Контрольная клиническая задача

Решите предлагаемую типовую клиническую задачу с помощью алгоритмов диагностического и лечебного поиска (см. алгоритмы 1, 2 и табл. 1). Установите развернутый диагноз и обоснуйте его. Укажите объем лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации.

Решение представьте в письменном виде в качестве контрольной работы. Эталоном решения послужит мнение преподавателя.

Подполковник И., 39 лет, получил множественное осколочное ранение левого бедра с неполным огнестрельным переломом левой бедренной кости. До ранения был практически здоров. Вскоре после ранения появилась стойкая лихорадка, ухудшился аппетит, нарастало истощение. По заключению хирурга у пострадавшего развился остеомиелит левого бедра. При объективном обследовании раненый резко истощен, в области поясницы и нижних конечностей — массивные отеки, асцит, двусторонний малый гидро­торакс. Пульс 98 уд./мин, артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца резко ослаблены. Анализ крови: гемоглобин — 70 г/л, эритроциты — 2,4∙10¹²/л, лейкоциты — 10,2∙10¹²/л, палочкоядерные — 12%, сегментоядерные — 66%, лимфоциты — 20%, моноциты — 2%, СОЭ — 48 мм/ч. Анализ мочи: плотность — 1,007, белок — 6,4 г/л, единичные лейкоциты, гиалиновые и восковые цилиндры. Биохимический анализ крови: мочевина — 18,2 ммоль/л, креатинин — 186 ммоль/л, общий белок — 54 г/л, альбумины — 40%, α₁-глобулины — 6%, α₂-глобулины — 8%, β-глобулины — 12, γ-глобулины — 34%.

ЭТАЛОНЫ РЕШЕНИЙ

Обучающая задача № 1

Диагноз: огнестрельное осколочное ранение с огнестрельным переломом нижней и верхней челюстей, ранением дна полости рта и нагноением. Гнойно-резорбтивная лихорадка, возможен раневой сепсис. Двусторонняя вто­ричная посттравматическая аспирационная пневмония с возможным нагноением.

Объем лечения на этапах медицинской эвакуации

Мед.рота бригады: регистрация; эвакуация лежа в первую очередь; введение противостолбнячной сыворотки, 2 мл 1%-ного р-ра промедола подкожно, 400 мл полиглюкина внутривенно, цефатоксима, 2,0 внутримышечно.

Омедо: регистрация. Выведение из шока: повторно промедол, морфин. Внутривенно 400 мл полиглюкина, 400 мл альбумина, 500 мл 5%-ного р-ра глюкозы с 10 ЕД инсулина капельно. Продолжить введение антибиотиков (цефатоксим с метрогилом). По выведении из шока эвакуация в военно-полевой хирургический госпиталь для раненных в голову.

Госпиталь: режим постельный, интенсивная комбинированная антибактериальная терапия (цефатоксим + ванкомицин + метрогил внутривенно), повторные переливания крови и свежезамороженной плазмы, иммунопротезирующая терапия, санационные бронхоскопии с эндобронхиальным введением муколитиков, антибиотиков. При невозможности приема пищи — зондовое и парентеральное питание.

Обучающая задача № 2

Диагноз: контузия взрывной волной. Закрытая травма мозга; баротравма легких, острая травматическая эмфизема легких, синдромная бронхиальная астма, нейроциркуляторная астения по гипертоническому типу.

Объем лечения на этапах медицинской эвакуации

Мед.рота бригады: регистрация, внутрь димедкарб по 1 таблетке, мепробамат по 1 таблетке, внутривенно болюсно 10 мл 10%-ного р-ра хлорида кальция. Эвакуация в омедо армии лежа санитарным транспортом.

Омедо: регистрация, ввести аминазин, димедрол подкожно.

Госпиталь: внутрь феназепам по 1 таблетке 1 раз в день, внутривенно 60 мг преднизолона 2 раза в день, 10 мл 2,4%-ного р-ра эуфиллина 1 раз в день; при приступах удушья - по 2 ингаляции беродуала. Микстура Бехтерева по 30 мл 3 раза в день, консультация невролога и психиатра, коррекция лечения с учетом их рекомендаций.

Обучающая задача № 3

Термический ожог 40 (25)% / II—IV груди, спины живота, обеих рук, лица. Синдром термического поражения дыхательных путей. Ожоговая болезнь. Ожоговый шок тяжелой степени. Острая почечная недостаточность, анурия, азотемия, гемоглобинурия.

В омедо армии лечение в противошоковом отделении под наблюдением хирурга и терапевта. Ввести постоянный катетер для почасового измерения диуреза. Согревание, обильное питье. Внутривенное капельное введение кровезамещающих кристаллоидных и коллоидных растворов до 7-8 л в 1-е сутки. Коррекцию объема и темпа инфузионной терапии проводить с учетом показателей артериального давления, гемоконцентрации (эритроциты, гемоглобин) и почасового диуреза. Эвакуация в госпиталь лежа санитарным транспортом только после выведения из шока.

Контрольные задачи

1. Травматический шок.

2. Травматический шок III степени, торпидная фаза. Необходимо переливание крови, в том числе внутриартериальное нагнетание, внутривенное капельное введение противошоковых растворов (полиглюкин, раствор глюкозы, бикарбонат натрия), применение аналептиков и катехоламинов (мезатон, допамин), глюкокортикостероидов.

3. Гнойно-резорбтивная лихорадка. Исключить раневой сепсис (тяжесть состояния, наличие бактериемии, гнойные очаговые поражения внутренних органов).

4. У пораженного острая эмфизема легких как следствие баротравмы.

5. Показатели красной крови (гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов), почасовой диурез, измерение артериального давления.

6. Период токсемии. Продолжить инфузионную терапию с применением дезинтоксицирующих плазмозаменителей (реополиглюкин, гемодез и др.), диета, богатая белком, парентеральное питание, антибиотики.

7. Ожог дыхательных путей.

8. Период септикотоксемии, ожоговое истощение. Необходимо повторное переливание крови и гемокомпонентов, парентеральное и зондовое питание, кортикостёроиды, анаболические гормоны (неробол, ретаболил).