Ситуаційні задачі

Задача 1.

Хлопчик, 41 тижня гестації, народився від першої вагітності, що мала нормальний перебіг. Група крові матері 0 (I), Rh позитивної приналежності. Хлопчик при народженні не потребував реанімації; результати першого клінічного огляду були задовільними, і дитина залишилася з матір’ю на спільному перебуванні. Група крові дитини була А (II). Через 8 годин на обличчі хлопчика з’явилося жовтяничне забарвлення, і мати сказала, що весь цей час дитина смоктала груди дуже погано.

Питання:

1. Як Ви класифікуєте жовтяницю дитини?

2. Що необхідно зробити в цьому випадку?

3. Які лабораторні обстеження показані хлопчику при народженні, через 8 годин і надалі?

4. Яке лікування Ви порекомендуєте в цьому випадку?

5. Коли можна виписувати дитину з лікарні?

Відповіді:

1. Жовтяниця з’явилась в 1 зоні за шкалою Крамера. У будь-якому випадку, жовтяниця, що з'явилася в перших 24 години життя, незалежно від її локалізації, є небезпечною і потребує проведення терапії і ретельного обстеження.

2. Негайні дії:

Розпочати фототерапію і визначити рівень ЗБС крові.

Необхідно провести повний клінічний огляд дитини і оцінити наявність факторів ризику і анамнез:

• дитина доношена, без кефалогематом/синців, вроджених аномалій, але протягом 8 годин після народження він погано смоктав груди

• у матері не було лихоманки в пологах, але група крові матері 0 (I).

В цьому випадку причиною жовтяниці може бути гемолітична хвороба по груповій несумісності або інфекція, незважаючи на те, що у матері не було лихоманки в пологах.

Після початку фототерапії і визначення ЗБС крові необхідно спостерігати за станом дитини:

• Клінічний стан: активність, адекватність грудного вигодовування (смоктальний рефлекс), розміри печінки і селезінки, сечовипускання;

• Ознаки гострої білірубінової енцефалопатії: на ранніх стадіях пригнічення смоктального рефлексу, летаргія, гіпотонія; на пізніх стадіях кома, монотонний пронизливий крик, лихоманка.

• Ядерна жовтяниця: опістотонус, судоми, апное.

• Поширеність жовтяниці і її локалізація (за шкалою Крамера).

3.Лабораторні обстеження:

• При народженні: визначення групи крові (використовувати пуповинну кров) і рівень ЗБС пуповинної крові.

• Після виявлення жовтяниці і негайно розпочатої фототерапію, необхідно визначити ЗБС крові і вирахувати погодинний приріст порівняно з пуповинною кров'ю, а також визначити рівень Hb, Ht, еритроцитів і ретікулоцитів. Якщо аналізу пуповинної крові немає, слід повторити визначення рівня білірубіну через 4-6 годин після початку фототерапії;

• Подальші лабораторні обстеження залежать від стану дитини, рівню білірубіну сироватки крові та погодинного приросту.

4.Фототерапія

5.Виписка додому не раніше, ніж через 24 години після припинення фототерапії, якщо протягом цих 24 години відсутній прогрес жовтяниці, а також:

• Задовільний клінічний стан дитини

• Налагоджене грудне вигодовування;

• Немає надмірної втрати маси тіла (більше 10% )

• Сім'я і матір навчені спостерігати за дитиною вдома

• Якщо результат останнього вимірювання ЗБС, відкладений на шкалі Бхутані, знаходиться в зонах низького або низького проміжного ризику.

Задача 2

У жінки друга доношена вагітність, її група крові А (II), Rh-позитивної приналежності. Її донька не потребувала реанімаційних заходів при народженні і результати клінічного огляду були задовільними.

На другу добу життя у дитини визначалось жовтяничне забарвлення шкіри обличчя; дівчинка годувалась грудьми за вимогою та її клінічний стан був задовільним. На третю добу життя жовтяничне забарвлення шкіри поширилося до рівня пупкової лінії.

Питання:

1. Як Ви класифікуєте жовтяницю у дитини?

2. Як Ви будете спостерігати за дитиною з моменту її народження?

3. Які лабораторні обстеження слід провести при народженні, на 2 і 3 доби життя та в наступний час?

4. Як Ви будете лікувати жовтяницю у дитини?

5. Коли можна виписувати дівчинку з лікарні?

Відповіді:

1. Жовтяниця з’явилась на 2 добу життя і поширилась до пупкової лінії на 3 добу життя; у дитини був задовільний клінічний стан. Жовтяниця, яка локалізована у 1-2 зонах Крамера при задовільному клінічному стані дитини вважається фізіологічною.

2. Основні кроки спостереження:

• Оглядати дитину повністю роздягненою при задовільному освітленні і в теплій кімнаті

• Оцінювати колір шкіри кожні 8-12 годин для раннього виявлення неонатальної жовтяниці, легко натискуючи на шкіру дитини до рівня підшкірної основи

• Оцінювати регулярно загальний клінічний стан дитини:

• активність, адекватність грудного вигодовування (смоктальний рефлекс), розміри печінки і селезінки, сечовипускання

• онаки гострої білірубінової енцефалопатії: пригнічення смоктального рефлексу, поява загальмованості, сонливості та в’ялості; підвищена дратівливість, м’язова гіпертонія, крик високої тональності, лихоманка

• ознаки ядерної жовтянтці: опістотонус, судоми, апное, монотонний пронизливий крик, ступор або кома

• поширеність жовтяниці і її локалізація за шкалою Крамера

У даної дитини відсутні фактори ризику і ознаки патологічної жовтяниці.

3. У дівчинки задовільний стан, відсутні фактори ризику, встановлене виключно грудне вигодовування; жовтяничне забарвлення шкіри поширилося не нижче пупкової лінії (або 1-2 зон за шкалою Крамера), тому ніякого лабораторного обстеження проводити не потрібно. Якщо є можливість – визначити транскутанний рівень білірубіну(ТКБ).

4. Дитина не потребує ніякого спеціального лікування. Необхідно навчити мати годувати дитину на вимогу, але не менше 8 разів на добу, та спостерігати за станом дитини.

5. У дівчинки задовільний клінічний стан, відсутні ознаки патології і фактори ризику, жовтяниця поширилася не нижче 1-2 зон за шкалою Крамера, встановлене ефективне виключно грудне вигодовування. Таким чином, дитину можна виписати з лікарні на 3 добу життя після проведених вакцинації, скринінгових обстежень і консультування батьків. Дитина повинна бути оглянута дільничним педіатром (або сімейним лікарем) на момент досягнення дитиною 120 годин життя (5 діб).