Педиатрия. Майданник В.Г

При СКВ могут наблюдаться и поражения ЦНС. И чаше всего отмечается астеновегетативный синдром, однако могут выявляться и более тяжелые поражения типа полиневрита, когда значительно снижается чувствительность при малых двигательных расстройствах, имеет место поперечный миелит с расстройством функций тазовых органов.

Поражение пищеварительного канала встречается редко, обычно это анорексия и диспептические явления. Может возникать и болевой синдром, основой которого бывают проявления волчаночного серозита, а также поражение сосудов. Необходимо помнить о том, что диспептические явления и поражение пищеварительного канала могут быть связаны не только с СКВ как с общим заболеванием, но и возникать при вовлечении в процесс почек, у больных волчаночным нефритом, при развитии почечной недостаточности.

Поражения печени имеют различный характер, очень редко встречается желтушный волчаночный гепатит. Изменения печени при СКВ и люпоидном гепатите, кроме иммунных механизмов, ничего общего не имеют, это разные заболевания. Увеличение печени, которое наблюдается при хроническом течении СКВ, может быть обусловлено различными причинами, в том числе СН в случаях поражения сердца, возникновения легочного сердца, диффузного фиброза, может развиться вследствие жировой дистрофии печени в процессе хронического заболевания.

Увеличение селезенки редко бывает значительным и наблюдается примерно у 1/4 больных; обычно спленомегалия появляется наряду с увеличением лимфатических узлов, что обусловлено развивающимися в организме аутоиммунными изменениями.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ имеют большое значение в диагностике и определении формы СКВ.

Примерно у половины больных наблюдается анемия (содержание гемоглобина менее 110 г/л) гипоили нормохромного типа. Она развивается в результате некоторого угнетения кроветворения и значительно реже обусловлена гемолизом. По данным разных авторов, гемолитическая анемия при СКВ развивается у 3—10% больных и имеет аутоим» мунный характер; определяется положительным тестом Кумбса.

Лейкопения также отмечается в половине случаев. Механизм лейкопении при этом сложен: незначительная депрессия кроветворения в период активности, явления гиперспленизма у некоторых больных и повышенный распад клеток под влиянием лейкоцитарных аутоантнтел. Стойкость лейкопении может иметь определенное диагностическое значение.

Тромбоцитопения отмечается довольно редко (около 10% случаев) и обычно проявляется в период активности процесса. В значительной степени она обусловлена антитромбоцитарными телами. Проявление геморрагического диатеза, вызванного тромбоцитопенией, при СКВ встречается очень редко.

Весьма существенны изменения СОЭ и белковых фракций крови, которые характеризуют в первую очередь активность процесса. Отсутствие повышения СОЭ при СКВ — большая редкость, часто отмечается высокая СОЭ — более 50 мм/ч.

391

Изменения содержания белков в крови достаточно легко определяются с помощью электрофореза. Повышение содержания альфа-2- и гаммаглобулинов свидетельствует об активности процесса; увеличение уровня гамма-глобулинов связано главным образом с большим количеством AT, которые, как известно, содержатся в них. Поэтому повышение уровня гамма-глобулинов имеет диагностическое значение. Из иммунологических лабораторных тестов по доступности и диагностическому значению первое место занимает определение клеток красной волчанки.

Феномен LE-клеток был описан в L948 году Харгрейвсом, эти клетки иногда называют клетками Харгрейвса. В обычном мазке крови они не обнаруживаются, для их выявления используют различные методики, при которых происходит повреждение оболочки лейкоцитов. Суть заключается в том, что волчаночный фактор (нуклеарное AT) через оболочку клетки проникает внутрь, ядро этой клетки (нейтрофила) набухает, теряет свою хроматиновую структуру и в виде гомогенного тельца высвобождается из клетки. Гомогенное тельце аналогично гематоксилиновому тельцу Гросса (рис. 59).

Попавшее из клетки гематоксилиновое тельце окружается нейтрофилами — феномен розетки. Один из них фагоци-

тирует это тельце, а гомогенное тельце попадает внутрь нейтрофила, оттесняя ядро к периферии, и образуется LE-клетка. Таким образом, эта клетка и другие изменения создают так называемую триаду Хазерика, который открыл волчаночный фактор: 1) свободно лежащие группы ядерной субстанции (волчаночные тельца); 2) глыбки, окруженные нейтрофилами (феномен розетки), и 3) глыбки внутри нейтрофилов — LEклетки. LE-клетки при СКВ обнаруживаются у 60—70% больных. Диагностическое значение имеет только достаточного количества клеток (5 и более на 1000 лейкоцитов), единичные LE-клетки могут встречаться при некоторых других диффузных заболеваниях соединительной ткани: узелковом периартериите РА и др. Однако при обнаружении LEклеток необходимо провести тщательное исследование для исключения СКВ.

Кроме LE-клеток, в крови можно обнаружить и аутонуклеарный фактор, однако он может выявляться и при различных аутоиммунных заболеваниях, что снижает его диагностическое значение. Большее диагностическое значение имеет определение других антинуклеарных факторов, а именно: AT к нативной ДНК, ДНК, рибонуклеопротеину (РНП), а также к другим ядерным субстанциям. Выявление этих антинуклеарных факторов и их фрагментов, к сожалению, доступно не всем медицинским учреждениям.

Использование биопсии позволяет обнаружить фиксированные ИК, IgG и IgM, а также комплемент в непораженной коже или в биоптатах почек.

392

ДИАГНОСТИКА. В классических случаях, когда все синдромы ярко выражены, диагностика не представляет трудности. Но нередко наблюдается стертая симптоматика, и в этих случаях необходимо оценивать кли- нико-лабораторную симптоматику во всем ее объеме. В настоящее время разными авторами предложен ряд критериев диагностики СКВ. Наиболее приемлемы критерии Американской ревматологической ассоциации (АРА), которые пересмотрены в 1982 году (табл. 67). Число критериев сокращено до 11 с указанием частоты встречаемости каждого из них:

1)высыпания в скуловой области в виде эритемы в форме «бабочки»

(57%);

2)дискоидное высыпание (имеется в виду эритематозная бляшка с кератозом — у 18%);

3)фотосенсибилизация (43%) — высыпания на коже в результате необычной реакции на солнечное облучение;

4)язвы в полости рта или носа (27%); для них характерна незначительная болезненность или безболезненность;

5)артрит (86%) или, как называют американцы, неэрозивный артрит, т.е. когда нет деструкции хряща двух и более периферических суставов;

6)серозит, т.е. плеврит (52%) или перикардит (18%);

7)поражение почек, критерием которого является персистирующая протеинурия 0,5 г/сут и более (52%) или цилиндры в моче (36%);

8)неврологические нарушения — судороги или психоз (12—13%), не связанные с приемом лекарственных средств, электролитными или метаболическими нарушениями;

9)гематологические нарушения — гемолитическая анемия (18%), лейкопения (46%), лимфопения менее 1,5 · 109/л, но только при многочисленных исследованиях (6—20), тромбоцитопения (менее 100· 109/л);

10)иммунологические нарушения — положительный тест на LE-клет- ки (73%), AT к ДНК и нативной ДНК (67%), Sm-антитела (31%), ложноположительная реакция на сифилис (РИП и РИФ) в течение 6 месяцев (15%). Если реакция Вассермана положительная при проверке ее с помощью РИП и РИФ реакций, следует знать, что они могут быть неспецифическими при СКВ;

11)антинуклеарные AT (99%), повышение их титра в тесте иммунофлюоресценции, не связанное с лекарственными препаратами, способными вызвать СКВ.

Считают, что при наличии 4 и более признаков диагноз СКВ достаточно достоверный. Сочетание 4 и более критериев позволяет в 67—80% случаев достоверно установить диагноз СКВ.

В отношении дифференциальной диагностики важным представляется разграничение полиартрита, обусловленного СКВ, и ЮРА (табл. 68).

ЛЕЧЕНИЕ. Этиотропная терапия СКВ в настоящее время неизвестна. Основной являтся комплексная патогенетическая терапия, направленная на угнетение иммунокомплексного процесса. Следует подчеркнуть, что за последние годы в этом отношении достигнуты значительные успехи, однако проблема лечения СКВ еще требует решения.

Первое место в лечении СКВ занимают глюкокортикоиды (ГК). При определении дозы препарата (наиболее удобным и обладающим незна-

393

Таблица 68

Дифференциальная диагностика полиартрита при СКВ и ювенильном ревматоидном артрите

чительным побочным действием является преднизолон) необходимо учитывать фазу течения, активность процесса, преобладание поражения внутренних органов и возрастную реактивность, так как в подростковом возрасте быстро возникают такие побочные эффекты, как повышенная возбудимость, бессоннииа и др. Наиболее высокие дозы применяются при остром течении, обострении болезни и высокой активности.

Средняя доза ГК чаще всего составляет 1 — 1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки (в пересчете на преднизолон). Начальную дозу следует подбирать так, чтобы снизить активность процесса, решая вопрос индивидуально. Однако при III степени активности доза преднизолона составляет 60—40 мг, при II — 30—40 мг, при I — 15—20 мг/сут. Если в первые два дня состояние больного не улучшается, то первую дозу увеличивают на 20—30%. Лечение ГК в максимальной дозе проводится до достижения клинического эффекта, для этого обычно необходимо 4—6 недель (очень индивидуально), затем постепенно дозу уменьшают не более 1/2 таблетки преднизолона в неделю. При очень высоких дозах (свыше 60 мг/сут) можно начинать снижение в большей степени — 5 мг/нед.

Важнейшим принципом лечения СКВ является его длительность — в течение ряда лет применяют поддерживающие дозы, т.е. те дозы, при которых сохраняется клинико-лабораторная ремиссия, — 2,5—5 мг/сут. Чем меньшая доза необходима для поддержания ремиссии, тем лучше прогноз. Если не удается достичь стойкой ремиссии, то следует думать о дополнительном назначении средств для лечения этого заболевания.

395

Поскольку лечение ГК длительное, надо помнить о возможности развития осложнений, возникновения язв пищеварительного канала, сахарного диабета, синдрома Иценко— Кушинга, нарушений психики, электролитного обмена, в первую очередь — гипокалиемии, остеопороза, активизации хронической инфекции (особенно туберкулеза) и др. Эти побочные явления необходимо предупреждать и лечить. Следует назначать препараты калия, анаболические стероиды, гипотензивные и мочегонные средства. В случае инфекционных осложнений, естественно, применяются антибиотики, при хронической туберкулезной инфекции — противотуберкулезные средства.

При неэффективности ГК необходимо назначение других средств, в частности цитостатических иммунодепрессантов, которые используются в сочетании со средними дозами преднизолона.

Показания к назначению цитостатиков:

1)высокая активность и быстро прогрессирующее течение;

2)выраженные нефротический и нефритический синдромы;

3)недостаточная эффективность лечения ГК;

4)необходимость быстро уменьшить подавляющую дозу преднизо-

лона;

5)необходимость снизить поддерживающую дозу преднизолона, если она превышает 15—20 мг;

6)кортикостероидная зависимость.

Наиболее часто из этих средств применяют азотиоприн (имуран) и циклофосфамид в дозе 1—2 мг на 1 кг массы тела. Курс лечения — 6— 8 недель, затем сохраняется поддерживающая доза в течение многих месяцев. В основном эти препараты применяют при поражении почек, на другие же проявления СКВ цитостатики влияют мало. Улучшение состояния при лечении цитостатиками наступает через 4—6 недель.

Лечение этими средствами может иногда вызывать значительные осложнения, в первую очередь — лейкопению, тромбоцитопению, диспептические явления, инфекционные осложнения (пневмония), наиболее токсичен циклофосфамид (агранулоцитоз, геморрагический цистит).

В настоящее время для лечения СКВ применяется более интенсивная терапия. При выраженных иммунокомплексных изменениях, таких как НС, тяжелый цереброваскулит, системный васкулит, используется пульс-терапия метилпреднизолоном: внутривенное введение 1000 мг препарата в течение 3 дней или 3 раза через день одномоментно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или по 500 мг в 2 приема. Обычно в капельницу добавляется гепарин в дозе 5000 ЕД и супрастин. Пульстерапия оказывает быстрый эффект. Необходимо помнить, что при ее проведении сохраняется та минимальная дозировка преднизолона, которую больной ранее получал.

Поскольку течение заболевания крайне сложное, тяжелое, делаются попытки применять и другие методы лечения, в частности плазмаферез — метод экстракорпоральной терапии, заключающейся в замене плазмы форменными элементами крови. Предложена гемосорбция, т.е. пропускание крови через активированный уголь для абсорбции И К. Обычно гемосорбцию используют при подостром и хроническом течениях. Пред-

396

ложено и лечение аминохинолиновыми препаратами в сочетании с ГК — делагилом, плаквенилом (по 0,25 г 1—2 раза в сутки). Получен хороший эффект, особенно при поражении кожи, однако при этом сохраняется в течение лет преднизолоновая терапия. Делаются попытки лечения левамизолом. При наличии системного увеличения лимфатических узлов предложено их облучение.

Таким образом, имеются определенные достижения влечении СКВ, продолжается поиск новых лечебных средств. Важной является профилактика обострений при СКВ. На фоне длительного лечения (следует еще раз подчеркнуть значение постепенного снижения дозы кортикостероидов для предупреждения синдрома отмены) необходимо свести к минимуму воздействия внешней среды, которые могут провоцировать рецидивы. К ним относятся инсоляция, охлаждение, значительная физическая нагрузка, острые инфекционные заболевания и т.д. Использование всех этих средств позволяет продлить жизнь больного при тяжелом, ранее заканчивающемся смертью заболевании.

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

Системная склеродермия (ССД), или прогрессирующий системный склероз, — заболевание, для которого характерны изменения кожи в виде уплотнения и атрофии, а также поражение опорно-двигательного аппарата, мелких сосудов и внутренних органов с фиброзно-склероти- ческими изменениями.

По распространенности ССД занимает второе место после СКВ. Заболевание может может возникнуть у детей любого возраста, но чаще — до 10 лет. Девочки болеют в 5 раз чаще, чем мальчики.

ЭТИОЛОГИЯ. До настоящего времени этиология до конца не изучена. Несомненная роль в развитии заболевания принадлежит маловирулентной хронической, в том числе латентной, вирусной инфекции. Полагают, что медленные вирусы типа онковируса встраиваются в геном клетки и длительно сосуществуют с организмом хозяина. В неблагоприятных условиях вирусы активизируются, меняются биологические свойства клеток, которые приобретают антигенность, а затем атакуются средствами собственной иммунной защиты.

Наличие семейных случаев склеродермии или других заболеваний этой группы свидетельствует о генетическом ее происхождении. Лица с наличием гаплотипа А1, В8, DR3 HLA-антигенов имеют генетическую склонность к заболеванию склеродермией. Особенно интересны данные о частоте локуса DR, поскольку диффузная ССД оказалась связанной с DR5, а CRST-синдром — с DR3; синдром CRST — это сочетание кальциноза кожи (С), синдрома Рейно (R), склеродактилии (S) и телеангиэктазии (Т).

Пусковым механизмом болезни могут быть самые различные причины: физическая травма, охлаждение, обострение очага хронической инфекции или острое инфекционное заболевание (грипп, ангина, скарла-

397

тина и др.), введение сыворотки и вакцины,4 применение лекарственных препаратов (сульфаниламидов, антибиотиков), стресс.

ПАТОГЕНЕЗ. Механизм происхождения ССД сложен и окончательно не выяснен. Однако не вызывает сомнения, что в основе клинической картины заболевания лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и микроциркуляторные нарушения (по типу синдрома Рейно).

Основные звенья патогенеза ССД у детей можно представить следующими механизмами.

1. Иммунный механизм обеспечивается активацией иммунокомпетентных клеток, в частности, Т-лимфоцитов и макрофагов, которые активно мигрируют в первичный очаг поражения дермы (клинически — плотный отек, начальная индурация) и выделяют лимфокины и монокины (фибронектин, интерлейкин-1). Указанные вещества стимулируют пролиферацию фибробластов, синтез коллагена и гликозаминогликанов.

2.Механизм усиленного коллагено- и фиброзообразования обеспечивается активацией фибробластов и других коллагенобразующих клеток (гладкомышечные клетки сосудистой стенки). Повышение функциональной активности указанных клеток приводит к усиленному синтезу незрелого коллагена I (интерстициального) и III типов (коллаген базальных мембран), фибронектина (осуществляющего связь фибробластов с коллагеновым матриксом), гликозамино- и протеогликанов. Это приводит к выраженному фиброзу кожи и различных внутренних органов, а затем — к склерозу.

3.Механизм нарушения микроциркуляции обусловлен пролиферацией

идеструкцией эндотелия, утолщением и гиперплазией интимы, фибриноидными изменениями и склерозом стенки. Указанные процессы приводят к сужению просвета мелких сосудов, вплоть до облитерации, и уменьшению общего числа функционирующих капилляров. Одновременно развиваются телеангиэктазии в капиллярно-венулярном отделе микроциркуляции, а также возникает гиперкоагуляция и нарушение проницаемости. Клинически этот механизм проявляется генерализованным синдромом Рейно, поражением сосудов легких и почек, что вызывает трофические, ишемические и некротические изменения.

4.Механизм аутоиммунных реакций запускается незрелым коллагеном, который обладает антигенной активностью. Допускается возможность появления при этом и других антигенных детерминант. В сыворотке крови больных обнаруживается повышенное количество AT к коллагену (его нерастворимой фракции), антиядерных AT (антицентромерных, антицентриольных, анти-СКЛ-70, анти-СКЛ-86 и др.), ЦИК. Наблюдаются также нарушения и в клеточном звене иммунной системы, проявляющейся активацией субпопуляций Т-клеток, снижением их супрессорной активности.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Отличается значительной полиморфностью вследствие возможного вовлечения в патологический процесс любого органа и многих систем.

Наиболее частым и диагностически важным признаком является кожный синдром, определяющий название болезни. Типичные кожные пора-

398

жения распространяются преимущественно на лицо и кисти (акросклеротический вариант ССД), но могут быть и на остальных участках кожных покровов диффузно или в виде отдельных очагов, бляшек. Различной величины, единичные или множественные, четко отграниченные от непораженной кожи, они могут быть кругловато-овальной или полосовидной формы. В очаге поражения кожа вначале несколько отечна с красновато-лиловым венчиком по периферии, затем она уплотняется и приобретает цвет слоновой кости с золотистым оттенком, переходя в последующем в атрофию. При очаговых изменениях по типу сабельного удара в процесс почти всегда вовлекается не только кожа, но и подкожная жировая клетчатка, а иногда — хрящ и подлежащая кость. В этом случае при наличии линейного лобно-носового очага развиваются гемиатрофия лица и алопеция соответственно в зоне склероза. При поражении конечностей наблюдается атрофия мышц и костей, контрактуры, обезображивающие деформации.

Характерен вид больного при акросклеротическом варианте ССД. Лицо постепенно становится амимичным, нос заостряется, губы истончаются, ограничивается открывание рта и подвижность языка, глаза часто бывают с оголенными веками. Руки обычно полусогнуты в локтевых суставах. Особенно страдают дистальные их отделы, развивается склеродактилия. Пальцы постепенно истончаются, укорачиваются, уменьшается их подвижность в межфаланговых суставах. Они холодны на ощупь, бледны или слегка цианотичны, заострены в дистальных отделах. В целом кисть напоминает птичью лапу. Иногда костная ткань концевых фаланг полностью рассасывается, что подтверждается рентгенологически. При диффузном варианте поражается кожа груди, спины, живота, нередко одной стороны тела, включая конечности (гемисклеродермия). Возможно тотальное поражение кожи туловища и конечностей, иногда отмечаются симметрично расположенные склеродермические очаги. Нередко на разных частях тела имеются разные стадии развития процесса, последовательную смену которых не всегда удается проследить.

Наряду с указанными изменениями возможны и другие поражения кожи в виде единичных овальных или линейных очагов, подчеркнутой сосудистой сети, вялотекущих язв на кончиках пальцев, в области костных выступов локтевых, коленных и голеностопных суставов, что связано с микроангиопатией. Может отмечаться общая сухость и неравномерная окраска кожных покровов, меланодермия с трофическими нарушениями и кальцинозом, гиперкератоз стоп и кистей, телеангиэктазии.

Кожный синдром у 60% больных является первым признаком ССД, у 20% он выявляется в течение первого года болезни, у остальных присоединяется позже, спустя 2—6 лет от начала болезни. Почти у всех больных отмечаются вазомоторные расстройства со спазмом мелких сосудов, особенно пальцев рук — от легкого ощущения зябкости до синдрома Рейно— Лериша с приступами акроасфиксии и яапениями «белого пятна» (у 1/3 больных). В тяжелых случаях может возникать некроз мягких тканей и длительно не заживающие язвы с присоединением вторичной инфекции. Периферический вазоспастический синдром может быть не только ранним, но и единственным признаком болезни на протяжении нескольких лет, предшествующих развернутой клинической картине ССД. Вазоспастические яв-

399

ления наблюдаются иногда на отдельных участках лица и в области языка в виде их онемения. Кроме того, они могут проявляться кризом с приступами головной боли, головокружением, рвотой, побледнением лица, повышением АД. Спазм сосудов и внутренних органов нередко сопровождается болью в сердце, чувством нехватки воздуха.

Одним из наиболее ранних и постоянных признаков ССД является поражение опорно-двигательного аппарата, характеризующееся нарушением походки, сокращением объема активных движений вследствие контрактур как в крупных, так и мелких суставах, что приводит детей к инвалидности. При этом поражение мышц может протекать по типу фиброзного интерстициального миозита или первичного дегенератив- но-некротического процесса в мышечных волокнах. Этот процесс сопровождается миопатическим синдромом, миалгиями. Суставной синдром отмечается почти у всех больных в виде склеродермического полиартрита или полиартралгий, а также периартрита, обусловленного фиброзом периартикулярных тканей.

Склеродермический полиартрит чаще проявляется фиброзно-индура- тивными изменениями, реже — экссудативно-пролиферативным полиартритом, напоминающим РА интенсивной болью, утренней скованностью. Возможна также экссудация в полость сустава с полным восстановлением движений. Вначале появляются жалобы на чувство неловкости, преходящую боль, затем — тугоподвижность суставов. В результате фиброзно-ин- дуративного и экссудативно-пролиферативного полиартрита развиваются стойкие и тяжелые сгибательно-разгибательные контрактуры, вплоть до анкилоза, а изредка и подвывихи суставов. Из-за преобладания явлений фиброза в периартикулярных тканях на рентгенограмме не выявляется деструкции суставных отделов костей. Хрящ не поражается. Однако в наиболее тяжелых случаях отмечается узурация и костный анкилоз. Наблюдается также отложение солей кальция в периартикулярных зонах. Очаги патологического обызвествления могут быть обнаружены и в коже, подкожной жировой клетчатке, реже — в мышцах и внутренних органах, как следствие тяжелых дегенеративных и некротичиских процессов в мягких тканях. По мере прогрессирования болезни развивается кальциноз, названный синдромом Тибьержа—Вейссенбаха. Иногда происходит самопроизвольное выделение творожистой массы из очагов обызвествления, образуются свищи.

У 1/3 детей, больных ССД, развивается дистрофия с потерей массы тела, появляются жалобы на слабость, недомогание. При высокой активности заболевания может наблюдаться лихорадка.

Висцеральные поражения ССД вначале отличаются скудной клинической картиной. Нередко они распознаются лишь при длительном наблюдении с помощью функциональных, инструментальных и рентгенологических методов исследования. Ведущими по частоте для прогноза являются изменения сердца, главным образом миокардит, который наблюдается у всех больных (при отсутствии соответствующих жалоб). Почти у каждого второго ребенка отмечается тахикардия, умеренная приглушенность сердечных тонов, иногда негрубый систолический шум, акцент II тона на легочной артерии.

400