Оцінка кризової ситуації Загальна інформація про сім’ю у кризі

Прізвища імена та по-батькові членів родини:

Батько / опікун ________________________________________________________________

Дата народження _____________________________________

Мати / опікун _________________________________________________________________

Дата народження _____________________________________

Діти (вказати дати народження) ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Інші дорослі члени родини, які проживають разом з родиною (вказати родинний зв’язок) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Адреса фактичного проживання ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оцінка кризової ситуації

Тип кризи, щодо якої здійснюється втручання:

• насильство над дитиною _______________________________________________________

• насильство над дорослим членом родини (вказати над ким) _________________________

• прояви суїцидальної поведінки (вказати особу) ____________________________________

• загострення психічних хвороб (вказати у кого) ____________________________________

• стихійне лихо чи катастрофа ____________________________________________________

• нещасний випадок з членом родини (вказати з ким) ________________________________

• хвороба члена родини (вказати кого) _____________________________________________

• діагностування невиліковної хвороби (вказати у кого) ______________________________

• втрата житла або роботи з ризиком для життя та здоров’я дитини та/або членів родини _____________________________________________________________________________

• інвалідність дитини та/або членів родини (вказати хто має статус інваліда) _____________________________________________________________________________

• інше ________________________________________________________________________

Джерела отримання інформації про кризу:

• один з батьків, які перебувають у шлюбі

• один з батьків, які не перебувають у шлюбі

• дитина

• родич

• сусід/друг

• соціальний працівник

• кризовий центр/притулок

• лікарня

• дільничний лікар

• навчальний заклад

• міліція

• громадська організація

• анонім

• інше___________________________

Фінансовий стан родини _______________________________________________________

Приблизний місячний прибуток сім’ї ___________________________________________

Чи достатнім є прибуток для задоволення потреб членів родини?

○ так ○ ні

Чи має родина додаткові джерела доходів?

○ присадибна ділянка

○ додаткова житлова площа

○ автомобіль

○ свійські тварини

○ додаткові прибутки / підробіток

○ інше_______________________________________________________________________

Чи існують можливості покращення фінансового стану?

○ оформлення державних допомог

○ влаштування на роботу

○ використання додаткових джерел доходів

○ продаж речей / майна

○ інше________________________________________________________________________

Наявність житла

○ державне житло ○ орендована квартира ○ орендований будинок

○ власне житло ○ гуртожиток ○ притулок

○ відсутнє житло

○ інше: ______________________________________________________________________

Житлові умови

Кількість кімнат ____________________________

Житлова площа _______________________

Скільки осіб проживає на даній площі ____________________________________________

Постачання води ___________________________

Наявність газу ________________________

Наявність електроенергії ____________________

Опалення ____________________________

Наявність субсидій ____________________________________________________________

Коментарі: ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рівень впливу кризової ситуації на життя членів родини:

○ високий

○ середній

○ низький

○ не впливає

Коментарі: ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Як довго триває криза? _________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Чи існує загроза здоров’ю або життю дитини (дітей) / члену родини?

• так

• ні

Якщо так, опишіть в чому полягає загроза? _______________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Чи зверталась дитина (діти) / члени родини по допомогу у вирішенні кризової ситуації до інших організацій в громаді?

• так

• ні

Якщо так, зазначте організації, до яких члени родини зверталися по допомогу у вирішенні кризової ситуації ______________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Які послуги / допомогу для вирішення кризової ситуації родина отримала від інших організацій в громаді? __________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Чи існують документальні підтвердження звернень дитини / членів родини до інших організацій у громаді по допомогу? Вкажіть які. ____________________________________

________________________________________________________________________________

Чи є у родини родичі / сусіди / друзі / колеги, які б могли допомогти дитині та/або членам родини подолати кризову ситуацію?

• так

• ні

Якщо так, зазначте, будь ласка, хто може допомогти дитині / членам родини та яким чином?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Які можливості має родина для самостійного подолання кризової ситуації?

○ Знання _______________________________________________________________________

○ Навички _____________________________________________________________________

○ Ресурси ______________________________________________________________________

○ Досвід _______________________________________________________________________

Як раніше члени родини справлялись з кризовою ситуацією? _______________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Хто надав інформацію для заповнення даної форми? _______________________________

Висновок (яке рішення було прийнято щодо розв’язання кризової ситуації, які послуги планується надавати дитині / членам родини) ______________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПІБ та посада особи, яка заповнювала форму ______________________________________

Підпис особи, яка заповнювала форму____________________________________

Дата проведення оцінювання кризової ситуації_____________________________