Приложения

Вступительное слово

Впервые на «страдания внутренних органов после травматических повреждений» обратил внимание Н.И. Пирогов, будучи участником Крымской войны 1845-1855 гг. Ему принадлежит известное положение о том, что «… поражает целый организм гораздо глубже, чем это обыкновенно себе представляют». Подобный взгляд полностью разделял и основоположник клинико-физиологического направления отечественной внутренней медицины С.П. Боткин, который утверждал что «всякого раненного надо рассматривать одновременно и как терапевтического больного». Учение о висцеральной патологии у раненных было продолжено в период Великой Отечественной войны трудами военных терапевтов М.С. Вовси, И.С. Молчанова, В.А. Бейера и в послевоенное время М.И. Кузин, М.М. Кириллов, Л.М. Клячкин. Учение о патологии внутренних органов стало неотъемлемым разделом военно-полевой терапии. К последствиям огнестрельной раны присоединились термические поражения ударной волной, синдром длительного сдавления, последствия воздействия оружия массового поражения. Стали говорить о проявлениях единой травматической болезни.

К числу различных видов боевой травмы относятся огнестрельная рана, минно-взрывная травма, ожоги, поражения взрывной волной и др. Их исход в значительной мере зависит от многообразных висцеральных осложнений. Поэтому успешное лечение раневого процесса, травматической или ожоговой болезни нередко определяется качеством диагностики этих осложнений, а также умением организовать общее лечение раненых и обожженных. Это лечение не является самодовлеющим, как при самостоятельных соматических заболеваниях. Оно органически сочетается с местным лечением ран, проводимым хирургом. В ряде случаев речь идет лишь об элементах общей терапии. Однако общее лечение имеет огромное значение для сохранения жизни и полноценной реабилитации пораженного. Поэтому в хирургических госпиталях госпитальной базы, где получают лечение эти контингенты пораженных, необходимо постоянное сотрудничество врачей различных специальностей, и в первую очередь хирурга и терапевта, которые должны своевременно и точно распознать патологию внутренних органов у таких пациентов, назначить и провести хорошо обоснованную и всегда индивидуализированную патогенетическую терапию. Но для этого терапевту нужны конкретные знания по патологии внутренних органов у раненых.

Общевисцеральные синдромы, возникающие на ранних стадиях травматической болезни (шок, гнойно- (токсико-) резорбтивная лихорадка, сепсис, истощение), представляют собой комплексные реакции, объединенные общим патогенезом.

Изменения внутренних органов при травме можно классифицировать по следующей схеме:

1. Изменения, патогенетически связанные с травмой.

2. Заболевания, не имеющие патогенетической связи с травмой.

Изменения, связанные с травмой развертываются как в отдельных органах, так и в организме в целом. Патологические изменения в органах складываются из первичных и вторичных. К первичным относятся морфологические и функциональные сдвиги в травмированном органе и относятся к компетенции хирурга. Вторичные изменения органов и отдельных систем, косвенно связанные с травмой, находятся в ведении терапевтов. Сюда относятся различные виды посттравматических пневмоний, вегето-сосудистая дистония, токсические гепатиты, нефриты, вторичные анемии. Первичные и вторичные патологические изменения взаимосвязаны и образуют общие синдромы. Объединенные общим патогенезом и имеющие существенное значение для развития и течения травматической болезни. К числу наиболее общих синдромов различных видов травм относятся следующие патологические состояния:

1. Шок – это непосредственная реакция на травму, ее психический и нервно-болевой факторы, реакция на кровопотерю и плазмопотерю. Его патогенез связан с расстройством жизненно важных функций, развитием острой сосудистой, дыхательной, почечной и эндокринной недостаточности, гипоксии и ацидоза. Шок – это хирургическая проблема, однако входит в деятельность терапевта.

2. Гнойно-резорбтивная лихорадка – есть проявление гнойного воспаления, обусловленного резорбцией в кровь инфицированных продуктов гнойного распада тканей с последующей интоксикацией организма.

3. Раневый сепсис. В отличие от гнойно-резорбтивной лихорадки – это общее инфекционное заболевание, обусловленное генерализацией гноеродной микрофлоры из местного очага, в связи с изменением иммунологической реактивности к инфекции.

4. Травматическое ил раневое истощение – это результат длительной гнойно-резорбтивной лихорадки или сепсиса, приводящих к снижению сопротивляемости, трофическим расстройствам, атрофии паренхиматозных органов, резким нарушениям обменных процессов.

Факторами риска висцеральных осложнений травм и ожогов являются тяжесть повреждения, травма груди, живота, бедра, черепа, ожоги лица, шок, гиперкоагуляция крови. Каждый из факторов риска увеличивает частоту осложнений в 1,5-2 раза. Частота основных висцеральных осложнений при травме и ожогах представлена в таблице 1.

Таблица 1

№ ии	Осложнения	Частота их в %
		При травме	При ожогах
1.	Пневмонии (первичные и вторичные)	8,5	11,5
2.	Транзиторные гипертонии, кризы	20,5	6,9
3.	Миокардиодистрофии	9,3	20,6
4.	Недостаточность кровообращения	4,8	7,3
5.	Острая почечная недостаточность	4,3	18,0
6.	Инфекционно-токсическая нефропатия	5,0	18,7
7.	Острый гломерулонефрит	0,1	2,1
8.	Амидоидоз	0,4	0,7

Итак, на долю висцеральной патологии при огнестрельных ранах приходится 63%, а при ожогах 77%.