Масилевич А.М.
Пневмонии
Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике и клиническим проявлениям острых инфекционно-воспалительных процессов в лёгких, преимущественно поражающих альвеолы и вызывающих в них развитие воспалительной экссудации. Пневмонии относятся к наиболее распространённым острым инфекционным заболеваниям. Так , заболеваемость внебольничными пневмониями ( ВП колеблется) : у лиц молодого и среднего возраста от 1 - 11%, в старших возрастных группахдо 25 – 44%. Согласно МКБ Х (1992г.) классификация пневмоний основывается на этиологическом принципе:
Бактериальные – пневмококк 30-50%, гемофильная палочка 1-3-10%, клебсиелла, стафилококк, эшерихия коли, синегнойная палочка,стрептококк
Вирусные – вирусы гриппа , парагриппа, аденовирус, респираторно-синтициальный вирус, короновирус,, герпесвирусные пневмонии.
Атипичные возбудители (8 -25%) - микоплазмы ,хламидии,легионеллы.
Грибковые – кандидозные, актиномикоз,аспергиллез, геотрихоз, криптококкоз.
Однако недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований (выделение культуры возбудителя лишь спустя 48-72 ч. от момента взятия материала, невозможность выделения культуры внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных диагностических подходов и др.), а при тяжёлом течении заболевания возникает необходимость экстренного назначения этиологического лечения – делают невозможным широкое практическое использование этиологической классификации пневмонии. Поэтому в настоящее время наибольшее распространение получила классификация, предложенная Международным консенсусом, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. Правильный учёт перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания.
В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:
Внебольничная пневмония, внегоспитальная (домашняя, амбулаторная) –приобретенная вне лечебного учреждения.
Нозокомиальная , госпитальная, внутрибольничная (приобретенная в лечебном учреждении) – при нахождении в стационаре более 48 часов.
Аспирационная, обусловленная попаданием в дыхательные пути посторонних веществ (пищевые частицы, рвотные массы,кусочки пломб и др.). При нарушениях иннервации фарингеальной и ларингеальной мускулатуры и отсутствии кашлевого рефлекса. Часто развивается у лиц, находящихся в безсознательном состоянии во время наркоза, при алкогольном или наркотическом опьянении, инсульте, уремии, диабетической коме и т.п.
Пневмония у лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета (врождённый иммунодефицит,ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Патогенез
Причинами развития воспалительного процесса в респираторных отделах лёгких могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность микроорганизмов или повышенная их вирулентность. Выделяют четыре патогенетических механизма развития пневмонии:
Аспирация секрета ротоглотки (аутоинфекция) во время сна – основной путь инфицирования респираторных отделов лёгких.
Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы – менее часто наблюдающийся путь развития (легионелла).
Гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза).
Распространение инфекции из соседних поражённых органов (абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.
Распространению инфекции по бронхиальному дереву вплоть до альвеол способствуют:
Нарушение функции реснитчатого мерцательного эпителия дыхательных путей, который не обеспечивает эвакуацию из бронхов слизи и осевших на них частиц,например, микробов
Нарушение секреторной функции бронхов с образованием большого количества вязкой слизи, что создаёт благоприятные условия для размножения микробов.
Нарушение локального иммунного ответа в респираторном тракте.
Снижение кашлевого рефлекса.
Нарушение бронхиальной проходимости и подвижности грудной клетки.
К факторам, способствующим возникновению пневмонии, относятся: частые ОРВИ, курение, гипостаз (например, в силу долгого пребывания в постели из-за тяжёлого заболевания или в послеоперационном периоде) и травмы грудной клетки, хронический необструктивный бронхит и ХОБЛ, иммунодефицитные состояния, состояние опьянения, переохлаждения (в 60-70% случаев за счёт снижения защитных сил организма).
Первичная пневмония – возникшая у человека со здоровыми лёгкими и при отсутствии заболеваний др. органов и систем, осложнившихся пневмонией или способствующих её возникновению.
Вторичная пневмония - если она возникает на фоне хронического бронхолёгочного заболевания (бронхоэктазы, опухоль, кисты, пневмосклероз) или как осложнение в течении инфекционных заболеваний (лейкозов, сепсиса, застойные пневмонии, осложнения операций.
Тяжесть течения: тяжёлая, средней тяжести ,лёгкая.
Лёгкая пневмония – отсутствие или минимальные признаки интоксикации, незначительные признаки7 нарушения дыхания. R- ки: очагово-инфильтративные изменения, минимальные изменения лабораторных показателей.
Средне-тяжёлое течение – фибрильная температура,умеренная интоксикация (головная боль, слабость, потливость, отсутствие аппетита),нерезко выраженная ДН при физической нагрузке, реакция с.-с. с-мы – тахикардия, гипотония, умеренно выраженные лабораторные показатели воспалительного процесса.
Тяжёлое течение – выражена интоксикация с церебральными и неврологическими нарушениями (острый психоз, сопор, менингит), гипертермия, адинамия, острая тяжёлая с.-с. недостаточность (коллапс, сердечная астма, отёк легких, РДС), резко выраженная ДН с нарушением КЩС, массивные инфильтративные изменения, множественные деструкции лёгких.
Основные критерии тяжёлого течения ВП
Клинические |
Лабораторные |
Острая дыхательная недостаточность: - частота дыхания > 30 в 1 мин. - насыщение крови кислородом <90%
Гипотензия: - систолическое АД <90 мм. рт.ст. - диастолическое АД<60 мм рт.ст.
Двух- или многодолевое поражение
Нарушение сознания
Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.) |
Лейкопения (<4 * 109/л)
Гипоксемия: -SaO2 < 90% сатурация кислорода - PаO2 < 60 мм рт. ст.
Гемоглобин < 100г/л
Гематокрит < 30%
Острая почечная недостаточность (анурия,креа-тинин крови> 176,7 мкмоль/л,азот мочевины – 7,0 ммоль/л, или мочевина 15 ммоль/л |
ПРИМЕЧАНИЕ: ВП рассматривается как тяжёлая при наличии хотя бы одного критерия
Тяжёлая ВП (внебольничная пневмония) – это особая форма заболевания , характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии в условиях ОРИТ.
В диагнозе должно быть отражено: 1) условия, в которыхразвилась пневмония; 2) локализация – в каком лёгком,доле, сегменте; распространённость поражения - одно- или двухсторонняя, полисегментарная,тотальная; 3) тяжесть течения; 4) осложнения - ОДН,деструкция, ОРДС,сепсис, септический шок, миокардит,перикардит, нефрит, ОПН, плеврит, эмпиема. Например:
,,Внегоспитальная пневмония в в/доле левого лёгкого, лёгкое течение.
Или: ,,Внегоспитальная двухсторонняя полисегментарнаяпневмония, тяжёлое течение, экссудативный плеврит справа. ОДН. ОПН.
В настоящее время в диагнозе пневмоний не используют термины «острая», «интерстициальная», крупозная и очаговая.
КЛИНИКА ПНЕВМОНИЙ
Жалобы. Наиболее характерными субъективными симптомами пневмонии являются кашель (продуктивный, с отделением мокроты и непродуктивный, сухой), одышка, боли в грудной клетке (при дыхании и кашле).лихорадка. Симптомы общей интоксикации: слабость, потливость, утомляемость, отсутствие аппетита, головная боль, миалгии, сердцебиение, спутанность сознания и т. д.
Объективно: перкуторно –укорочение (притупление) перкуторного звука при поверхностном расположении воспаления или при большом поражении. Усиление бронхофонии и голосового дрожания.
Аускультативно: дыхание везикулярное ослабленное или бронхиальное – при массивном поражении(долевые); амфорическое – при наличии полости деструкции. Хрипы – локальные, чаще односторонние мелкопузырчатые хрипы на вдохе, возможен шум трения плевры..
R-графия ОГК (в двух проекциях) 100%-ный достоверный признак пневмонии(:при условии наличия соответствующих симптомов инфекции нижних дыхательных путей).Выявляется свежая инфильтрация легочной ткани различных размеров от небольшой при очаговых поражениях до долевых, лобарных, двухсторонних,полисегментарных при тяжёлом течении пневмоний.Наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции. Распространённость инфильтрации соответствует степени тяжести заболевания.
Лабораторные данные (говорят только о тяжести состояния): лейкоци тоз выше 26*109 или лейкопения ниже 4*109 – неблагоприятные признаки. Ускорение СОЭ, Сдвиг формулы влево, лимфопения, СРБ. Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) показаны при тяжёлом течении пневмонии с проявлением почечной, печёночной недостаточности, при сочетании пневмонии с хроническими заболеваниями , при декомпенсации. Обнаруженные отклонения могут указывать на поражение ряда органов и систем, что имеет клиническон и прогностическое значениеМикробиологическая диагностика: ---посев мокроты для выделения возбудителя и оценки определения его чувствительности к антибиотикам (доставка материала в баклабораторию в течение 2-ух часов)
---микроскопия мазка , окрашенного по Граму
---тяжелобольным, в том чилле большинству госпитализированных пациентов, слндует до начала антимикробной терапии выполнить посев венозной крови на гемокультуру
(оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30-60 мин не менее 20 мл крови на каждый образец)
В настоящее время получили распространение тесты: иммуноферментный с определением в моче специфического растворимого антигена легионеллы (1-ый серотип).
При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость (цитологическое,биохимическое и микробиологическое исследование)
. У больных с тяжёлой пневмонией с ДН - определение газов артериальной крови (РО2 ниже 60 мм – неблагоприятный прогностический признак).