5 Клинические ситуации.

Систолический шум на основании сердца. Шум может быть связан с сочетанным аортальным пороком, незаращением артериального протока, быть венозным шумом «шум-волчка». Шум незаращённого артериального протока обычно локализуется слева от грудины во П-Ш межреберье. Шум непрерывный (поезда идущего по тоннелю). Усиливается на выдохе, после пробы Вальсальвы достигает прежней интенсивности через 6-8 ударов. Могут быть признаки гипертрофии левого желудочка.

Систолический и диастолический шум при сочетанном аортальном пороке. При аускультации выслушивается систолический шум, а затем после II тона диастолический (шум прерывается II тоном). Шум усиливается на выдохе достигает после пробы Вальсальвы прежней интенсивности через 6-8 сокращений сердца.

Имеются признаки гипертрофии левого желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенологические).

Систолический «шум волчка» возникает при токе крови в яремных венах. Выслушивается выше ключицы чаще справа. Шум непрерывный. Не прерывается II тоном. Характерна изменчивость: усиливается на вдохе, при повороте головы вправо, в положении сидя и стоя.

Признаки органического поражения сердца отсутствуют.

Диагностические задачи по теме: «Врожденные пороки сердца».

Задача 1

Больной, 17 лет, поступил в клинику с жалобами на небольшую одышку при значительной физической нагрузке. Состояние удовлетворительное. Кожный покров обычной окраски. ЛНС толчок в V межреберье по левой среднеключичной линии. Левая граница сердца смещена на 1см влево. В области II - III межреберий выслушивается систоло-диастолический шум, усиливающийся на выдохе, ослабевающий при вдохе, при пробе Вальсальвы достигающий прежней интенсивности через 6-8 ударов в 1 минуту; небольшой акцент II тона во II-м межреберье слева от грудины. Хрипов в лёгких нет. Печень не пальпируется. Отёков нет.

1. Составьте схему дифференциально-диагностического поиска по ведущему симптому «систолический и диастолический шум на основании сердца».

2. Какие инструментальные методы исследования необходимо провести для установления диагноза.

3. Поставьте предварительный диагноз.

Задача 2

Больной, 18 лет, жалуется на небольшую одышку при физической нагрузке. Кожный покров обычной окраски. Границы сердца в норме. Лево-желудочковый толчок в V межреберье кнутри на 1 см от середины ключичной линии. В IV межреберье, в зоне абсолютной тупости определяется громкий с небольшой иррадиацией во все стороны от эпицентра шум, усиливающийся на выдохе. Лёгочный рисунок без особенностей. Печень не пальпируется. Отёков нет.

1. Составьте план дифференциально-диагностического поиска по синдрому: «шум в зоне верхушки сердца».

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие инструментальные методы могли бы подтвердить диагноз?

Задача 3

Больной 10 лет. Вскоре после рождения появился цианоз слизистых губ, щёк. Мать стала замечать у ребёнка одышку. При осмотре губы и щёки цианотичны. Пальци на подобии барабанных палочек. Небольшой сердечный горб в прекардиальной области. Левожелудочковый толчок усилен разлитой. При аускультации сердца систолический шум во П-Ш межреберье слева от грудины. На рентгенограмме конфигурация сердца похожа на башмак, лёгочный рисунок обеднён.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Чем обусловлен цианоз кожных покровов.

3. Какой способ лечения наиболее целесообразен.

Ответы на задачи

Задача № 1

• ЭКГ, ЭхоКГ,

• Незаращённый артериальный проток. Задача № 2

• Дефект межжелудочковой перегородки

• ЭхоКГ, ангиовентрикулография Задача № 3

• Тетрада Фалло

• Током венозной крови из правого желудочка в аорту

• Хирургический