Ситуаційні задачі
Задача 1
Вагітна 36 років поступила до пологового будинку в потужному періоді в терміні гестації 35 тижнів. Дана вагітність друга, перша закінчилась мимовільним викиднем. Під час вагітності загроза переривання вагітності, прееклампсія. Народилась дівчинка масою 1500 г, довжиною 47 см.
Питання:
Вкажіть чинники ризику передчасного народження
Класифікуйте за масою тіла
Оцініть відповідність маси та довжини тіла терміну гестації.
Відповідь:
Прееклампсія
Мала маса тіла при народженні
Дитина, замала для гестаційного віку
Задача 2
Недоношений хлопчик народився від ІІІ вагітності в терміні гестації 32 тижні, маса тіла 1800 г. Перші дві вагітності були перервані медичним абортом. Оцінка за шкалою Апгар на 1 хвилині 6 б, на 5 хвилині 8 б. Підшкірна основа недорозвинена, м’які вушні раковини, шкіра ціанотична. Лануго на тулубі та кінцівках. Глюкоза крові 2,1 ммоль/л.
Питання:
Поставте попередній діагноз?
Які невідкладні заходи необхідно провести?
Які морфологічні ознаки недоношеності має ця дитина?
Відповідь:
Гіпоглікемія у недоношеного новонародженого 32 тижні гестації з малою масою тіла.
Призначити довенно глюкозу 10% 4 мл струминно, потім крапельно 6 мг/кг/хв.
Підшкірна основа недорозвинена, м’які вушні раковини, лануго на тулубі та кінцівках.
Задача 3
Стан недоношеного новонародженого м.т. 980 г через 15 діб після народження погіршився: живіт збільшений в об’ємі, по зонду застійний вміст шлунка, випорожнень не було 20 годин.
Питання:
Попередній діагноз?
Складіть план обстеження.
План лікування?
Відповідь:
Некротизуючий ентероколіт у новонародженого з надзвичайно малою масою тіла.
Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, загальний аналіз крові, консультація дитячого хірурга.
Припинити ентеральне харчування, призначити повне парентеральне харчування.
Оцінка гестаційного віку дитини за новою шкалою Баллард
Розділ 5. Реанімаційна допомога новонародженій дитині. Асфіксія новонароджених.
Мета заняття: навчитися надавати реанімаційну новонародженій дитині та діагностувати асфіксію новонароджених різного ступеня важкості, проводити обстеження, лікування захворювання.
Студент повинен знати алгоритм надання реанімаційної допомоги новонародженій дитині, причини, патогенез і клінічні прояви асфіксії при народженні, методи діагностики та лікування, прогноз захворювання.
Студент повинен вміти надавати реанімаційну допомогу новонародженій дитині, діагностувати асфіксію при народженні, призначити відповідні обстеження та лікування.
Ключова інформація
Приблизно 5-10 % усіх новонароджених можуть потребувати принаймні часткової медичної допомоги в перші хвилини життя, а близько 1 % – повної реанімації, що включає непрямий масаж серця, інтубацію трахеї або введення ліків.
В анамнезі майже половини дітей, які вимагають реанімаційної допомоги після народження, відсутні будь-які чинники ризику, що вказували б на можливість потреби в реанімації.
Кожен медичний працівник пологового блоку повинен володіти навичками принаймні початкової реанімації, а відповідні приміщення мають бути забезпечені необхідними реанімаційним обладнанням і матеріалами, готовими до використання під час кожних пологів.
Стан кожної новонародженої дитини повинний бути оціненим при народженні для прийняття рішення про початок реанімації.
Відповідне оточуюче середовище і необхідне обладнання повинні бути підготовлені перед кожними пологами.
Від своєчасності й якості виконання реанімаційних заходів значною мірою залежить результат ранньої постнатальної адаптації новонародженої дитини.
Ефективна реанімація новонародженого може потенційно знизити рівень неонатальної смертності і захворюваності на 40%.
Асфіксія при народженні – це захворювання, яке характеризують лабораторні ознаки шкідливої дії гіпоксії на організм плода до або під час пологів (значний метаболічний або змішаний ацидоз у крові з артерії пуповини), а також клінічні симптоми кардіореспіраторної і неврологічної депресії новонародженого з можливим наступним розвитком енцефалопатії і поліорганної дисфункції.
За даними ВООЗ, частота асфіксії при народженні серед доношених новонароджених в різних країнах становить 5-50‰, а ускладнення асфіксії зумовлюють понад 20% ранньої неонатальної смертності. В Україні асфіксію діагностують приблизно у 5-10% новонароджених.
Виділяють 5 провідних механізмів розвитку асфіксії: гіпоксемія та гіпоксія матері; недостатня гемоперфузія материнської частини плаценти; патологія плаценти та порушення газообміну через плаценту; переривання кровотоку через пуповину; недостатність дихальних зусиль новонародженого за відсутності адекватної реанімації при народженні.
Патологоанатомічні ознаки асфіксії пов’язані з поширеним венозним повнокрів’ям і підвищеною проникливістю судин. Зміни з боку головного мозку в ранній період характеризується поширеним чи локальним цитотоксичним набряком мозку, крововиливами; в пізньому періоді спостерігається парасагітальне ураження, перивентрикулярна лейкомаляція, селективний нейрональний некроз, фокальний і мультифокальний ішемічний некроз мозку, можливий розвиток поширеної кистозної дегенерації кори і білої речовини мозку із заміщенням їх сполучною тканиною.
Оцінка за шкалою Апгар характеризує загальний стан новонародженого та ефективність реанімаційних заходів і включає визначення частоти серцевих скорочень та дихання, м`язового тонусу, рефлекторної реакції, кольору шкіри. Її слід проводити через 1 та 5 хвилин після народження, а при низькій оцінці – кожні 5 хвилин до досягнення 7 балів.
Асфіксію за ступенем важкості розділяють на важку асфіксію при народженні, середню або помірну асфіксію при народженні.
Критеріями діагностики «важкої асфіксії при народженні» є оцінка за шкалою Апгар менше 4 балів упродовж перших 5 хвилин життя; клінічні симптоми ураження ЦНС важкого ступеня і поліорганна дисфункція, які виникли в перші 3 дні життя; метаболічний або змішаний ацидоз (рН <7,0 і (або) ВЕ більше - 12 ммоль/л) у крові з артерії пуповини.
Критеріями діагностики «помірної (легкої) асфіксії при народженні або асфіксії середньої важкості» є оцінка стану новонародженого за шкалою Апгар менше 7 балів упродовж перших 5 хвилин життя; клінічні симптоми помірного ураження ЦНС і поліорганна дисфункція, які виникли протягом перших 3 днів життя; метаболічний або змішаний ацидоз (рН <7,15 і (або) ВЕ більше - 12 ммоль/л) у крові з артерії пуповини.
Причиною народження дітей з кардіо-респіраторного депресією можуть бути сепсис, медикаменти, отримані від матері, постгеморагічний шок, пологові травми, екстрагенітальні захворювання матері, вроджені аномалії розвитку нервової системи, вроджені метаболічні порушення, вроджені вірусні інфекції, гострі вірусні або бактеріальні інфекції тощо.
Легка гіпоксично-ішемічна енцефалопатія (ГІЕ) характеризується синдромом підвищеної збудливості, надмірною реакцією на стимули, зниженим рефлексом смоктання, нормальним тонусом м'язів, активацією симпатичної нервової системи, відсутністю судом.
Середньо-важка ГІЕ характеризується помірною м'язовою гіпотонією, сонливістю або сопором, наявністю судом, активацією парасимпатичної нервової системи.
Важка ГІЕ діагностується за наявності ступору або коми і характеризується важкою м'язовою гіпотонією, атонією, пригніченням периостальних і фізіологічних, а також стовбурових рефлексів, судомами, дисфункцією автономної нервової системи.
Поліорганна дисфункція характеризується ураження двох або більше органів та систем, в тому числі центральної нервової системи, легень, серця, нирок, органів травлення, системи метаболізму та крові.
Прогноз є несприятливим у 90-100% дітей, які перенесли ГІЕ важкого ступеня, і у 30-50% дітей, які перенесли ГІЕ середньо-важкого ступеня. При легкій ГІЕ прогноз сприятливий у 100% дітей.