Розділ 9. Геморагічна хвороба новонароджених

Мета: Навчитись запідозрити та провести диференційну діагностику геморагічної хвороби новонародженого (ГрХН), вмінню призначити лікування та надати невідкладну допомогу новонародженому з кровотечею та / або іншими ознаками геморагічних розладів.

Студент повинен знати: Фактори ризику, клінічні симптоми, діагностику та принципи профілактики і лікування геморагічної хвороби новонароджених.

Студент повинен вміти: Провести огляд новонародженої дитини з метою виявлення/виключення ознак кровотечі/крововиливів; визначити фактори ризику та загрозливі стани, провести диференційну діагностику геморагічної хвороби новонароджених з іншими станами, які супроводжуються кровотечею; надати невідкладну допомогу новонародженій дитині з ознаками кровотечі/крововиливів.

Ключова інформація.

• Геморагічна хвороба новонароджених (вітамін К - залежний синдром) – первинна коагулопатія, пов'язана з нестачею вітамін К - залежних факторів зсідання (ІІ, VІІ, ІХ, Х), зниженням їх активності в процесі гемостазу.

• Частота виникнення геморагічної хвороби новонароджених (ГрХН): 0,25 – 1,5 % (без вітамін К-профілактики) та 0,01 % в країнах і регіонах, де проводиться парентеральна або ентеральна профілактики, тому введення вітаміну К₁ всім дітям в першу добу життя є найкращою профілактикою ГрХН.

• Класична форма геморагічної хвороби проявляється будь-якою кровотечею на 3-4 добу життя, найчастіше – з шлунково-кишкового тракту (мелена, гематемезіс)

• Лікування ГрХН проводять уведенням вітаміну К₁, проведенням симптоматичної терапії та лікування основного захворювання. Якщо кровотеча не зупиняється, використовують свіжозаморожену плазму з гемостатичною метою.

Етіологія. Геморагічна хвороба новонароджених – первинна коагулопатія, що пов'язана з нестачею вітаміну К. Вторинні К-залежні коагулопатії виникають внаслідок уражень печінки, холестазів, тривалого парентерального харчування, мальабсорбції, масивної антибактеріальної терапії.

Вітамін К погано проникає через плаценту, у плода спостерігається 30-50% від рівня в материнському організмі. З молоком матері до дитини віт.К надходить недостатньо. Після заселення кишечнику мікрофлорою в нормі виробляється анаеробними бактеріями з 3-5 доби, у новонароджених добре всмоктується з кишкового тракту.

Характерний для новонароджених транзиторний дефіцит К-залежних факторів згортання є більшим у передчасно народжених дітей і посилюється при гіпоксії, відсутності ентерального харчування та антибактеріальній терапії.

Фактори ризику дефіциту вітаміну К:

З боку матері (Мають значення при ранній та класичній формах)

• Мати отримувала протисудомні (фенітоїн, фенобарбітал) препарати, саліцилати, антикоагулянти, протитуберкульозні засоби, антибактеріальну терапію (тривалу або препаратами широкого спектру дії).

• Гестози, пов'язані з низьким рівнем естрогенів.

• Захворювання печінки, шлунково-кишкового тракту.

З боку дитини: (Важливо дослідити при класичній та пізній формах)

• Перенесена гіпоксія, асфіксія в пологах, пологова травма.

• Передчасне народження.

• Відсутність чи недостатність ентерального вигодовування.

• Тривале парентеральне харчування.

• Антибактеріальна терапія препаратами широкого спектру дії.

Патогенез. В організмі віт.К активує процеси карбоксилювання глютамінових груп в протромбіні (ІІ), проконвертині (VІІ), антигемофільному глобуліні (ІХ), факторі Стюарт-Проуера (Х) та антипротеазах С та S, що приймають участь у процесах гемостазу. Нестача вітаміну К призводить до синтезу неактивних (некарбоксильованих) ІІ, VІІ, ІХ, Х – факторів, нездатних зв'язувати Са та приймати участь в згортанні крові.

Основні причини дефіциту K-залежних факторів у новонароджених є:

• низький синтез віт.K в кишечнику через відсутність мікрофлори, яка синтезує менахінон. Стерильний при народженні, кишечник швидко колонізується мікрофлорою, яка (за сприятливих умов з 3 доби) починає синтезувати віт.К2, який у дітей молодшого віку зазвичай добре всмоктується і засвоюється.

• недостатнє всмоктування віт.K через дефіцит жовчі. Тільки початок ентерального харчування в достатньому об'ємі стимулює синтез та екскрецію жовчі.

• порушення процесів карбоксилювання.

• ураження незрілої паренхіми печінки.

• наявність ДВЗ (пусковій фактор, збільшення потреби)

Процес гемостазу забезпечується трьома основними ланками: судинною, плазмовою та тромбоцитарною. Судинна ланка достатньо розвинута до народження дитини, але в перші дні життя внаслідок недостатності аргірофільного каркасу судин відмічається підвищена ламкість і проникливість капілярів та зниження скорочувальної функції прекапілярів. Плазмова ланка, яка включає різні фактори згортання, характеризується зниженням активності К-залежних ІІ, VІІ, ІХ, Х факторів та факторів контакту ХІ, ХІІ, що пов’язано як з дефіцитом вітаміну К, так і зі зниженою білковосинтетичною функцією гепатоцитів. Кількість тромбоцитів у новонароджених не відрізняється від їх кількості у дорослих, але їх функціональна активність знижена через особливості метаболізму кров'яних пластин.

Класифікація. Геморагічна хвороба новонароджених має три форми:

• Рання

• Класична

• Пізня

Клініка.

Рання форма спостерігається в перші 24 години життя, проявляється гематемезисом, меленою, легеневою кровотечею, крововиливами в органи черевної порожнини, внутрішньочерепними крововиливами. Вона зазвичай викликається материнськими факторами (див вище). Вважається, що геморагічна хвороба може розвинутись і у плода внутрішньоутробно, внаслідок несприятливих умов на фоні вітамін К-недостатності у матері. Геморагічний синдром на фоні віт.К-дефіциту проявляється, як правило на фоні гіпоксії, травми, інших несприятливих факторів.

Класична форма розвивається після 24 годин життя, (1-7 дні життя), найчастіше проявами є мелена, гематемезис, екхімози, петехії, носова кровотеча, кровотеча з пупкової ранки, внутрішньочерепні та субапоневротичні крововиливи, внутрішні гематоми. У важких випадках внаслідок масивної кровотечі можуть виникати і тромботичні порушення – ішемічні некрози.

Пізня форма може виникнути з 2 по12 тижні життя і пов’язана з вторинною недостатністю вітаміну К на фоні основних захворювань дитини, які призводять до порушень всмоктування (діарея, мальабсорбція жирів, целіакія, захворювання печінки, жовчовивідних шляхів, полікістоз, дефіцит -1-антитрипсину, тощо). Спостерігаються внутрішньочерепні крововиливи, шкіряні екхімози, кровоточивість з місць ін'єкцій, мелена, гематемезис.

Діагностика. Для діагностики геморагій у новонародженого слід:

• Зібрати анамнез. Окремо виділити медичні препарати, що застосовувались під час вагітності, виключити наявність сімейних випадків надлишкової кровотечі або згортання, кровотечі у попередніх дітей, перебіг пологів, стан та лікування новонародженого.

• Під час огляду новонародженого оцінити загальний стан дитини, звертати увагу на наявність петехій, екхімозів (синців), кефалогематом, колір шкіри (блідість, сіруватий відтінок), ознаки внутрішніх крововиливів (здуття живота, напруження черевної стінки, біль та зміна стану при пальпації), оглядати випорожнення та продукт зригування.

Петехії – мілко-крапчаті внутрішньошкірні крововиливи, спостерігаються на ділянках, що підвергались механічному стисканню внаслідок недостатності судинного фактору. Здалеку уражена ділянка виглядає ціанотичною, при розгляданні зблизька видно петехіальний висип.

Екхімози – більші за розмірами шкірні крововиливи (синці), можуть зливатись, утворюючи великі ділянки.

Гематома – крововилив будь-якої локалізації (підшкірні, субкон'юнктивальні, підслизові, піднадкісничні, субапоневротичні, субкапсулярні внутрішніх органів, у порожнини організму (грудну, черевну, малого тазу), в сітківку, тощо).

Кефалогематома – це крововилив під надкісницю (див. розділ «Пологова травма»).

Мелена – випорожнення дитини з домішками крові. Може бути від темно-бурого, багрового до яскраво-малинового кольору, залежно від місця кровотечі та наявності кишкового вмісту.

Гематемезіс – блювання кров'ю або шлунковим вмістом зі значними домішками крові.

• Якщо дитина має клінічні ознаки кровотечі/крововиливів, слід провести лабораторні обстеження: загальний аналіз крові, час кровотечі та згортання, тромбоцити; протромбіновий час та частково активований тромбопластиновий час.

Для глибоко недоношених дітей показники коагулограми можуть мати відхилення, властиві для їхнього гестаційного віку, тому для них активований частковий тромбопластиновий час буде збільшений, і це не показово.

Табл. 42. Нормальні показники скринінгових коагуляційних тестів у новонароджених

Показник	Доношений	Недоношений
Тромбоцити Протромбіновий час, секунди Парціальний тромбопластиновий час, секунди Фібриноген, г/л Продукти деградації фібрину/фібриногену (г/мл) D-димер Тромбіновий час, секунди	150-400 х 109/л 11-15 25-50 1,75-3,5 < 10 Відсутній 15-20	150-400 х 109/л 12-16 Немає даних 1,5-3,25 < 10 Відсутній 17-25

При підозрі на масивні внутрішні кровотечі (рідко зустрічаються при ГрХН), можна застосувати додаткові обстеження: нейросонографію, УЗД органів черевної порожнини, комп'ютерну томографію, МРТ, які дозволять підтвердити або виключити наявні кровотечі та деталізувати їх об'єм, характер, локалізацію. При неможливості інструментальної діагностики проводиться гемостатична терапія. Консультація хірурга.

Диференціальна діагностика. Геморагічні прояви у новонароджених відбуваються також внаслідок коагулопатій, тромбоцитопеній, тромбоцитопатій або ДВЗ-синдрому.

При наявності кровотечі / крововиливу у дитини диференційна діагностика ГрХН проводиться з іншими коагулопатіями (спадковими, вторинними), тромбоцитопеніями, тромбоцитопатіями та синдромом дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдром).

За результатами лабораторних досліджень (див таблицю 43): зниження кількості тромбоцитів і збільшення часу кровотечі спостерігається при тромбоцитопеніях та ДВЗ, а час згортання, протромбіновий час та частково активований тромбопластиновий час, які зростають при геморагіях, при тромбоцитопеніях не змінюються. Збільшення продуктів деградації фібрину і тромбінового часу та зниження фібриногену характерні лише для ДВЗ.

Табл. 43 Диференційна даігностика геморагій

Показник	Норма (доношена дитина)	Геморагічна хвороба	Гемофілія	Тромбоцитопенія	ДВЗ-2ф.
Час згортання	2-4 хв	↑	↑	N	↑
Час кровотечі	2-4 хв	N	N	↑	↑
Тромбоцити	150-400Х109	N	N	↓	↓
Протромбіновий час	13-16 с	↑	N	N	↑
Тромбіновий час	10-16 с	N	N	N	↑
Активований частковий тромбопластиновий час	45-60 с	↑	↑	N	↑
Фібриноген	1,5-3г/л	N	N	N	↓
Продукти деградації фібрину	0-7 мг/мл	N	N	N	↑

При неможливості дослідження коагулограми, спираються на дані анамнезу, при нормальній кількості тромбоцитів в першу чергу схиляються до геморагічної хвороби, а у дитини в важкому стані слід запідозрити сепсис та ДВЗ-синдром. Синдром системної запальної відповіді, одним з проявів якого є ДВЗ, у новонародженого може бути спричиненим не лише інфекцією (сепсис), а і перенесеною травмою, важкою асфіксією або значною гіпотермією.

При мелені, гематемезисі слід диференціювати кров дитини від крові матері, для чого проводиться проба Апта з їдким натром (1% оксидом натрію): Розведений в воді субстрат центрифугується, 4 мл надосадочної рідини змішують з 1 мл реагенту, через 2 хвилини оцінюють колір розчину. Материнський Hb A є нестійким і змінює колір на коричневий, фетальний Hb F є резистентним до лужного середовища, колір не міняє.

Лікування. Лікування геморагічної хвороби новонароджених:

• Вітамін К₁ в/в 1 мг.

• СЗП – 10-20 мл/кг в/в крапельно, за 1-2 години, використовується тільки карантинізована плазма.

Основні принципи невідкладної допомоги з кровотечею будь-якої етіології до встановлення причини кровотечі повинні включати саме ці два пункти: парентеральне введення вітаміну К та свіжозаморожена плазма відповідної групи крові. Слід зазначити, що єдиним показанням до введення СЗП новонародженій дитині є наявність геморагічного синдрому.

При масивній крововтраті слід своєчасно відновити ОЦК (0,9 % розчин Na Cl з розрахунку 10 мл/кг) та проводити постійну підтримку гемодинаміки глюкозо-електролітною сумішшю під контролем артеріального тиску. Найбільш показовим є середній артеріальний тиск. Після відновлення втраченого об'єму допустимо використання інотропних препаратів. При тяжкій анемії внаслідок крововтрати показана трансфузія еритроцитарної маси (відмитих еритроцитів).

При підозрі на шлунково-кишкову кровотечу, коли у випорожненнях та шлунковому вмісті немає значної кількості свіжої крові, лише "кавова гуща", годування грудним молоком не припиняють, воно проводиться в залежності від загального стану дитини. Грудне молоко захищає слизову від подразнень, має антисептичні властивості, сприяє загоєнню мікротравм слизової, прискорює перистальтику та видалення крові, що згорнулась, зі шлунку та кишечнику.

При масивній кровотечі, якщо зі шлунку отримано свіжу кров, ентеральне годування припиняють і поновлюють після припинення кровотечі. Проводиться повне парентеральне харчування.

Профілактика геморагічної хвороби новонароджених:

Вітамін К₁ (філохінон, аквамефітон, конакіон)‏:

Вагітним з групи ризику, зокрема тим, що приймали протитуберкульозні препарати та антиконвульсанти, показаний прийом віт. К протягом останніх 2-4 тижнів вагітності, 20 мг/добу внутрішньо.

Недоношеним новонародженим:

Масою до 1000 гр.: 0,3 мг/кг в/м або підшкірно

Масою більше 1000 гр.: 0,5 мг в/м

Здоровому доношеному новонародженому: в/м 1 мг в 1 добу життя, або перорально 2 мг в 1 та 7 добу життя, далі – на 4 та 8 тиждень життя.

Є рекомендації стосовно використання профілактичної дози 0,25 мг вітаміну К₁ щоденно внутрішньо всім новонародженим на грудному вигодовуванні з 2-го тижня до 3 місяця життя

Прогноз. В більшості випадків сприятливий, за умови вчасного введення вітаміну К1, припинення кровотечі без ураження органів та систем.