Неотложные состояния в педиатрии. Сидельников В.М

вана, в подскладочном пространстве определяются валикообразные инфильтраты с различной интенсивностью гиперемии, которая может переходить на заднюю стенку подскладочного пространства.

Ш стадия дыхательной недостаточности декомпенсации характеризуется тяжелым общим состоянием. Ребенок возбужден. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, иногда землистого цвета, кожа покрыта холодным потом. Инспираторная одышка резко выражена, часты приступы «лающего» кашля. Наблюдается выраженное западение грудины. В легких дыхание настолько ослаблено, что нередко едва прослушивается. Развивается сердечно-сосудистая недостаточность, о чем свидетельствуют цианоз губ, кончика носа и пальцев, тахикардия. Вследствие накопления в организме недоокисленных продуктов развивается ацидоз, который усиливается нарушением периферического кровообращения. Возникает спазм артериол. Венозная сеть внутренних органов переполняется, вследствие чего пульс становится частым, слабого наполнения.

При IV стадии дыхательной недостаточности (асфиксии) ребенок находится в крайне тяжелом состоянии, безучастен, силы его истощены, кожа цианотична. Дыхание поверхностное, бесшумное (состояние мнимого благополучия), тоны сердца глухие, появляется брадикардия как грозный симптом приближающейся остановки сердца, пульс еле ощутим или отсутствует.

Ребенок делает несколько попыток глубокого вдоха, наступает потеря сознания, зрачки расширяются, может быть непроизвольное мочеиспускание. Наступает остановка дыхания и сердечной деятельности.

Такое тяжелое течение СЛТБ бывает при альвеолитах и пневмонии и свойственно заболеваниям у детей первых лет жизни, что обусловлено возрастным анатомическим строением гортани и ослабленными иммунозащитными силами.

Лечение острого СЛТБ является комплексным, включающим антибактериальную, седативную, десенсибилизирующую, отвлекающую, симптоматическую терапию и применение протеолитических ферментов.

Комплекс лечебных мероприятий определяется тяжестью состояния больного и степенью выраженности дыхательной недостаточности. Для подавления бактериальной флоры назначают антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламидные препараты в общепринятых возрастных дозировках.

Большое значение следует придавать десенсибилизирующей терапии, которая включает применение димедрола, дипразина и супрастина в возрастных дозировках. Противогистаминное действие этих препаратов обусловливает десенсибилизирующий

371

и противоотечиый эффект, способствуя уменьшению локальных изменений и снятию явлений стеноза трахеи и бронхов.

Важное значение в лечении больных имеет отвлекающая терапия, которую следует начинать с горчичников на грудную клетку и область гортани. Хороший эффект, особенно у маленьких детей, дают горчичные ванны 3—4 раза в сутки, а также горчичные общие ванны (I столовая ложка сухой горчицы на 1 л горячей воды).

При этом температуру воды постепенно доводят до 39—: 40 "С, после чего необходимо давать ребенку обильное основное питье (0,5 % раствор соды), делать полуспиртовой согревающий компресс на область шеи и грудной клетки, а также горчичные укутывания грудной клетки. В обязательном порядке в целях предупреждения спазмов назначают спазмолитические препараты (новодрин. в ингаляциях— 1015 капель, эфедрин в инъекциях 2 раза в сутки и в дозах, соответствующих возрасту).

Комплексную терапию следует проводить в зависимости от стадии дыхательной недостаточности. Так, при I стадии ее уже в приемном отделении проводится комплексное лечение, которое начинается с седативнои терапии и назначения ингаляций кислорода и противоотечных смесей. Наиболее эффективны ингаляции аэрозолей такого состава: 5 % раствор аскорбиновой кислоты —- 5 г; 5 % раствор эфедрина гидрохлорида — 1 г, 0,1 % раствор адреналина гидрохлорида — 1 г; 0,1 % раствор атропина сульфата — 0,3 г, 1 % раствор димедрола — 1 г; 2,5 % раствор пииольфена — I г; раствор гидрокортизона — 1 г (25 мг раствор пипольфена — 1 г; раствор гидрокортизона — 1 г (25 мг гидрокортизона) ; раствор химотрипсина (1—2 мг химотрипсина в 1 мл воды; водные растворы химотрипсина быстро инактивнруются, особенно при высокой температуре). На одну процедуру используют 4 мл аэрозоля. В 1-е и 2-е сутки ингаляции аэрозолей делают 4 раза в сутки, на 3-й сутки —3 раза, на 5—6-е сутки — 1 — 2 раза. Назначают кортикостероидные препараты, противовоспалительное лечение, десенсибилизирующие и дезинтоксикационные средства, отвлекающую и симптоматическую терапию.

После оказания неотложной помощи в приемном отделении при I стадии дыхательной недостаточности назначают следующее лечение. Применяют парентерально антибиотики широкого спектра действия без сочетания с сульфаниламидными препаратами. Назначают один из кортикостероидных препаратов: гидрокортизон — 3—5 мг/кг массы в сутки в 2 приема; преднизолон ·— 1—2 мг/кг; дексаметазон — 0,5 мг/кг.

Проводят отвлекающую терапию (горчичники или банки на грудную клетку, горчичные ножные ванны). Широко используют ингаляции кислорода в смеси с настоями трав (через аппарат Боброва).

372

Методика ингаляции следующая. Смесь (взятых по 2 столовые ложки) ромашки аптечной, зверобоя, эвкалипта заливают 1 л кипятка, через 15 мин процеживают и заливают в аппарат Боброва. Затем аппарат Боброва подключают к централизованной подаче кислорода и кислород в смеси с травами подают через полиэтиленовую маску, зафиксированную на лице ребенка лейкопластырем. Настои трав в аппарате Боброва меняют каждые сутки. Следует отметить, что шалфей в комплексе трав использовать нецелесообразно, так как он раздражает слизистые оболочки дыхательных путей. Указанная методика проста, выгодно отличается от применения различных методов лечения.

Такая комплексная терапия при I стадии дыхательной недостаточности позволяет в течение 2—3 дней устранить стеноз бронхов и трахеи. Кортикостероидные препараты сразу отменяют, а остальное лечение продолжают до полного выздоровления.

При Η стадии дыхательной недостаточности назначают комплексное лечение такое же, как при I стадии, однако с целью устранения выраженного возбуждения применяют внутримышечно литическую смесь, состоящую из рарных объемов 1 % раствора промедола, 2 % раствора папаверина, 1 % раствора димедрола и 2,5 % раствора аминазина. Дозировка лекарственных веществ зависит от возраста (в пределах 0,5—2 мл). В случае слабой эффективности применяют внутривенно медленно, струйно 20 % раствор натрия оксибутирата в дозе 50—70 мг/кг массы. При отсутствии седативного эффекта можно добавочно ввести натрия оксибутират в дозе 20 мг/кг, при этом седативный эффект проявляется через несколько минут. Ребенок успокаивается, дыхание становится глубоким и более редким, пульс урежается, улучшается гемодинамика. Одновременно с 5—10 % раствором глюкозы внутривенно в возрастных дозах вводят 2,4 % раствор эуфиллина, 5 % раствор аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазу.

В целях снятия интоксикации производится капельное внутривенное вливание лекарственных веществ: 5 % раствора глюкозы, гемодеза, полиглюкина или реополиглюкина, изотонического раствора натрия хлорида, сывороточного альбумина, 10 % раствора кальция гликоната, раствора натрия гидрокарбоната.

Кроме того, проводят симптоматическое лечение: при гипертермии— охлаждение и введение жаропонижающих средств; при сердечно-сосудистой недостаточности — раствор строфантина К или коргликона в возрастной дозе.

Таким образом, лечение должно основываться на патогенезе заболевания и морфологических изменениях в гортани. Лекарственные средства используют в зависимости от особенностей клинического проявления СЛТБ (с преобладанием отека или высохшего экссудата).

373

Лечить больных СЛТБ в III стадии (субкомпенсации дыхательной недостаточности) следует более продолжительное время Кортикостероидные препараты применяют в течение 3^4 дней без снижения дозы, затем их отменяют Если кортикостероидные препараты в первые 10—12 ч не оказывают эффекта, то их дозу увеличивают в 2 раза и более. Например, дозу гидрокортизона можно увеличить до 15-—20 мл/кг. Седативную терапию отменяют по мере успокоения ребенка. Остальное лечение продолжают до полного выздоровления.

В большинстве случаев действительно наступает выздоровление. Однако в некоторых случаях СЛТБ переходит в стадию декомпенсации дыхательной недостаточности. В этой стадии в комплекс мероприятий необходимо включать туалет трахеобронхиального дерева. Последний осуществляется во время поднаркозной ларингоскопии через тефлоновый катетер, который легко проходит суженное подскладочное пространство, не травмируя воспаленную слизистую оболочку гортани и трахеи. Промывают дыхательные пути теплым изотоническим раствором натрия хлорида совместно с гидрокортизоном, химотрипСином, эуфиллином, 1 % раствором натрия гидрокарбоната и антибиотиком широкого спектра действия.

Удаление патологического содержимого дыхательных путей приводит к резкому уменьшению дыхательной недостаточности и быстрому выздоровлению.Однаконередки случаи, когда туалет дыхательных путей не оказывает должного эффекта. В таких случаях необходимо произвести нижнюю трахеостомию или интубацию. В настоящее время продленная интубация термопластическими трубками является методом выбора. Однако не во всех стационарах имеются термопластические трубки, и, кроме того, необходимо обращать внимание на размеры интубационных трубок, контролировать время их нахождения в гортани. Длительность интубации зависит от степени поражения гортани и возраста ребенка. У детей в возрасте до 3 лет оптимальное время нахождения термопластической трубки -до 3 сут (при отсутствии язвенно-некротического или геморратического процесса в гортани). У детей старшего возраста термопластическая трубка может находиться в дыхательных путях до 10 сут. Однако в каждом отдельном случае вопрос решается индивидуально, так как пролонгированная интубация вызывает осложнения. К ним относятся: подскладочные рубцовые мембраны, инфильтративная форма хондро-перихондрита перстневидного хряща, интубационная форма хондро-перихондрита перстневидного хряща, интубационная гранулема подскладочного пространства. Наиболее частые причины осложнений следующие: грубые манипуляции, нередко повторные, резкие воспалительные изменения слизистой оболочки гортани, несоответствие интубационной трубки про-

374

свету гортани и трахеи, удлиненные сроки нахождения интубационной трубки в гортани и другие причины.

Нижнюю трахеостомию следует производить иод эндотрахеальным наркозом для уменьшения возможных грозных осложнений, которые значительно отягощают течение основного заболевания и его лечение.

При IV стадии дыхательной недостаточности лечение СЛТБ необходимо начинать с трахеостомии или интубации с переводом на управляемое дыхание. Интубацию осуществляет реаниматолог или анестезиолог. Местонахождение термопластической трубки контролируют аускультативно. За ребенком осуществляют круглосуточное наблюдение. Периодически производят туалет трахеобронхиального дерева. После восстановления проводимости дыхательных путей и управляемого дыхания общее состояние ребенка улучшается. Затем проводят интенсивное комплексное лечение, включая противовоспалительную, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную, стимулирующую, симптоматическую терапию. Осуществляют коррекцию водно-солевого обмена. Постоянно применяют подачу увлажненного кислорода и создают влажность дыхательных путей с помощью аппарата Боброва.

Продолжительность кортикостероидной терапии составляет 5—6—8 сут с постепенным снижением дозы до полной отмены.

Кормление таких больных осуществляется через желудочный зонд, который вводят через полость носа и оставляют на несколько дней, ежедневно его меняя. В тяжелых случаях энергобаланс поддерживается внутривенными вливаниями. Экстубацию производят после улучшения состояния ребенка, прохождения воздуха помимо интубационной трубки на фоне седативной терапии. По мере улучшения общего состояния удаляют желудочный зонд, ребенка переводят на естественное питание. Деканюляция должна быть ранней. После нее трахеостома закрывается вторичным натяжением.

Следует отметить, что в результате использования современных методов лечения острого СЛТБ в настоящее время редко приходится прибегать к применению трахеостомии или продленной интубации. Трахеостомия приводит в большинстве случаев к полной компенсации дыхательной функции, которая обусловливается сокращением в 2—3 раза «мертвого пространства» дыхательных путей, уменьшением коэффициента сопротивления дыхания и хорошим туалетом трахеобронхиального дерева. Однако трахеостомия, особенно у маленьких детей, является сложным оперативным вмешательством, утяжеляет течение основного заболевания и иногда приводит к смерти ребенка.

Профилактика СЛТБ и особенно СЛТБ III — IV стадии заключается в ранней госпитализации и своевременно начатом комплексном лечении больных с дыхательной недостаточностью.

375

вирусная, вирусно-бактериальная инфекция на фоне измененной местной и общей реактивности организма.

Клиническая картина острого среднего отита разнообразна и зависит от этиологии и многочисленных предраспологающих факторов (состояния слизистой оболочки полостей среднего уха, выраженно короткой и широкой слуховой трубы), состояния верхних дыхательных путей, наличия сопутствующих заболевании, острых инфекционных заболеваний, переохлаждения или перегревания, аллергической перестройки организма и др.).

У детей первых лет жизни острый средний отит, как правило, является вторичным заболеванием, которое может протекать в явной, латентной и рецидивирующей форме.

Явная форма острого среднего отита характеризуется острым началом. У ребенка появляется беспокойство, он капризничает, плачет, отказывается от груди в связи с болью в ухе. При плаче, кашле, чихании и глотании боль в ухе усиливается. Сон становится прерывистым: когда боль в ухе утихает, ребенок засыпает и через определенный промежуток времени снова просыпается, тянет руку к уху, трется головой о подушку. Дети старше 3 лет отмечают боль в ухе, которая распространяется в зубочелюстную систему, и головную боль. После перфорации барабанной перепонки в слуховом проходе появляется патологическое содержимое слизистого, слизисто-гнойного или гнойного характера. При этом ребенок успокаивается, у него нормализуются сон и аппетит.

При осмотре в начале заболевания обращают на себя внимание общее беспокойство, страдальческое выражение лица, через 2—3 дня нередко общее состояние мало нарушено, а в слуховых проходах появляется обильное количество слизисто-гнойных выделений. Однако часто после перфорации барабанной перепонки температура остается высокой, общие симптомы интоксикации продолжают наблюдаться, что отражается на общем состоянии ребенка.

При отоскопии барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована, выпячена в верхних квадрантах. Перфорация наиболее часто обнаруживается в передних квадрантах барабанной перепонки, четко виден пульсирующий рефлекс. Отмечается болезненность мягких тканей сосцевидного отростка.

Латентной форме острого среднего отита свойственны выра-

376

женные общие симптомы, при отоскопии отмечаются нечеткие изменения барабанной перепонки, перфорация и гноетечение из уха отсутствуют. Для постановки диагноза латентной формы острого среднего отита решающее значение имеют тимпанопункция или парацентез. Эти манипуляции не приводят к осложнениям, в связи с чем их целесообразно широко внедрять в практическую деятельность врача-оториноларинголога.

Рецидивирующая форма острого среднего отита характеризуется периодическим воспалением слизистых оболочек полостей среднего уха, т. е. она может наблюдаться 1—2—4—10 раз в году на протяжении нескольких лет. По клиническому течению выделяют гиперергическую и гипоэргическую формы. Гиперергическая форма характеризуется острым началом, бурным развитием клинической картины вследствие интоксикации. Гипоэргическая форма возникает на фоне удовлетворительного общего состояния: при нормальной или субфебрилыюй температуре появляется слизистое или слизисто-гнойное отделяемое в наружном слуховом проходе. Отоскопическая картина рецидивирующей формы мало отличается от такокой при других формах острого среднего отита.

Клиника рецидивирующего среднего отита зависит также от этиологического фактора. Стафилококковый рецидивирующий средний отит может протекать с выраженной обшей реакцией или имеет вялое длительное течение. Клиника его нередко обусловлена стафилококковыми заболеваниями (интоксикация, пневмония, стафилококковые поражения пищеварительного канала, заболевания почек, сепсис и др.). Поэтому в клинической картине рецидивирующего среднего отита превалируют общие симптомы стафилококковых инфекций (повышение температуры, явления общей интоксикации и др.). Рецидив среднего отита длится 2—3 нед. При отоскопии определяются выраженная гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки. Нередко быстро наступает перфорация в любом квадранте барабанной перепонки с появлением гнойного отделяемого в наружном слуховом проходе. В некоторых случаях присоединяется антрит и редко — парез лицевого нерва. Для стафилококкового рецидивирующего среднего отита характерно наличие длительно наблюдаемых после перфорации или тимпанотомии общих симптомов стафилококковых инфекций (беспокойство, повышение температуры, выбухание большого родничка, диспепсические расстройства и т. д.).

Изменения крови нередко характеризуются выраженным лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом (редко лейкопения), нарастанием анемии.

Для диагностики стафилококкового рецидивирующего среднего отита очень важными являются стафилококковые заболс-

377

вания в анамнезе у ребенка или матери. Учитываются клиника заболевания, данные лабораторных исследований, включая бактериологические исследования содержимого барабанной полости, при которых выделяется патогенный стафилококк.

Рецидивирующие средние отиты, вызванные синегнойной палочкой, протекают длительно. Клиническая картина заболевания в большинстве случаев маловыражснная. Температура бывает субфебрилыюй или нормальной. В наружных слуховых проходах слизисто-гнойное отделяемое без запаха, но может иметь характерный запах земляничного туалетного мыла. Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием содержимого барабанной полости. Гемограмма не имеет характерных особенностей.

Таким образом, при учете этиологии, патогенеза и клинической картины заболевания поставить диагноз рецидивирующего среднего отита несложно. Важное значение в постановке диагноза имеет анамнез. Частые воспалительные процессы в среднем ухе дают основания поставить клинический диагноз. Однако одного анамнеза недостаточно, так как в детском возрасте нередко наблюдается частое обострение хронического мезотимпанита. Для дифференциальной диагностики имеют значение возраст ребенка и объективные данные, позволяющие исключить хронический мезотимпанит. Последний встречается, как правило, у детей школьного возраста и характеризуется стойкой центральной перфорацией натянутой части барабанной перепонки с утолщенными краями. Перфорация самопроизвольно не закрывается, тогда как при рецидивирующем среднем отите она закрывается всегда. Выделения из уха носят характер слизистых, слизистогнойных или гнойных и наблюдаются постоянно или появляются периодически во время обострения. Длительные постоянные выделения из уха характерны для хронического мезотимпанита.

Отоскопическая картина явной и латентной форм острого среднего отита существенно не отличается от таковой прирецидивирующей форме. Однако в неиерфоративной стадии заболевания можно заподозрить наличие рецидивирующего среднего отита на основании того, что барабанная перепонка является неравномерно гиперемированной и инфильтрированной. Эти изменения более выражены в передних квадрантах барабанной перепонки. В стадии перфорации барабанной перепонки на рецидивирующий средний отит указывает длительность заболевания. В межрецидивный период среднего отита у '/я больных барабанная перепонка имеет обычный вид, а у 2/з детей отмечаются ее небольшие изменения — отложения солей, нежные рубцы, втянутость различной степени.

Для выявления неперфоративного рецидивирующего среднего отита большое значение имеют данные диагностической

378

тимпанопункции. Она обладает бесспорными преимуществами перед тимпаното.чией. Кроме того, что более четко устанавливается консистенция барабанной перепонки, при тимпанопункции получаем патологическое содержимое непосредственно из барабанной полости. Оно бывает скудным, слизистым или ел из истогнойным. Такой пунктат дает достоверную антибиотикограмму, которая имеет важное значение для выбора этиологического лечения. Экссудат из барабанной полости подвергается цитологическому, цитохимическому исследованию для определения степени воспалительного процесса, и эти данные служат показателем эффективности проводимого лечения. Из цитохимических исследований производится определение активности кислой и щелочной фосфатаз, иероксидазы, содержания гликогена.

Для определения поражения функции слуха у детей с рецидивирующим средним отитом осуществляют аудиометрические исследования в зависимости от возраста. У детей в возрасте до 1,5 года производится аудиометрия, основанная на выработке условного рефлекса на звук. У детей в возрасте от 1,5 года до 3-^-4 лет производится игровая аудиометрия, а старше указанного возраста — тональная и речевая аудиометрия. У детей в возрасте до I года для ориентировочной оценки слуха можно использовать определение рефлекса Моро (общей двигательной реакции на звук) или ауропальпебрадьного и ауромупиллярного рефлексов.

Необходимо исследовать вестибулярный аппарат у детей с рецидивирующим средним отитом. Обращают внимание на вестибулологический анамнез, уточняют характер головокружений, их периодичность, частоту и продолжительность, наличие на их фоне вегетативных нарушений. Исследуют статокинетическую функцию.

В связи с возрастными анатомо-физиологическими особенностями ЛОРорганов и организма в целом у детей в возрасте старше 3 лет течение рецидивирующей формы острого среднего отита характеризуется четкой клинической картиной, поэтому при оториноларингологическом обследовании не возникает трудностей.

Лечение. При выявлении первых симптомов острого среднего отита необходимо провести мероприятия, направленные на ликвидацию воспалительных изменений в слизистой оболочке полости носа и глотке. С этой целью назначают сосудосуживающие капли в нос после предварительного удаления слизи из полости носа с помощью резиновой груши. В случае наличия корок в носу их следует извлекать с помощью ватных тампонов, смоченных любым масляным раствором. Из сосудосуживающих средств целесообразно применять 2 % раствор эфедрина, 0,1 % раствор адреналина совместно с цинком, 0,05 % раствор нафтизина или

379

галазолина. После применения сосудосуживающих капель назначают вяжущие средства: 3 % раствор протаргола или колларгола. Лучший терапевтический эффект оказывают аэрозольные ингаляции с эритромицином, новоиманином, прополисом, инталом, интерфероном, гидрокортизоном. Эти лекарственные средства можно применять и в виде капель в нос на протяжении 5—7 дней.

Для снятия болевого синдрома назначают полуспиртовой согревающий компресс на больное ухо с использованием анальгезирующих средств в возрастной дозировке. Применяют отвлекающую терапию —· горчичники, (при отсутствии аллергии), банки, ножные горячие ванны. Применение согревающих компрес^ сов показано в любом возрасте, даже новорожденным, но следует правильно ставить компресс. Для наложения компресса используют только гигроскопическую ткань, разведенный пополам с водой спирт или водка должны быть теплыми. В ткани делают разрез для ушной раковины. Компресс накладывают на 3—4 ч. Между двумя компрессами делают перерыв в 4—6 ч. После снятия компресса необходимо кожу вытереть насухо, смазать индифферентной мазью для профилактики мацерации и наложить теплую сухую повязку на ухо. Кроме согревающих компрессов используют физиотерапевтические методы (соллюкс, УФО, УВЧ-терапию, облучение лампой с цветным фильтром). Целесообразно на ночь накладывать согревающий компресс, а днем применять физиотерапевтические процедуры и сухую повязку на ухо.

Закапывание в наружный слуховой проход любых спиртовых капель нецелесообразно в связи с недостаточной их эффективностью, а главное, усилением болевого синдрома в результате контакта спирта с воспаленной барабанной перепонкой. Для полоскания горла применяют отиар ромашки, шалфея, 2—3 % раствор натрия гидрокарбоната, настойку календулы (20—30 капель на 1 стакан воды), настойку эвкалипта, раствор фурацилина 1:5000. Жаропонижающие препараты показаны при гипертермии (температуре свыше 38,5 °С) и наличии данных в анамнезе о судорожных реакциях на температуру.

При психомоторном возбуждении применяют настойку валерианы (количество капель на прием составляет 1 капля на год жизни), фенобарбитал (детям до 1 года — 0,005 г 1—2 раза в день, после года — 0,01 г на год жизни в сутки), 0,5 % раствор натрия бромида по 1 чайной ложке 2—3 раза в день.

При возникновении судорожных состояний терапию лучше начинать с быстродействующих препаратов типа ГОМК, седуксена и дополнять препаратами длительного действия (магния сульфат, фенобарбитал). При отсутствии клинического эффекта показаны применение дегидратационных и дезинтоксикацион-

380