Интенсивная терапия в неонатологии (в таблицахи схемах). Романенко В.А
..pdfТаблица 4.15
Тест с гипероксией
В отличие от больных с заболеванием легких, у новорожденных с синим пороком сердца кровь, возвращающаяся из ле г- ких, полностью насыщена кислородом. Следовательно, если новорожденного с синим пороком сердца поместить в среду с о 100% кислородом, это мало повлияет на системную сатурацию.
Тест с гипероксией начинается с предварительного исслед о- вания газов крови при дыхании комнатным воздухом или при вентиляции с минимально возможным FiO2. После этого ребенок помещается в среду со 100% кислородом на 10-15 мин. Затем забирается проба для исследования газов крови, причем из того же места, что и предыдущая проба. Заболевание сердца исключается, если:
à. pO2 повышается более, чем на 30 мм рт.ст. б. pO2 более, чем на 100 мм рт.ст.
Очень часто приходится дифференцировать персистирующую легочную гипертензию и порок сердца. При легочной гипертензии гипервентиляция, приводящая к ощелачиванию пл азмы, купирует гипертензию и pO2 возрастает более 100. Если и после этого теста вы продолжаете подозревать порок сердц а, показана консультация детского кардиолога и эхокардиог рафия.
Таблица 4.16
Шкала для оценки тяжести шока (L.A.Cabal, B.Siassi, 1994)
Показатель |
|
Оценка |
|
|
0 |
1 |
2 |
Цвет кожных |
Í |
Бледный |
Мраморный |
покровов |
|
|
|
Кровообращение в |
Í |
Незначительная |
Выраженная |
êîæå |
|
гипорфузия |
гипорфузия |
Температура кожи на |
Í |
|
|
периферии |
|
|
|
Периферический |
Í |
Ослаблен |
Íå |
пульс |
|
|
пальпируется |
Артериальное |
Í |
< Н менее чем на |
< Н более чем |
давление |
|
20% |
íà 20% |
7 3
Н - норма, - снижение 1-3 балла - легкая степень;
3-7 балла - средняя тяжелая степень;
8-10 баллов - тяжелая степень.
Таблица 4.17
Показатели гемодинамики при шоке (сводные данные)
Показатель |
Эндотокси- |
Гиповолеми- |
|
новый шок |
ческий шок |
Cуммарная резистентность |
Низкая |
Высокая |
периферических сосудов |
|
|
Сердечный выброс |
Низкий, |
Низкий |
|
нормальный, |
|
|
высокий |
|
Центральное венозное |
В нормальных |
Низкое |
давление |
пределах |
|
Таблица 4.18
Причины гиповолемического шока (L.A.Cabal, B.Siassi, 1994)
Аитенатальная потеря крови:
-слабое кровотечение в последнем триместре беременности
-предлежание плаценты
-отслойка плаценты
-фетофетальная трансфузия
-трансфузия от плода к матери
-внеплановое кесарево сечение
Интранатальная потеря крови:
-асфиксия в родах
-родовая травма
-разрыв пупочных сосудов
-разрыв селезенки
-разрыв печени
7 4
Потеря крови после рождения:
-ятрогенная
-диссименированное внутрисосудистое свертывание
-дефицит витамина К
Потеря жидкости и электролитов:
-диарея
-рвота
-тепловой стресс
-кожная патология
-желудочно-кишечная дисфункция
-ятрогенная
Таблица 4.19
Гиповолемический шок (Алгоритм терапии) (Б.В.Гойтсман, Р.П.Веннберг, 1996)
|
|
|
|
|
|
|
Респираторная поддержка |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Кристаллоиды 10мл/кг в течение |
|
ÀÄí, ÖÂÄ ^ |
|
|
Сердечная |
||||||||
|
|
|
|
30 минут |
|
|
|
|
|
|
|
недостаточность |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
Измерить АД, ЦВД, оценить диурез, Нt |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
ÀÄ-í, ÖÂÄ-í |
|
|
|
Ít < 40 Ýð. масса 5-10 |
|
ÀÄ<í, ÖÂÄ<í.Ä<í |
|||||||||
продолжить инфузию 5- |
|
|
ìë/êã çà 30-40ìèí. |
|
|
капельно жидкость |
|||||||||
10% глюкозы допамин. |
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
Ít>50% |
нативная |
|
допамин 5 |
||||||||||
1-5 ìêã/êã/ìèí |
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
свежезамороженная |
|
ìêã/êã/ìèí äî100 |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
плазма 5-10мл/кг |
|
|
ìêã/êã/ìèí, åñëè íåò |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
эффекта |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эффекта нет |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Добутрекс 2- |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10ìêã/êã/ì äî 40 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ìêã/êã/ìèí |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
Ïðè ÀÄ < 50 ÈÂË |
|
|
|
|
|
Эффекта нет |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гидрокортизон 35- |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50 мг/кг через 4-6 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
÷àñ. 50- |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
150ìã/êã/ñóò.â |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
Коррекция: метаболического ацидоза, |
||||||||||
|
|
|
|
|
гипокальциемии, гипогликемии, гипотермии |
||||||||||
7 5
Таблица 4.20
Причины кардиогенного шока (L.A.Cabal, B.Siass, 1994)
1. |
Синдром СЛГН |
2. |
Дисфункция миокарда |
3. |
Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией |
4. |
Нарушения сердечного ритма |
5. |
Гематологические нарушения |
6. |
Врожденные пороки сердца |
7. |
Механическое препятствие работе сердца или |
|
венозному возврату |
Таблица 4.21
Гипертензия новорожденных (Б.В.Гойтсман, Р.П.Веннберг, 1996)
Причины: |
|
|
1. |
Сосудистые |
тромбоз, стеноз почечной артерии, |
|
|
коарктация, гипоплазия аорты |
2. |
Почечная |
ОПН, поликистоз, дисплазия, гипоплазия |
|
|
почек, опухоль, нефрокальциноз, |
|
|
обструктивная уропатия |
3. |
Другие |
гипергидратация, АГС, повышенное |
причины |
внутричерепное давление, судороги, |
|
|
|
теофиллин, пневмоторакс. |
|
Таблица 4.22 |
Причины гипертензии новорожденных (R.Adelman, 1984) |
|
|
|
Сосудистые |
Почечные |
Тромбоз, эмболия, стеноз |
Дисплазия почек |
почечной артерии |
Гипоплазия почек |
Тромбоз почечной вены |
Обструктивная уропатия |
Коарктация грудной аорты |
Инфантильная полицистная |
Почечные артериовенозные |
болезнь |
фистулы |
Почечная недостаточность |
Гипоплазия аорты |
Опухоли почек |
7 6
Травмы почек Гиперкальциемия Операция на генитоуринарном тракте
Другие причины
Повышение внутричерепного давления Избыточное введение жидкости и электролитов (натрия)
Адреногенитальный синдром Болезнь Кушинга Гипертиреодизм Первичный гиперальдестеронизм Феохромоцитома
Операция по поводу омфалоцеле Ожоги Пневмоторакс Кандидоз
Лекарства: глюкокортикоиды, дезоксикортикостерон, теофиллин, закапывание в глаза мезатона
Таблица 4.23
Гипертензия (Алгоритм терапии) (Б.В.Гайтсман, Р.П.Веннберг, 1996)
ГИПЕРТЕНЗИЯ
Фурасемид, (нефрокальциноз!) 1 мг/кг/сут до 8 мг/кг/сут
Эффекта нет
Каптоприл с 0,05мг/кг до 1,5мг/кг каждые 6-8 час.
Нитропруссид натрия 1-5 мкг/кг/мин |
мониторинг АД |
|
|
|
|
7 7
Таблица 4.24
Синдром легочной гипертензии
|
Ïðè FiO2 90%, pH < 7,3 |
|
Седатация, релаксанты |
||
|
ИВЛ-гипервентиляция |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Коррекция гипогликемии, гипокальциемии, системной гипертензии, повышенной вязкости, ацидоза
(скорость соды 0,5-1мЭкв/час)
Фармакологическая вазодилатация ингаляция оксида азота; талазолин 1-2 мг/кг в течение 15 мин. капельно 2
мг/кг/час; при гипотензии допамин 5-10 мкг/кг/мин.; нитропруссид натрия
Рисунок 4.25.
Номограмма определения артериального давления в первые 12 часов (мм.рт.ст.)
Артериальное давление в первые 12 часов (мм.рт.ст.)
Систолическое |
80 |
|
|
|
|
Диастолическое |
80 |
|
|
|
|
|
|
давление |
|
|
|
|
|
давление |
|
|
|
|
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
0 |
1 |
2 |
|
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Масса тела (кг) |
|
|
|||
Среднее |
80 |
|
|
|
|
Пульсовое |
80 |
|
|
|
|
|
|
артериалное |
|
|
|
|
|
артериальное |
|
|
|
|
|
|
|
давление |
60 |
|
|
|
|
давление |
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
0 |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Масса тела (кг) |
|
|
||
7 8
Таблица 4.26
Дозы насыщения дигоксина, рекомендуемые для приема внутрь новорожденным (в мкг/кг)*
Авторы |
Доношен- |
Недоношенные |
|
|
íûå |
новорожденные, масса |
|
|
новоро- |
òåëà, êã |
|
|
жденные |
|
|
|
|
менее 1,5 |
1,5 - 2,5 |
L.Nyberg, G.Wettrell, (1978) |
20-30 |
15-20 |
15-20 |
M.Serrato (1985) |
45 (30-60) |
15 (10-20) |
30 (20-40) |
|
|
|
|
M.Park (1986) |
30 |
20 |
20 |
T.Young, O.Mangum, (1988) |
40 |
15-20 |
25 |
H.Mofenson (1990) |
25-35 |
20 |
20-30 |
* - внутривенно вводимая доза насыщения равна 3/4 дозы, назначаемой внутрь.
7 9
РАЗДЕЛ 5. НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Таблица 5.1
Параметры спинномозговой жидкости у здоровых новорожденных (Б.В.Гойтсман, Р.П.Веннберг, 1996)
Показатели |
|
Возраст |
|
|
0 - 24 ÷àñ |
2 ñóò. |
7 ñóò |
Öâåò |
прозрачный |
прозрачный |
прозрачный |
3 |
или ксанто- |
или ксанто- |
или ксанто- |
|
хромный |
хромный |
хромный |
Эритроциты,(мм ) |
9(0-1070) |
23(6-630) |
3(0-48) |
Нейрофилы, % |
3(0-70) |
7(0-26) |
2(0-5) |
Лимфоциты, % |
2(0-20) |
5(0-16) |
- |
Белок |
0,63(0,32-3,4) |
0,73(0,4-1,48) |
0,47(0,27-0,65) |
Сахар |
0,51(0,32-0,78) |
0,48(0,38-0,64) |
0,55(0,48-0,6) |
Таблица 5.2
Классификация внутрижелудочковых кровоизлияний (Б.В.Гойтсман, Р.П.Веннберг, 1996)
Нейросонографическая
1 степень - субэпиндимальное кровоизлияние
2 степень - ВЖК без расширения желудочков
3 степень - ВЖК с расширением желудочков
4 степень - ВЖК с кровоизлиянием в ткань мозга
Таблица 5.3
Причины судорог
1.Травма и гипоксия
2.Врожденные аномалии
3.Метаболические нарушения
4.Инфекции
5.Синдром абстиненции
6.Нарушения обмена пиридоксина
7.Нарушения обмена аминокислот
8.Ядерная желтуха
9.Токсические вещества
10.Семейные судороги
8 0
Таблица 5.4
АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ СУДОРОГ
25% глюкоза 2-4 мл/кг, в/в
10% глюконат кальция 2 мл/кг, в/в
50% MgSO4 â/ì 0,2 ìë/êã, â/â
Эффекта нет
Седуксен 0,3-0,5 мг/кг или оксибутират натрия 100 мг/кг в/в
При отсутствии эффекта - повторить введение
При отсутствии эффекта
Фенобарбитал или фенитоин
Эффекта нет
Миорелаксанты, ИВЛ
8 1
|
|
|
|
Таблица 5.5 |
|
Противосудорожные препараты |
|
||
|
(М.Дж.Лиангер и соавт., 1988) |
|
||
|
|
|
|
|
Препарат |
|
Нагрузочная |
Поддержи- |
Максималь- |
|
|
äîçà ìã/êã, |
вающая |
ная терапев- |
|
|
â/â |
äîçà, ìã/(êã |
тическая |
|
|
|
×ñóò) |
концентра- |
|
|
|
|
öèÿ â ñûâî- |
|
|
|
|
ротке крови, |
|
|
|
|
ìã/ë |
Фенобарби- |
|
20 |
3,4 â/â è |
40 |
òàë |
|
|
внутрь |
|
Фенитоин |
|
20 |
3,4 â/â |
20 |
Сибазон |
|
0,1 |
|
|
8 2