Уход за больными с болями в сердце

Между количеством потребляемой и выделяемой за сутки воды существует строгое равновесие. Водный баланс в организме взрослого человека поддерживается с помощью:

• питьевой воды (чай, кофе и т. д.) - 800-1000 мл;

• супа - 500-600 мл;

• воды, содержащейся в твердых продуктах,- 700 мл;

• воды, образующейся в самом организме,- 300-400 мл.

Суточная потребность организма человека в воде составляет 2300-2700 мл. Избыточное потребление воды приносит вред, так как усиливает нагрузку на сердце и повышает процессы распада белка.

Вода - обязательный составной компонент пищи человека, в организме - это основная среда, а во многих случаях и обязательный участник большого количества химических реакций и физико-химических процессов. На 55-65 % тело взрослого человека состоит из воды. Особенно богаты водой ткани молодого организма. Вода в организме определяет постоянство внутренней среды и является одним из главных условий его нормальней жизнедеятельности. Вода и продукты ее диссоциации (ионы водорода и гидроксила) определяют структуру и биологические свойства белков, нуклеиновых кислот, липидов, а также структуру и функциональные свойства биологических мембран и клеточных органелл, предотвращают перегрев организма. Потеря больших количеств жидкости приводит к сгущению крови, в результате чего у человека возникают чувство жажды и потребность возместить утраченную жидкость. За сутки взрослый человек выделяет с мочой, калом и выдыхаемым воздухом около 2,5 л воды. При интенсивном физическом труде и повышении температуры тела это количество заметно увеличивается, главным образом вследствие потоотделения. Человек удовлетворяет потребности организма в жидкости как за счет свободной жидкости, ее содержания в жидких и твердых продуктах питания, так и за счет образующейся воды в организме в процессе обмена веществ. При окислении 1 г жиров образуется 1,07 мл воды, 1 г белков соответственно 0,41 мл, 1 г углеводов - 0,55 мл. В выведении воды из организма наиболее важную роль играют почки, кожа и легкие. При этом количества выпитой свободной жидкости и жидкости, выводимой с мочой, примерно равны. С выдыхаемым воздухом за сутки теряется 300-400 мл воды.

Жалобы больного на боли в области сердца (в левой половине грудной клетки) не всегда связаны с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Болевые ощущения в этой области наблюдаются при поражениях плевры, межреберной невралгии, миозитах, остеохондрозе позвоночника, некоторых заболеваниях пищевода и желудка. Боли в области сердца могут иметь различное происхождение и обусловливаться, в частности, поражением перикарда, аорты, невротическими состояниями. Большое диагностическое и прогностическое значение имеет установление у больного наличия приступов стенокардии, возникающих вследствие ишемии миокарда на фоне спазма или атеросклероза коронарных артерий, сопровождающейся раздражением нервных рецепторов продуктами нарушенного обмена веществ в миокарде. В таких случаях приступы стенокардии характеризуются появлением загрудных болей давящего или сжимающего характера. Боли распространяются в левое плечо, лопатку, левую половину шеи. В зависимости от того, в каких условиях появляются приступы стенокардии (при физической нагрузке, ночью во время сна), принято выделять стенокардию напряжения и стенокардию покоя. Приступы стенокардии требуют неотложной терапии, поскольку при длительном ее течении возможен переход в инфаркт миокарда. При приступе стенокардии больному необходимо обеспечить полный покой, дать нитроглицерин (таблетку или 1–3 капли спиртового раствора на сахар, под язык), который быстро устраняет спазм коронарных артерий. Хороший эффект может принести и постановка горчичников на левую половину грудной клетки. Серьезным заболеванием, периодично угрожающим жизни больного, является инфаркт миокарда, при котором в сердечной мышце происходит образование очагов ишемического некроза. Боли в области сердца при инфаркте значительно интенсивнее и продолжительнее, чем при стенокардии, сопровождаются общей слабостью, страхом смерти. Иногда при инфаркте миокарда отмечаются удушье, сильные боли в подложечной области, расстройство сердечного ритма, нарушение мозгового кровообращения. Больным с инфарктом миокарда необходима срочная госпитализация в первые же часы заболевания.

При поступлении в стационар больные сразу же направляются в палату интенсивной терапии (кардиореанимацию) без санитарной обработки. Эти палаты снабжены необходимой аппаратурой для постоянного наблюдения за функциями сердечно-сосудистой и дыхательной систем; частотой дыхания и пульса; ритмом сердечных сокращений; уровнем артериального давления; дефибрилляторами, позволяющими устранить тяжелые нарушения ритма; кардиостимуляторами для реанимационных мероприятий при остановке сердца; аппаратами для искусственной вентиляции легких. Эти отделения в любое время суток связаны с экспресс-лабораториями, что дает возможность круглосуточно проводить необходимые исследования, они обеспечены необходимыми медикаментами и трансфузионными растворами. После стабилизации течения острого инфаркта миокарда (устранения болей с помощью введения наркотических средств, снижения свертываемости крови посредством введения гепарина и фибромцина, нормализации ритма сердечных сокращений и уровня артериального давления) больные обычно через 5–7 дней переводятся в общетерапевтическое или кардиологическое отделение. На протяжении 2–3 недель больные инфарктом находятся на полупостельном режиме, в первые дни – на строгом постельном режиме. В этот период большое значение приобретает проведение всех необходимых мероприятий по уходу: контроль за состоянием постели, своевременная смена нательного и постельного белья, кормление больных, уход за кожными покровами, подача судна и мочеприемника, тщательное наблюдение за функциями системы дыхания и кровообращения.

Под недостаточностью кровообращения понимают неспособность сердечно-сосудистой системы обеспечить органы и ткани организма необходимым количеством крови. Выделяют сердечную и сосудистую недостаточность. Сердечная недостаточность развивается в результате различных поражений миокарда (например, при миокардитах и миокардиодистрофии, ишемической болезни сердца, пороках сердца, гипертонической болезни); она может быть острой и хронической.

В клинической практике часто встречается острая левожелудочковая недостаточность, вызванная падением сократительной способности миокарда левого желудочка, проявляющаяся приступами сердечной астмы и отеком легкого, а также кардиогенным шоком. Сердечная астма возникает при значительном застое крови в малом круге кровообращения, характеризуется появлением у больного чувства выраженной нехватки воздуха (удушья) и сопровождается тяжелой одышкой в покое, цианозом. Если больному в этот период не будет оказана помощь, приступ сердечной астмы может перерасти в отек легких, появится клокочущее дыхание, выделение большого количества пенистой мокроты. Отек легких (сердечная астма или удушье), чаще происходит во время сна. Пациенты просыпаются от мучительной нехватки воздуха. Сначала наступает (интерстициальный отек легкого – кровь попадает только в ткань, но еще не в полость легкого). Появляются следующие симптомы:

• Сильная одышка.

• Удушье, сопровождающееся страхом смерти.

• У больных появляется чувство безысходности и ужас в глазах.

• Больные принимают вынужденное положение тела: садятся в кровати ноги свешивают вниз и упираясь о кровать руками, пытаются выпрямиться и «растянуть» грудную клетку (больному кажется, что выпрямившись ему станет легче дышать). У таких больных шумное дыхание и слышны «дистанционные» хрипы – хрипы на расстоянии. На этой стадии необходима ранняя диагностика этого состояния и лечение должно быть, незамедлительным, иначе наступит прогрессирование состояния (альвеолярный отек) при котором можно не успеть оказать необходимую помощь и больной погибнет от удушья. После вышеперечисленных симптомов, развивается альвеолярный отек легких – когда кровь пропотевает из ткани легкого в его полость, где находится воздух. Кровь, смешиваясь с воздухом, образует густую розовую пену, которая заполняет дыхательные пути.

• Больной возбужден, очень напуган.

• «Ловит ртом» воздух и не может надышаться.

• Усиливается страх смерти.

• Кожа на лбу, шее, туловище – покрывается потом.

• Кожа лица бледно – серого цвета, губы синюшные.

• Дыхание учащается до 30 вдохов в минуту, но при этом вдох не эффективный.

• Набухают шейные вены.

• Одышка усиливается настолько, что больной не может говорить.

• На расстоянии слышны клокочущие хрипы и бульканье у него в груди.

• Начинается кашель с отделением розовой пенной мокроты.

• Приступ длиться несколько минут, при не оказании помощи может наступить асфиксия (удушье) и больной погибнет.

Лечение отека легких должно проводиться в условиях отделения (палаты) интенсивной терапии. Тактика лечения, напрямую зависит от показателей сознания, частоты сердечных сокращений, артериального давления и в каждом индивидуальном случае может отличаться кардинально. Общими принципами лечения являются:

• Уменьшение возбудимости дыхательного центра.

• Повышение сократительной способности сердца.

• Разгрузка малого круга кровообращения.

• Оксигенотерапия (насыщение крови кислородом).

• Применение седативных (успокаивающих) препаратов.

Следует учитывать, что на фоне отека легких артериальное давление может, как снижаться (вплоть до шока), так и повышаться (до гипертонического криза), может нарушаться ритм сердца. Лечение необходимо проводить под контролем состояния больного и постоянного измерения артериального давления. Уход за таким пациентом заключается в придании ему полусидячего положения, применении горячих ножных ванн или наложении жгута на нижние конечности, отсасывании пенистой мокроты из верхних дыхательных путей, ингаляции кислорода вместе с парами этилового спирта. Усиление сократительной способности миокарда достигают с помощью сердечных гликозидов (строфантина, дигоксина и др.), а уменьшение объема циркулирующей крови – при использовании мочегонных препаратов (лазикса). Острое падение сократительной способности левого желудочка может привести к развитию кардиогенного шока, который характеризуется падением артериального давления, бледностью кожных покровов, холодным потом, одышкой, частым пульсом слабого наполнения и напряжения, иногда спутанностью сознания. Помощь больным с кардиогенным шоком состоит в снятии болевых ощущений (введение лекарственных наркотических средств); повышении артериального давления (введение норадреналина, мезатона); усилении сократительной способности миокарда (назначение сердечных гликозидов); повышении объема циркулирующей крови (внутривенное вливание полиглюкина, реополиглюкина и др.).

Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность характеризуется постепенным ослаблением сократительной способности миокарда и проявляется нарастающей одышкой (в начале при физической нагрузке, а затем и в покое), циэпозом, тахикардией, периферическими отеками, увеличением печени в результате венозного застоя. Больные с хронической сердечной недостаточностью, помимо регулярного приема лекарственных препаратов (сердечных гликозидов, мочегонных и др.), нуждаются в тщательном уходе. Больные с хронической недостаточностью, особенно в период нарастания ее декомпенсации, должны соблюдать постельный режим. Чтобы уменьшить застой в малом круге кровообращения, больным необходимо придать в постели положение с приподнятым изголовьем. В случаях тяжелой одышки применяют ингаляции кислородной смесью. Ежедневно отмечают частоту дыхания, пульса, уровень артериального давления, при этом результаты измерения записывают в температурный лист. Следует регулярно контролировать динамику отеков. Ежедневно учитывают количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи (диурез). Контроль динамики отеков можно проводить и с помощью регулярного взвешивания больных.

В целях борьбы с отеками больным ограничивают прием жидкости (до 800 мл–1 л в день), а также употребление поваренной соли. При кормлении больных с хронической сердечной недостаточностью назначают лечебную диету № 10, в рацион питания включают продукты, богатые калием (курагу, печеный картофель и др.). Длительно существующие отеки приводят к вторичным изменениям кожных покровов, которые при этом изменяют свою окраску, истончаются, теряют эластичность. Необходимо тщательно ухаживать за кожей, нательным и постельным бельем, проводить обязательную профилактику пролежней.

Острая сосудистая недостаточность

Острая сосудистая недостаточность характеризуется падением сосудистого тонуса. Ее легким проявлением является обморок, который возникает в результате нарушения центральной нервной регуляции сосудистого тонуса. Обморок проявляется побледнением кожных покровов, кратковременной потерей сознания, снижением мышечного тонуса, артериальной гипотензией. Сознание больного обычно восстанавливается в течение нескольких минут.

• Если вы заметили, что кто-то сейчас упадет в обморок, постарайтесь усадить или уложить его. Если вы почувствовали, что сами сейчас упадете в обморок, сразу предупредите тех, кто находится рядом; постарайтесь сесть или лечь. • Ослабьте одежду на человеке, потерявшем сознание. • Поднимите ноги упавшего в обморок человека примерно на 30 см выше уровня его сердца. • Потерявшему сознание человеку следует полежать не менее 10 минут в тихом прохладном месте. Если окна закрыты, распахните их. Избегайте прямых солнечных лучей. • Если уложить упавшего в обморок человека негде, его нужно наклонить вперед, поместив голову между коленями или на уровне живота. • Не пытайтесь давать потерявшему сознание человеку жидкости или твердые вещества, пока он не придет в себя полностью. • Проверьте дыхательные пути, открой- те упавшему в обморок человеку рот, убедитесь, что дыханию ничто не препятствует. • Пощупайте пульс.

• Если сознание потерял явно здоровый человек и обморок не повторяется, причин для беспокойства нет, вызывать врача необязательно: обмороки - довольно распространенное явление, обычно люди оправляются от них сами, без врачебного вмешательства. • Если человек, упавший в обморок, страдает сердечно-сосудистыми заболевания- ми, гипертонией или диабетом, рекомендуется обратиться к врачу. Вызовите врача, если обморок сопровождается следующими дополнительными симптомами: • Обморок продолжается дольше 2 минут. • Сознание потеряла беременная женщина. • Пострадавший - человек старше 50 лет. • В обморок упал больной диабетом (в этом случае проверьте, нет ли при нем идентификационного браслета или иного документа, извещающего о болезни, группе крови и т. д.). • Боль в груди. • Пульс аритмичный. • Дыхание затрудненное. • Обморок случился внезапно, без какого-либо предварительного дискомфорта или тошноты. • У пострадавшего наблюдается спутанность сознания. • Зрение затуманенное. • Речь затрудненная. • Человек потерял сознание при попытке повернуть голову.

Острая сосудистая недостаточность, связанная с выраженным падением сосудистого тонуса и уменьшением объема циркулирующей крови, носит название коллапса. Коллапс наблюдается при тяжелом течении ряда инфекционных и острых воспалительных заболеваний, при кровопотере, отравлениях, тяжелых нарушениях сердечного ритма, тромбоэмболии легочной артерии.

При коллапсе сознание больного о бычно сохранено, отмечается бледность кожных покровов, снижение температуры тела, поверхностное и учащенное дыхание, частый и малый пульс, низкое артериальное давление. Помощь при коллапсе включает в себя устранение причин его возникновения (например, остановка кровотечения, удаление ядов из организма), согревание больного, введение препаратов, повышающих артериальное давление (адреналина, мезатона, глюкокортикоидов), повышение объема циркулирующей крови (переливание крови и кровезаменяющих жидкостей).

В диагностике стенокардии важная роль принадлежит целенаправленному выяснению жалоб больного и анамнеза заболевания.

Клиника стенокардии, или грудной жабы, хорошо известна. Классическое описание Heberden, сделанное более 200 лет назад, не устарело. Для стенокардии напряжения, диагностируемой при эпидемиологическом исследовании в качестве одной из основных форм ИБС, считаются характерными:

• боли за грудиной или в области сердца;

• иррадиация болей в левое плечо, под лопатку или в руку;

• возникновение боли во время или тотчас же после физического напряжения (ходьба, подъем в гору);

• быстрое купирование боли (в течение 10 мин) после приема нитроглицерина или прекращения нагрузки.

К онечно, существуют варианты характера болевого приступа, его длительности, условий возникновения, иррадиации болей. Любые из приведенных выше симптомов или их вариантов при комбинации с другими должны быть приняты во внимание практическим врачом. Например, колющие боли в области верхушки сердца без типичной иррадиации, но возникающие при физической или нервно-психической нагрузке и купирующиеся нитратами, безусловно, очень подозрительны на стенокардию. При неприятных ощущениях и загрудинной области, которые больной характеризует как изжогу, затруднение дыхания, или болях только в межлопаточной области, возникающих при нагрузке или волнении и даже не всегда полностью проходящих от нитроглицерина, также надо подумать прежде всего о стенокардии и провести соответствующие исследования для исключения или подтверждения диагноза. Характер болей, условия их возникновения во многом зависят от степени стенозирования, диффузности и множественности поражения венечных артерий, стадии атеросклеротического процесса. Согласно Н. И. Коновальчик (1940), пользовавшейся еще довоенным материалом клиники Г. Ф. Ланга, клиническая оценка степени атеросклероза коронарных артерий сердца в 71% случаев соответствует результатам патолого-анатомического исследования. Для получения в клинике предварительного представления о степени коронарной недостаточности удобна классификация И. Фогельсона (1951). При начальной (I) степени хронической коронарной недостаточности приступы грудной жабы возникают редко и лишь под влиянием значительного физического или нервно-психического напряжения. При выраженной (II) степени хронической коронарной недостаточности приступы грудной жабы легко возникают под влиянием различных внешних воздействий, в основном физического напряжения, даже привычного (например, ходьбы). Тяжелая (III) степень характеризуется частыми приступами грудной жабы, провоцирующимися даже незначительным физическим напряжением или возникающими в покое или во сне.

Ангинозная боль является клиническим проявлением ишемии миокарда. Этот критерий стенокардии является весьма чувствительным, но малоспецифичным, поскольку болевые ощущения в грудной клетке, напоминающие в той или иной степени ангинозную боль, могут встречаться при многих других заболеваниях. У больных ИБС заболевание может протекать бессимптомно, со стертой или атипичной симптоматикой.

Иногда больной «подгоняет» рассказ о своих ощущениях под классическую картину стенокардии напряжения, иногда, напротив, скрывает от врача симптомы, если диагноз стенокардии нежелателен. Таким образом, для объективного подтверждения ишемии миокарда и выявления взаимосвязи между болевым синдромом и объективными признаками коронарной недостаточности необходимо применять инструментальные методы исследования.

На ЭКГ удается зарегистрировать объективные проявления ишемии миокарда в виде преходящего смещения сегмента ST, связанного с нарушениями трансмембранного транспорта электролитов. Признаком ишемии являются локализованные преходящие нарушения перфузии миокарда, на что указывают участки сниженного накопления. На ишемию миокарда указывают гемодинамические сдвиги, вызванные регионарными нарушениями сократимости стенки левого желудочка и выявляемые катетеризацией сердца рентгеноконтрастной и радионуклеидной вентрикулографией, эхокардиографией. Такие метаболические сдвиги, как концентрации лактата и гипоксантина в крови из коронарного синуса, служат биохимическими признаками ишемии миокарда.

Механизмы развития и симптомы стенокардии

Причина стенокардии это временное уменьшение кровотока в сердечной мышце. Такая ситуация наблюдается, например, при сужении венечных артерий сердца (коронарных артерий) при поражении их атеросклерозом. В большинстве случаев приступы стенокардии провоцируются физическими усилиями или стрессом, что объясняется обострением недостатка кислорода в сердечной мышце из-за усиления работы сердца в описанных условиях. Недостаток кислорода в сердечной мышце приводит к накоплению большого количества недоокисленных продуктов обмена веществ, раздражающих нервные окончания и вызывающих приступ боли. Боли при стенокардии располагаются в области сердца, за грудиной и могут распространяться в шею, левое плечо, левую руку, нижнюю челюсть. Большинство больных описывают боли как жгучие, давящие, сжимающие. Длительность болей при стенокардии не превышает 4-5 минут и хорошо реагируют на прием нитроглицерина и отдых. Увеличение продолжительности боли может свидетельствовать о развитии инфаркта миокарда (в таком случае нужно немедленно обратиться за медицинской помощью). На фоне кислородного голодания уменьшается и сократительная способность сердца, вследствие чего возникают другие симптомы стенокардии: одышка, головокружения, учащение и ослабление пульса, бледность кожи.