Долевая пневмония( Крупозная)

Поражает главным образом нижние доли и задние сегменты верхних долей обоих легких.

Это острое воспаление легких, характеризующееся острым вовлечением в процесс целой доли и прилегающего участка плевры или поражением 2-х сегментов.

Частота 0,5—7 %. Летальность – 20-40%.

Этиология и патогенез:

Чаще возбудителем является пневмококк Френкеля, реже диплококк-бацилла Фридлендера, палочка Пфейффера, реже стрепто- и стафилококка. Заболеванию обычно предшествуют перенесенные заболевания за 9-10 дней до болезни: ангина, грипп, ОРЗ.

Пути проникновения: гематогенный; лимфогенный; чаще бронхогенный.

Развитию долевой пневмонии способствуют застойные явления в легких, при сердечной недостаточности, хронические и острые заболевания верхних дыхательных путей, авитаминозы, переутомление.

Патологическая анатомия:

4 стадии течения:

1 стадия – прилива: резкая гиперемия легочной ткани; экссудация; нарушение проходимости капилляров; стаз крови – длится от 12 часов до 3 суток.

2 стадия – красного опеченения: альвеолы заполняются пропотевающей в них плазмой, богатой фибриногеном и эритроцитами – длится 1-3 суток.

3 стадия – серого опеченения: характеризуется прекращением диапедеза (пропотевание) эритроцитов, находящиеся в экссудате эритроциты распадаются, их Нb превращается в гемосидерин. Одновременно происходит диапедез в альвеолы, заполненные фибрином, лейкоцитами. Легкие приобретают серый цвет.

4 стадия – разрешения. Происходит растворение и разжижение фибрина под действием протеолитических ферментов лейкоцитов, постепенное рассасывание экссудата.

Клиника:

Инкубационный период длится 2 дня, иногда 1 неделю.

Стадия начала болезни: начало острое, с потрясающего озноба. Больной не может согреться. Озноб через 1 час и более переходит в жар, Т^о 39-40⁰С, держится на высоком уровне 2-10 дней. Она может падать быстро (критически через 12-24 часа) и медленно (литически через 2-3 дня).

Вскоре возникает боль в боку на пораженной стороне, иногда может возникать ниже реберной дуги, в животе, симулируя острый аппендицит, печеночную колику и т.д. (это чаще всего бывает при воспалении нижней доли легкого, когда в процесс вовлекается диафрагмальная плевра).

Кашель вначале сухой, а через 1-2 дня кровянистая «ржавая» мокрота, липкая из-за повышенного количества полисахарида.

Общее состояние тяжелое.

При осмотре: покраснение лица, акроцианоз, герпес (2-4 день болезни), холодный липкий пот, кожа сухая горячая, одышка, ЧДД – 30-40 в минуту, дыхание поверхностное, пульс частый, иногда слабого наполнения и напряжения, отставание при дыхании ½ грудной клетки, голосовое дрожание над пораженной долей усилено, укорочение перкуторного звука, нередко с тимпаническим оттенком (т.к. в альвеолах есть и жидкость, и воздух), ослабленное везикулярное дыхание, начальная крепитация, иногда на ограниченном участке сухие и влажные хрипы.

Стадия разгара болезни (соответствует стадиям красного и серого опеченения).

Общее состояние тяжелое (в виду интоксикации), учащенное поверхностное дыхание, тахикардия (100-120 ударов в 1 минут). Вследствие интоксикации раньше до применения АБ у больных нередко развивалась сосудистая недостаточность с резким понижением АД. Сосудистый коллапс сопровождается общим упадком сил, цианозом, пульс частый малого наполнения, усилением одышки.

Медсестра должна иметь наготове сосудистые средства (кордиамин, мезатон, кофеин, адреналин и др.)

Над легкими: бронхиальное дыхание, шум трение плевры.

Перкуторно: тупость над пораженной долей легкого, голосовое дрожание и бронхофония усилены.

ЦНС: нарушение сна, нередко нарушается сознание, галлюцинации (особенно при верхушечной локализации), головная боль пульсирующего характера, менингиальные симптомы.

Сердечно-сосудистая система: границы сердца умеренно смещены, глухость тонов, нарушение ритма (мерцательная аритмия), снижение АД, на верхушке может быть систолический шум.

ЖКТ: нарушение аппетита, жажда, рвота, запор, вздутие живота, иногда желтуха, увеличение печени.

Мочевыделительная система: снижение диуреза, повышение относительной плотности, в моче белок, цилиндры, единичные эритроциты.

Стадия разрешения: разжижается экссудат, уменьшается притупление перкуторного звука, появляется тимпанический оттенок. Бронхиальное дыхание ослабевает, начинает вновь прослушиваться крепитация.

ОАК: лейкоцитоз, СОЭ (50-70 мм/ч), сдвиг влево до юных и миелоцитов. В тяжелых случаях может быть лейкопения, эозинопения, лимфопения, токсическая зернистость нейтрофилов.

БХАК: увеличение фибриногена (6-8 г/л), сиаловой кислоты, ↑ серомукоида, (+) СРБ резко; изменений со стороны красной крови не бывает.

Рентгенограмма: может быть усиление легочного рисунка, сегментарное, реже гомогенное долевое затемнение; в стадии разрешения – пятнистого характера.

Клинические варианты пневмоний (в зависимости от этиологии по Сильвестрову и Федотову):

- пневмококковая: нередко имеет связь с гриппом;

- стафилококковая: 10-15% от всех пневмоний; чаще болеют дети и пожилые. Выражены симптомы интоксикации;

- стрептококковая: встречается во время эпидемии гриппа, кори, а так редко;

- вирусно-бактериальная: носит интерстициальный характер, выраженная интоксикация

- гриппозная: ранняя – на 1-3 день гриппа, поздняя – с 4-го дня и позже;

- орнитозная: источник – ряд птиц (куры, утки, голуби, попугаи), встречается среди работников птицефабрик;

- микоплазменная: 1/3 всех пневмоний; весьма контагиозна, встречается в организованных коллективах, воздушно-капельный путь передачи;

- аспирационная (послеоперационная): летальность высокая;

- гипостатическая: развитию способствуют застойные явления в малом круге у больных с пороками, ИБС, артериальной гипертензией; вялое течение, общее состояние тяжелое.

Лечение острых пневмоний:

1. Комплексное.

2. Стационарное.

Больные с неосложненной очаговой пневмонией нетяжелого течения могут лечиться дома: постельный режим; обильное питье (1,5-2 л жидкости); ограничение соли, большое количество витамина А, В, С; в острый лихорадочный период питье, слегка подкисленное или минеральные воды, фруктовые соки, витаминные настои (борьба с интоксикацией).

Комплексное лечение острых пневмоний включает:

- применение антибактериальных препаратов;

- средств, повышающих иммунологическую реактивность организма;

- восстановление дренажной функции бронхов;

- физические методы лечения и ЛФК.

Антибактериальная терапия должна:

- начинаться как можно раньше до выделения и идентификации возбудителя болезни;

- проводиться под клиническим и бактериологическим контролем;

- назначаться в достаточных дозах;

- проводиться в период разгара болезни;

- при высокой температуре и интоксикации длится не менее 7-12 дней.

- при отсутствии эффекта от АБ в течение 3-х дней предлагать замену его другими антибиотиками.

Антибиотики:

- пневмококковая этиология – лечение 5 дней;

- легионелла – лечение 21 день;

- энтеробактерии и синегнойная палочка – 21-42 дня;

- стафилококк – 21 день и более.

АБ отменяют через 5 дней стойкой нормализации температуры тела и нормальной лейкоцитарной формуле.

Если нет эффекта (клиники) от АБ, в течение 3-х дней пересмотреть дозу, перейти с в/м на в/в введение.

При аллергии на пенициллин (он сильный экзоаллерген) дают цефалоспорины 2-3 поколения или эритромицин.

Если нет возможности выявить патоген, назначают АБ широкого спектра действия (лучше макролиды).

Применяется и ступенчатая монотерапия: постепенный переход через 3 дня после получения эффекта от инъекций к оральному приему АБ (амоксиклав, клиндамицин=далацин, ципрофлоксацин, эритромицин).

Цефалоспорины: 1 поколение: цефалексин, цефазолин;

2 поколение: цефуроксим, цефаклор;

3 поколение: цефтазидим, цефтриаксон.

Макролиды: эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, сумамед, макропен, спиромицин.

Тетрациклины: для лечения атипичных пневмоний.

Доксициклин – эффективен при легионеллах.

- Лицам старше 40 лет с отсутствием легочного анамнеза назначают ампициллин, цефалоспорины 2-3 поколения, макролиды.

- Лицам до 40 лет – новые макролиды – ровамицин; если пневмококк или гемофильная палочка → амоксиклав или цефалоспорины 2-3 поколения.

- Внутрибольничная пневмония – цефалоспорины 3 поколения (особенно 4 п.).

Фторхинолоны (респираторные): левофлоксацин (при тяжелом течении), ранние - офлоксацин, ципрофлоксацин.

«Домашнюю пневмонию» лечат эритромицином 0,5 х 4 раза 7 дней.

Противокашлевые средства:

- наркотические: кодеин, кодтерпин, терпинкод, кодипронт, синекод, паракодин, сироп нео-кодион 1 ст.л. х 3 раза/день;

- ненаркотические: либексин, глауцин, глаувент, тусупрекс (таблетки, сироп), пакселадин (капсулы 1 к. х 3 р/день, сироп), левопронт, эреспал, атуссин (1 табл. х 4-6 р/день), бронхикум (сироп, капли, пастилки).

Отхаркивающие средства (для разжижения и лучшего отхождения мокроты):

- капли «Геделикс», грудной элексир;

- мукалтин, бромгексин (бисольвон) – драже, сироп; бронхосан 20 капель х 4 р/день, синупрет 2 драже х 3 р/день или 50 капель х 3 р/день; 5% сироп флюдитек 1 ст.л. х 3 р/день; амброгексал, лазолван, амбросан табл. 30 мг, флавамед, АЦЦ, бронхипрет (растительного происхождения), сироп корня солодки 1-2 ч.л. на 1 стакан воды или чая 2-3 р/день; амброксол, халиксол (содержит 30 мг амброксола) таблетки и сироп;

- калия йодид (1 ст.л. х 6 р/день, запивать молоком).

Дезинтоксикационные средства: гемодез 400,0 в/в капельно, физиологический раствор, 5% раствор глюкозы + кокарбоксилаза; клюквенный морс, отвар шиповника и т.д.

Иммуномодуляторы: Т-активин, тимоген, тималин, рибомунил, левамизол.

Жаропонижающие, болеутоляющие средства: показаны при температуре 39-40^оС: парацетамол, аспирин, ибуклин, метиндол.

Сердечно-сосудистые средства: кофеин 2,0 п/к, кордиамин 25% - 2,0 п/к, в/м; сульфокамфокаин 1,0 в/м, п/к, в/в.

Оксигенотерапия.

При ОДН: эуфиллин 2,4% - 10-20 мл + 150 мл физ. раствора в/в капельно.

Физиотерапия: УВЧ, электрофорез, индуктотермия, парафин, грязи.

ЛФК, массаж.

Дифференциальный диагноз:

1/ инфильтративный туберкулез легких: молодой возраст, контакты в анамнезе, отсутствие острого процесса в начале заболевания; в клинике: медленная динамика; в мокроте и смывах бронхов – МБТ; проба Манту, серологические исследования подтверждают диагноз.

Рентгенография: четкие контуры, большая интенсивность тени. «При туберкулезе много видно, но мало слышно»;

2/ бронхоэктатическая болезнь: начало в детстве. Обострение не сопровождается высокой температурой и проявляется увеличением количества мокроты > 100-200 мл/сутки, с неприятным запахом, 3 слоя.

При аускультации – разнокалиберные влажные хрипы.

Бронхография: картина «дерево зимой», «грозди винограда».

«При БЭБ много слышно, но мало видно».

3/ рак легкого: затяжное течение пневмонии настораживает в отношении рака. Особенно касается мужчин-курильщиков старше 40 лет, наиболее подверженных бронхогенному раку.

В клинике – кровохарканье, снижение массы тела, АВС-синдром.

В анализе мокроты, плевральной жидкости – атипичные клетки.

ОАК: анемия, лейкоцитоз, ↑ СОЭ.

Диагноз уточняется с помощью бронхоскопии, биопсии;

3/ острый бронхит: начинается с трахеита, на фоне ОРЗ. Вначале сухой, грубый кашель, далее с отделением скудной, вязкой мокроты; температура N или субфебрильная.

При перкуссии: легочный звук.

Рентгенографически: N или усиление легочного рисунка.