Жалобы больных с заболеваниями органов дыхания

Кашель представляет собой сложнорефлекторный акт, в котором участвует ряд механизмов (повышение внутригрудного давления за счет напряжения дыхательной мускулатуры, изменения просвета голосовой щели т.д.) и который при заболеваниях органов дыхания обусловлен обычно раздражением рецепторов дыхательных путей и плевры. Кашель встречается при различных заболеваниях дыхательной системы – ларингитах, трахеитах, острых и хронических бронхитах, пневмониях и др. Он может быть связан также с застоем крови в малом кругу кровообращения (при пороках сердца), а иногда имеет центральное происхождение. Кашель бывает сухим или влажным и выполняет часто защитную роль, способствуя удалению ссодержимого из бронхов (например, мокроты). Однако сухой, особенной мучительный кашель, утомляет больных и требует применения отхаркивающих (препараты термопсиса, и пекакуаны) и противокашлевых средств (либексин, глауцин и др.). В таких случаях больным целесообразно рекомендовать теплое щелочное тепло (горячее молоко с боржомом или с добавлением ½ чайной ложки соды), банки, горчичники). Нередко кашель сопровождается выделением мокроты: слизистой, бесцветной, вязкой (например, при бронхиальной астме), слизисто-гнойной (при бронхопневмонии), гнойной (при прорыве абсцесса легкого в просвет бронха).

О дним из наиболее частых заболеваний дыхательной системы является одышка, характеризующаяся изменением частоты, глубины и ритма дыхания. Одышка может сопровождаться как резким учащением дыхания, так и его урежением, вплоть до его остановки. В зависимости от того, какая фаза дыхания оказывает затрудненной, различают инспираторную одышку (проявляется затруднением вдоха, например, при сужение трахеи и крупных бронхов), экспираторную одышку (характеризуются затруднением выдоха, в частности, при спазме мелких бронхов и скопление в их просвете вязкого секрета) и смешанную. Одышка встречается при многих острых и хронических заболеваниях дыхательной системы. Причина ее возникновения в большинстве случаев возникает с изменением газового состава крови – повышением содержания углекислого газа и снижением содержания кислорода, сопровождающимся сдвигом pH крови в кислую сторону, последующим раздражением центральных и периферических хеморецепторов, возбуждение дыхательного центра и изменения частоты и глубины дыхания. Одышка является ведущим проявлением дыхательной недостаточности – состояние, при котором система внешнего дыхания человека не может обеспечить нормальный газовый состав крови или когда этот состав поддерживается лишь благодаря чрезмерному напряжения всей системы внешнего дыхания. Дыхательная недостаточность может возникать остро (например, при закрытие дыхательных путей инородным телом) или протекать хронически, постепенно нарастая в течение длительного времени (например, при эмфиземе легких).

Внезапно возникающий приступ сильной одышки носит название удушья (астмы). Удушье, которое является следствием острого нарушения бронхиальной проходимости – спазма бронхов, отека их слизистой оболочки, накопления в просвете вязкой мокроты, называется приступом бронхиальной астмы. В тех случаях, когда обращение вследствие слабости левого желудочка принято говорить о сердечной астме, иногда переходящей в отек легких.

Ингаляторы.

Вряд ли кому-либо из современных людей незнакомо слово «ингалятор». Разнообразные устройства для проведения ингаляций известны уже достаточно давно, стали привычны и не вызывают особых эмоций. А в связи с растущим числом аллергических заболеваний число людей, применяющих ингаляторы, становится все больше. Ингаляторы совершенствуются, разрабатываются их новые модели и модификации.

Дозированные ингаляторы.

С реди всех устройств, применяемых для ингаляционного лечения, наиболее распространены индивидуальные дозированные ингаляторы. Они относительно дешевы, занимают немного места, их удобно носить с собой, ими можно воспользоваться и дома, и на улице, и на работе, и на отдыхе. В лечении таких распространенных заболеваний, как бронхиальная астма, хронический обструктивный брохит и ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) терапия с помощью ингаляторов является основой лечения.

1.Дозированные аэрозольные ингаляторы.

Дозированные аэрозольные ингаляторы – всем известные аэрозольные баллончики - были созданы достаточно давно, еще в 1956 году, но до настоящего времени являются самыми часто используемыми. Для распыления лекарственного препарата в них используется газ-носитель (пропеллент), находящийся под давлением, При нажатии на баллончик срабатывал клапан, и высбождалась струя аэрозоля, содержащего распыленное лекарственное вещество и газ-пропеллент, в качестве которого до недавнего времени использовался хлорфлюорокарбон (фреон). Но у фреона был целый ряд недостатков: во-первых, он длительно сохранялся в атмосфере, разрушая защитный озоновый слой, что могло привести к экологической катастрофе, а во-вторых, создавал определенные неудобства для самих пациентов. Струя образующегося аэрозоля имела слишком высокую скорость, превышающую скорость вдоха пациента, из-за чего значительная часть дозы препарата попадала не в дыхательные пути, а на заднюю часть глотки и проглатывалась. Кроме того, эта струя была холодной, что часто приводило к рефлекторному прерыванию вдоха, кашлю и даже спазму бронхов, что сильно затрудняло использование фреоновых ингаляторов.

В соответствии с Монреальским протоколом (1987 год) от использования фреоновых ингаляторов решено было отказаться. В современных дозированных аэрозольных ингаляторах – бесфреоновых – используется другой газ – гидрофлюороалкан, лишенный этих недостатков. Он не разрушает озоновый слой, создает меньшую начальную скорость струи аэрозоля и имеет более высокую температуру. Пользоваться современными бесфреоновыми ингаляторами значительно проще и комфортнее. Тем не менее, синхронизация вдоха и нажатия на баллончик – непростая задача, и многие пациенты, даже опытные, совершают ошибки при проведении ингаляции. Одним из способов устранить эти ошибки, облегчить освоение ингаляционной техники и оптимизировать размер частиц аэрозоля является использование спейсера.

2.Ингаляция с помощью спейсера.

С пейсер – это вспомогательное устройство для ингаляций, специальная камера, куда попадает аэрозоль перед тем, как его вдохнет пациент. Спейсеры стали активно использоваться с 70-х годов. Простейший спейсер – это пластиковая колба, с одной стороны которой находится отверстие для присоединения ингалятора, а с другой мундштук, через который пациент вдыхает препарат. Но в настоящее время разработаны гораздо более совершенные спейсеры. Их форма соответствует аэродинамической форме струи аэрозоля, они снабжены клапанами вдоха и выдоха, могут иметь дополнительные сигнальные устройства, контролирующие правильность проведения ингаляции. При помощи современных спейсеров можно провести ингаляцию любому пациенту, у которого сохранено спонтанное дыхание.

3.Дозированные аэрозольные ингаляторы, активируемые вдохом.

а) открыть крышку б) сделать вдох в) закрыть крышку

Другой способ, облегчающий правильное проведение ингаляции из аэрозольного баллончика – это разработка ингаляторов, активируемых вдохом пациента. Как следует из названия, для активации такого ингалятора не требуется нажимать на баллончик и синхронизировать это нажатие с началом вдоха: активация происходит за счет самого вдоха. Примером такого ингалятора может послужить ингалятор Легкое Дыхание. Для ингаляторов, активируемых вдохом, также могут применяться спейсеры малого объема, например, в спейсер-оптимизатор, обычно продающийся в комплекте с ингаляторами Легкое Дыхание. Такие мини-спейсеры клапанов не имеют.

4. Порошковые ингаляторы.

Д озированные аэрозольные ингаляторы составляют до 80% применяемых ингаляционных устройств, но помимо них, существуют также порошковые ингаляторы, в которых не используется газ-носитель, а лекарственный препарат находится в виде мелкодисперсной сухой пудры. Такие ингаляторы стали появляться уже в 60-х годах.

Все порошковые ингаляторы активируются вдохом, при их использовании спейсер никогда не применяется. Порошковые ингаляторы бывают однозарядные: капсула с дозой лекарственного препарата заряжается в ингаляционное устройство непосредственно перед ингаляцией (например, Форадил Аэролайзер, Спирива), а бывают и многозарядные (мультидозовые), в которых определенное количество доз препарата заранее загружено в устройство или вводится на специальном блистере. Такие устройства нередко снабжены счетчиком доз, а некоторые (например, Тафен Новолайзер) имеют также устройства, контролирующие ингаляцию дозы. Это не только облегчает освоение правильной ингаляционной техники, но и позволяет контролировать проведение ингаляционной терапии, а также знать количество препарата, оставшееся в ингаляторе.

5. Ингаляторы-небулайзеры.

Н о нередко ингаляцию с помощью дозированных ингаляторов по каким-то причинам нельзя провести, или эффективность ее оказывается недостаточной. К таким случаям относится лечение маленьких детей, пожилых людей, очень тяжелых больных, а также пациентов с выраженными обострениями, когда требуется использование больших доз, а препарат должен проникнуть в сильно суженные бронхи. Кроме того, многие лекарства не имеют лекарственных форм в виде дозированных ингаляторов (например, отхаркивающие препараты). В некоторых случаях требуется доставка препарата в альвеолы, чего дозированные ингаляторы обеспечить не могут.

Во всех этих случаях для проведения ингаляционной терапии применяются ингаляторы небулайзеры (от слова «небула» - облачко, туман). Небулайзер – это устройство, превращающее жидкое лекарство в аэрозоль. В зависимости от того, каким образом происходит это превращение, небулайзеры подразделяют на компрессорные, ультразвуковые и электронные (электронно-сетчатые, или Mesh-небулайзеры). Большинство моделей небулайзеров оснащены мундштуком, взрослой и детской маской и могут использоваться пациентами всех возрастов, но существуют и специальные модели для детей (например, компрессорный небулайзер PARI JUNIOR BOY). Разработаны портативные модели, стационарные модели для лечебных учреждений

6. Компрессорные ингаляторы (компрессорные небулайзеры, jet-небулайзеры).

В этих приборах распыление лекарства происходит за счет сжатого воздуха, нагнетаемого компрессором. Это основные устройства для небулайзерной терапии, позволяющие ингалировать все препараты, рекомендованные для небулайзеров.

В настоящее время существует множество моделей компрессорных небулайзеров, различающихся как мощностью и надежностью компрессора, его способностью к длительной непрерывной работе, так и типом небулайзерной камеры. В более дешевых моделях конвекционных небулайзеров аэрозоль производится непрерывно, а простая Т-образная небулайзерная камера не имеет клапанов, что приводит к большим потерям лекарственного препарата на выдохе. В более совершенных (и наиболее распространенных в нашей стране) небулайзерах используется эффект Вентури: камера снабжена клапанами, и во время вдоха поступление препарата значительно повышается, а потери лекарства во время выдоха сокращаются. Разработаны также дозиметрические небулайзеры, оснащенные сенсором воздушного потока и поставляющие аэрозоль только в определенную фазу вдоха, но в нашей стране они пока редки. Среди компрессорных небулайзеров хорошо зарекомендовали себя недорогие и надежные ингаляторы-небулайзеры Omron, но существует также немало других моделей различных производителей. Небулайзеры PARI, более дорогие, отличаются очень высокой надежностью и широким модельным рядом, наличием специальной модели для лечения детей, а также возможностью приобретения дополнительных устройств, например, нагревающей приставки для подогрева лекарственной аэрозоли (ПАРИ ТЕРМ), физиотерапевтических устройств (пневмовибратор ВРП 2 для улучшения отхождения мокроты, ПЭД – приставка для создания положительного давления на выдохе), а также системы-«Фильтр-клапан» для предотвращения попадания препаратов в воздух помещений. Среди недорогих небулайзеров нередко встречаются модели, позволяющие регулировать уровень доставки препарата, переключая прибор на режим лечения заболеваний верхних или нижних дыхательных путей. Фирмы-производители дорогих специализированных небулайзеров выпускают специальные приставки и специальные модели для лечения верхних дыхательных путей (ПАРИ ТИА, ПАРИ ЗОЛЕ, ПАРИ СИНУС).

7 . Ультразвуковые ингаляторы (ультразвуковые небулайзеры).

В этих приборах для распыления препарата используется энергия высокочастотных ультразвуковых колебаний. Это делает работу небулайзера абсолютно бесшумной, что во многих случаях желательно. Но с помощью ультразвукового небулайзера нельзя проводить ингаляции многих препаратов (ингаляционных гормонов, антибиотиков и других активных веществ), поскольку они разрушаются ультразвуком. Это ограничивает область применения этих небулайзеров.

8. Электронно-сетчатые небулайзеры (электронные, Mesh-небулайзеры, электронные небулайзеры по Мэш-технологии).

В последние годы был создан новый тип небулайзеров, сохраняющих достоинства ультразвуковых небулайзеров (компактность, бесшумность), но не разрушающих лекарственные препараты. Это электронно-сетчатые (электронные, Mesh) небулайзеры. В них также используется энергия ультразвука, но с меньшей частотой колебаний, и препарат «просеивается» через специальное сито – мембрану с мельчайшими отверстиями, не разрушаясь при этом. Mesh-небулайзеры очень компактны, позволяют проводить ингаляцию в любом положении пациента, абсолютно бесшумны. Но к их недостаткам относится высокая цена.