Направлення дитини, яка зазнала насильства в сім’ї
Інформація про клієнта
Прізвище ім’я, по-батькові дитини:____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Дата народження _____________________________________
ПІБ особи, яка супроводжує дитину____________________________________________________
Чи була дитина вилучена з сім’ї__________________________________________________
Адреса фактичного проживання (домашня адреса, адреса родичів, притулку, лікарні, де перебуває дитина)______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ким доводиться дитині особа, яка її супроводжує (працівник, який веде випадок, інше)
_____________________________________________________________________________
Інформація про проблему та стан клієнта
Вид насильства, якого зазнала дитина_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Хто чинив насильство над дитиною_______________________________________________
Особливості фізичного стану дитини______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Особливості психологічного стану дитини ________________________________________
_____________________________________________________________________________
Місце направлення клієнта
Назва організації, установи чи вид діяльності фахівця, до якого направляється клієнт ________________________________________________________________________
Адреса та телефони організації, установи чи фахівця, до якого направляється клієнт ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Контактна особа організації, установи чи ПІБ фахівця, до якого направляється клієнт ________________________________________________________________________
Проблема, яка потребує вирішення закладом чи фахівцем, куди направляється клієнт____
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Супроводжуючі документи______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Послуги, які може отримати клієнт в організації, куди направляється _____________________________________________________________________________
Опис проблеми клієнта_________________________________________________________
Причина направлення/перенаправлення____________________________________________________
Відмітка про наявність попередноьої домовленості з представниками організації, куди направляється клієнт існує _______________________
Відмітка про представники організації, який супроводжує клієнта
(ПІБ представника)________________________________________________________________
ПІБ, посада працівника, який направляє клієнта________________________________________
Контактна інформація (телефон, електрона адреса)_____________________________________
Форма заповнюється у двох екземплярах. Один зберігається в організації, яка направляє клієнта, інший передається в організацію направлення/перенаправлення