типичный жирный, обильный, замазкообразный зловонный стул.

Выраженный полиморфизм муковисцидоза определяет варианты его течения. Наиболее типичным является постепенное начало с развитием хронического, нередко обструктивного бронхита.

Бронхолегочные изменения преобладают в клинической картине, определяя прогноз более чем у 90% больных муковисцидозом. Респираторные симптомы в виде постоянного кашля, бронхореи, одышки, характерных физикальных данных не являются следствием антенатального поражения бронхов, а отражают воспалительные изменения, прежде всего в слизистой оболочке. Чрезмерная вязкость мокроты затрудняет ее эвакуацию и способствует бактериальному заселению бронхиального дерева с последующим закономерным воспалительным отеком и инфильтрацией стенки бронхов, вызывая резкое нарушение мукоцилиарного клиренса. Возникающий при этом кашель становится мучитель-

555

ным, часто приступообразным, коклюшеподобным, малопродуктивным,/ постоянным. / Реже, обычно у детей раннего возраста, может наблюдаться острое начало заболевания с развитием пневмонии, принимающей затяжное, рецидивирующее течение. У некоторых больных (до 18%) пневмонии могут сопровождаться абсцедированием, значительно осложняющим прогноз. Бронхолегочные изменения различной степени и в разное время с тенденцией к неуклонному прогрессированию бывают практически у всех больных муковисцидозом. Развиваются диффузный пневмофиброз, эмфизема, распространенные бронхиоло- и бронхоэктазы, кисты, ателектазы, зоны ограниченного пневмосклероза. К числу грозных осложнений бронхолегочного процесса следует отнести пневмоторакс (5%),

пиопневмоторакс (3%), кровохарканье, легочное кровотечение (2%).

Прогрессирующий диффузный хронический бронхолегочный процесс с нарастающей обструкцией ведет к легочной гипертензии и постепенному формированию легочного сердца (у 35%). Его развитию способствуют морфологические изменения в легких и сосудах малого круга кровообращения, ведущие к альвеолярной гиповентиляции, ацидозу, гиперкапнии и гипоксии.

Синуситы наблюдаются практически у всех больных независимо от формы муковисцидоза. Часто у подростков находят полипы в носу, обычно рецидивирующие после оперативного лечения.

Ферментная недостаточность поджелудочной железы с отсутствием всех ферментов (трипсин, липаза, амилаза) наблюдается у 80% больных, частичная недостаточность (диспанкреатизм) с тенденцией к прогрессированию — у 10% и около 10% больных сохраняют функциональную способность поджелудочной железы.

Основными симптомами кишечного синдрома, вызванного нарушением расщепления и всасывания жиров, белков и в меньшей степени углеводов, являются обильный, частый, до 4—6 раз в день, жирный, зловонный, неоформленный, замазкообразный стул и метеоризм. Наряду с панкреатической недостаточностью выявляется дисфункция желез тонкого кишечника. Ей отводится значительная роль и в развитии мекониального илеуса новорожденных и его эквивалентов у детей старшего возраста, больных муковисцидозом. Выпадение прямой кишки, отмечаемое у 15% больных, как правило, не требует хирургической коррекции.

Расстройство пищеварения закономерно приводит к гипотрофии, несмотря на повышенный аппетит у большинства больных. Обычно дети отстают в физическом развитии: у половины больных отмечен дефицит массы тела наряду с отставанием в росте, у 1/3 — дефицит массы тела при нормальном росте. Отставание в росте при нормальной массе тела отмечено у 3% детей и только у 8% физическое развитие соответствует или превышает норму.

Изменения печени, обычно долго не имеющие клинических симптомов, зависят от тяжести и длительности заболевания. Функциональные, радионуклидные, эхографические и морфологические исследования выявляют разные изменения — от жировой дистрофии до хронического гепатита билиарного цирроза. Цирроз очаговый, или диффузный муль-

556

\тилобулярный, выявляется у 13% больных, иногда с признаками портальной гипертензии и кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. У большинства больных муковисцидозом обнаруживают либо нарушения функции желчного пузыря, либо желчные камни.

\ Среди редких проявлений следует отметить сахарный диабет, поражение глаз (по типу экссудативной ретинопатии и/или неврита глазного нерва). У больных муковисиидозом вторичные половые признаки бывают слабо выражены, менструации наступают позже, иногда отсутствуют.

Рентгенологическая картина легких весьма полиморфна. Постоянно наблюдается эмфизема и в результате искривление грудины с зиянием ретростернального пространства, уплощение куполов диафрагмы, расширение межреберных промежутков, нередко кифоз грудного отдела позвоночника, уменьшение кардиоторакального отношения. Отмечаются усиление и деформация легочного рисунка в виде линейных или округлых из-за уплотнения стенок бронхов теней, узелково-кистозные изменения, множественные небольшие, до 0,5 см, округлые затемнения и просветления, представляющие собой заполненные или освободившиеся парабронхиальные абсцессы, сегментарные или долевые ателектазы, пневмонические инфильтрации, расширение и смазанность рисунка корней легких.

Исследования функции внешнего дыхания у большинства больных муковисцидозом обнаруживают комбинацию обструктивных и рестриктивных нарушений. Рестриктивные нарушения, особенно при обострении бронхолегочного процесса, маскируются обструктивным процессом главным образом в мелких бронхах. Наряду с нарушениями в распределении вдыхаемого газа ири муковисцидозе имеется неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений и нарушение диффузии газа в легких, что в итоге ведет к гиперкапнической гипоксемии.

Исследование гуморального, клеточного иммунитета обычно не обнаруживает первичного дефекта в иммунном статусе больных муковисцидозом. Снижение содержания секреторного IgA в промывных водах бронхов можно объяснить недостаточной продукцией секреторного компонента. Изучение гуморального противовирусного иммунитета позволяет предполагать его недостаточность у больных муковисцидозом, так как уровень антител к вирусам гриппа В и С, парагриппа 1, 2, 3 и Сендай, аденовирусу, респираторно-синцитиальному вирусу и другим был низким по, сравнению с таковым у больных хронической пневмонией.

В качестве критериев диагностики муковисцидоза используют анамнестические, клинические и параклинические данные. В частности, в анамнезе для больных муковисцидозом характерными являются случаи смерти новорожденных от кишечной непроходимости, мекониевого перитонита, наличие хронических бронхолегочных заболеваний среди родственников ребенка; случаи смерти детей в семье от муковисцидоза; рецидивирующие бронхолегочные заболевания, рефрактерные к традиционному лечению в анамнезе ребенка.

Среди клинических проявлений заболевания наиболее важное значение для его диагностики имеет сочетание следующих синдромов; ·•·

557

,щЛ. Синдром легочных поражений: проявляется пневмоническими очагами, участками эмфиземы, ателектазами и пневмосклерозом, соз-( дающими типичную для заболевания пеструю клиническую картину^ Пневмония является начальным проявлением легочного синдрома npft муковисцидозе и характеризуется затяжным рецидивирующим течением, тяжестью, нередким абсцедированием и ранним развитием бронхрэктазов. Процесс в легких всегда двусторонний. Типичен длительный, мучительный, приступообразный, коклюшеподобный кашель с гнойной, часто с неприятным гнилостным запахом, мокротой. Мокрота, слюна, слизь в носу больных детей вязкие, липкие, с трудом отделяются от слизистых оболочек. Выражена дыхательная недостаточность, нередко развивается острая сердечная недостаточность. Наблюдаются деформации грудной клетки.

2.Кишечный синдром: сохраненный аппетит у детей с недостаточной панкреатической секрецией: частый, обильный, жидкий или кашицеобразный, зловонный стул светлого или серого цвета, блестящий, жирный. Выделение капель жира в конце акта дефекации; жир виден в воде при стирке пеленок. У части детей запоры, «овечий» кал, выпадение прямой кишки. У 10—15% новорожденных, больных муковисцидозом, кишечный синдром проявляется симптомами мекониевого илеуса.

3.Синдром дистрофии и обменных нарушений: отставание в физическом развитии, слабое развитие подкожно-жирового слоя; мышечная гипотония; признаки полигиповитаминоза (сухость и шелушение кожи, сухость и ломкость волос, ногтей, поперечная исчерченность ногтевых пластинок, заеды в углах рта) и хронической гипоксии (деформация пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек», ногтей в виде «часовых стекол»); симптомы «соленого» ребенка.

Для подтверждения диагноза муковисцидоза используют следующие параклинические тесты:

а) определение альбумина в меконии (ВМ-тест) — метод скринингдиагностики муковисцидоза у детей в период новорожденности. Но ВМтест чувствителен к концентрации альбумина в меконии более 20 мг/г сухого мекония;

б) лотовый тест (исследование концентраций натрия и хлора в потовой жидкости, полученной после электрофореза пилокарпина) — повышение содержания натрия и хлора свыше 40 ммоль/л у детей в возрасте до 1 года, свыше 60 ммоль/л — у детей старше года (средние показатели данных параметров составляют у здоровых детей до 7 лет — 23 ммоль/л, после 7 лет — 28 ммоль/л);

в) ногтевой тест — повышение концентрации натрия в ткани ногтей выше 80 ммоль/кг (у здоровых детей в зависимости от возраста от 27,88+1,89 до 34,37+2,4 ммоль/кг). Данный тест предпочтителен для детей, у которых не удается получить достаточное для исследования количество пота (дети первых месяцев жизни, с экземой, нейродермитом и др.);

г) копрограмма — большое количество нейтрального жира, в меньшей степени — жирных кислот;

д) рентгенопленочный тест — отсутствие просветлений на пленке либо их наличие в пробе с небольшим разведением кала (1:20);

558

\ e) рентгенологическое исследование легких — пневмонические очаги, участки ателектаза (субсегментарные, сегментарные, лобарные) и эмфиземы, пневмосклерозы, создающие пеструю рентгенологическую картину.

\Сочетание описанных выше респираторного и кишечного синдромов,, а также синдрома дистрофии и обменных нарушений с типичной рентгенологической картиной и повышенным в 2—5 раз содержанием электролитов пота позволяет диагностировать муковисцидоз.

В манифестной форме диагностика не вызывает трудностей. ПатогнОмоничным остается лотовый тест, который проводится не менее 3 раз методом пилокарпинового электрофореза, разработанного Gibson и Сооке (1959). При муковисцидозе содержание натрия и хлора в потовой жидкости превышает 60 ммоль/л, при этом навеска пота должна быть не менее 100 мг. При получении пограничных значений хлоридов пота (40—60 ммоль/л) необходимо проводить ДНК-анализ.

Однако известно, что у 1—2% больных муковисцидоз может протекать с нормальными показателями электролитов пота. Пограничные показатели хлоридов (40—60 ммоль/л) могут встречаться при надпочечниковой недостаточности, псевдоальдостеронизме, наследственной эктодермальной дисплазии, гипопаратиреозе, гипотиреозе, гликогенозе I типа, мукополисахаридозах, почечном диабете, синдроме Мориака, фукозидозах, наследственном холестатическом синдроме, а также при выраженной гипотрофии и панкреатите. Кроме последних двух состояний, дифференциальная диагностика обычно не представляет сложностей.

Дифференциальный диагноз проводят также с целиакией, дисахаридазной недостаточностью, экссудативной энтеропатией, а также с хроническими неспецифическими бронхолегочными заболеваниями и хроническими расстройствами питания.

ЛЕЧЕНИЕ детей, больных муковисцидозом — трудная, еще не полностью решенная задача. Однако длительные клинические наблюдения свидетельствуют об эффективности рано начатой адекватной терапии, которая существенно продлевает жизнь многих больных, способствуя улучшению общего состояния, повышая возможности социальной адаптации.

В значительной мере терапия носит симптоматический характер и включает в себя четыре основные задачи: 1) очищение бронхиального дерева от вязкой гнойной мокроты; 2) борьба с бактериальной инфекцией дыхательных путей; 3) поддержание хорошего нутритивного статуса; 4) психоэмоциональная адаптация, которая качественно влияет на выполнение первых трех.

Обязательными составляющими лечения больных муковисцидозом являются: 1) антимикробная терапия; 2) муколитическая терапия; 3) лечебная физкультура (кинезитерапия); 4) ферментотерапия препаратами поджелудочной железы; 5) витаминотерапия; 6) диетотерапия; 7) лечение осложнений основного заболевания.

Борьба с инфекцией и применение антибиотиков остаются одними из основных составляющих терапии больных муковисцидозом. Разрабо-

559

тано множество различных комбинаций антибактериальной терапии а учетом микробиологического исследования мокроты на наличие того или иного микроорганизма и его чувствительности к антибиотикам. / · Антибиотикотерапия предусматривает ряд принципов: базирование на результатах количественного определения причинно значимого MI/K-

роба бронхиального секрета; применение высоких доз антибиотиков бактерицидного действия; пролонгированные (2—3 недели) курсы лечения; комбинации препаратов для преодоления резистентности; ингаляции антибиотиков в интервалах внутривенных курсов или постоянно, при хронической колонизации синегнойной палочки.

При муковисцидозе стафилококк чувствителен к гентамицину, тобрамицину, оксациллину, метициллину и цефалоспоринам. Эффективны в отношении синегнойной палочки гентамицин и тобрамицин. Арсенал современных активных антисинегнойных антибиотиков пополнился амикацином, тиркациллином, клафораном, азлоииллином, мезлоциллином, пиперациллином и др. Препаратами выбора для лечения инфекции Н. influenzae наряду с антибиотиками аминогликозидного ряда являются левомицетин, тетрациклин, эритромицин, ровамицин и др. У тяжелобольных с хронической колонизацией синегнойной палочкой рекомендуются комбинации азлоциллина и амикацина, а также мезлоциллина и гентамицина.

Получены хорошие результаты лечения больных, выделяющих си-; негнойную палочку, новыми производными цефалоспоринов (цефтази-f дим, цефзулодин, цефоперазон). Особенно широким спектром обладает. цефтазидим, который можно назначать при тяжелых суперинфекционных обострениях бронхолегочного процесса без исследования антибиоти-, кограммы. Весьма эффективна в подобных случаях комбинация цефтазидима с тобрамицином. Пневмококк, высеваемый в настоящее время у 15% больных муковисцидозом, чувствителен к пенициллину и его производным.

В последнее время антибиотики применяются не только во время обострения бронхолегочного процесса, но и с профилактической целью. Широко применяются ингаляционные курсы антибактериальной терапии, курсы таблетированных антисинегнойных препаратов группы хинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин), внутривенное введение антибиотиков на дому, что позволяет избежать не только жизненных ограничений и больших материальных затрат, связанных с госпитализацией, но и уменьшить возможность перекрестного инфицирования больных.

Опыт применения ципрофлоксацина и офлоксацина у больных MB свидетельствует о том, что фторхинолоны являются высокоэффективными в лечении хронической синегнойной бронхолегочной инфекции при MB. Важными их преимуществами по сравнению с антибиотиками других групп является удобство приема внутрь, что особенно важно в детской практике. Очень хорошее их накопление в мокроте с длительным периодом полувыведения позволяет применять фторхинолоны 2 раза в сутки. Очень важна возможность их комбинации с аминогликозидами и цефалоспоринами у тяжелых больных MB. Представляет интерес изучение эффективности у больных MB дифторхинолонов (ломефлоксацин).

560