Вигодовування недоношених дітей

Недоношена дитина має підвищені харчові потреби для росту, але водночас вона має маленький об’єм шлунку, незрілий травний тракт, слабкий смоктальний рефлекс. Подолання цих труднощів полягає в більш частому годуванні дитини маленькими порціями грудного молока. Необхідною передумовою до успішного годування є здатність дитини координувати смоктання, ковтання і дихання.

Головними принципами вигодовування є обережність та поступовість.

Початок ентерального годування залежить від терміну гестації, маси тіла, загального стану. Дітей з гестаційним віком більше 34 тижнів і масою більше 2000 г та без патології можна прикласти до грудей в пологовій залі при виявленні пошукового і смоктального рефлексів. Якщо дитина не виявляє ознак пошукового і смоктального рефлексів, необхідно здійснити прикладання дитини до грудей матері з метою колонізації флорою матері і стимуляції лактації (з урахуванням стану).

Кількість молока на одне годування, добовий об’єм та кількість годувань на добу недоношених новонароджених в залежності від маси тіла дитини при народженні і доби життя наведені в таблиці 11.

Для того, щоб забезпечити недоношену дитину необхідною кількістю нутрієнтів та енергії, потрібно:

• розрахований об’єм молока дати дитині, щонайменше, за 8-12 годувань (кожні 3 або 2 години);

• годувати дитину і вдень, і вночі;

• якщо дитина не проявляє активності щодо годування кожні 2-3 години, мати має розбудити її і нагодувати.

Табл.. 11. Рекомендовані об’єми молока в залежності від віку та маси тіла дитини

Маса тіла при народженні	День життя	1	2	3	4	5	14
	мл/кг/день	50	60	70	80	100	180
1000 г	мл на 1 годування	4	5	6-7	7-8	8-9	15
	Кількість годувань на добу	12	12	12	12	12	12
1500 г	мл на 1 годування	6	7-8	8-9	10	12-13	22-23
	Кількість годувань на добу	12	12	12	12	12	12
2000 г	мл на 1 годування	12-13	15	17-18	20	25	45
	Кількість годувань на добу	8	8	8	8	8	8

Методи годування. Вибір методу годування залежить від гестаційного віку і стану дитини (табл. 12).

Табл.. 12. Методи ентерального годування в залежності від терміну гестації

Термін гестації	Методи ентерального годування
До 30 тижнів	Через зонд
30-33 тижнів	Через зонд або з чашечки
34-35 тижнів	Годування грудьми або з чашечки
> 36 тижнів	Годування грудьми

Якщо дитина не може вигодовуватися грудьми за станом свого здоров’я або станом здоров’я матері, або вона отримує мало молока під час грудного вигодовування, необхідно забезпечити годування дитини зцідженим грудним молоком з чашечки, ложечки або зондом.

Діти, які народились до 32 тижнів вагітності, мають слабкий смоктальний рефлекс та дискоординацію між смоктанням і ковтанням, тому їх годують через шлунковий зонд. Зонд вводять через ніс (рот) на глибину, яка дорівнює відстані від перенісся до мечоподібного відростку (від крила носа до мочки вуха та до мечоподібного відростку). Зонд можна залишати в шлунку до 3 діб. Після появи смоктального та ковтального рефлексів недоношених новонароджених треба пробувати прикладати до груді, годувати з чашечки або ложечки, не застосовуючи годування з пляшечки з соскою. Це допомагає зберегти лактацію.

Мал. 33. Введення зонду через рот (А) або через ніс (В).

Мінімальне трофічне годування (до 24 мл/кг/добу) застосовують для найбільш незрілих малюків з дуже малою масою тіла. Початковий об’єм  10 мл/кг/добу поволі вводять за 4-8 разів. За умови доброї толерантності збільшують добовий об’єм щодня. Таке годування має трофічний характер, сприяє дозріванню структур травного тракту, пришвидшує перехід до повного ентерального годування та скорочує термін перебування дитини в стаціонарі.

Вид їжі. Найкращою їжею для недоношених немовлят є грудне молоко матері. Склад молока в перші тижні після пологів у жінок, які передчасно народили, відрізняється більшим вмістом білку, поліненасичених жирних кислот, меншою кількістю лактози. Разом з тим, материнське молоко не може повністю задовольнити високі потреби недоношеної дитини, яка народилася у терміні гестації <32 тижнів та/або з масою тіла <1500 г після 14 днів. Для вигодовування в таких випадках застосовують підсилювачі грудного молока, які містять білок, вуглеводи, мікроелементи, вітаміни. Підсилювач додають до порції грудного молока після досягнення 80 % об’єму ентерального годування.

Табл..13. Порівняльна цінність різних харчових продуктів для недоношених новонароджених

Назва	Білки, г/100 мл	Калорії / 100 мл
Грудне молоко (доношена вагітність)	0,9 - 1,1	60 - 75
Грудне молоко (недоношена вагітність)	1,5 - 1,9	70 - 75
Молочна суміш для недоношених	2,0 - 2,5	80 - 85
Збагачене грудне молоко (+ підсилювач)	2,0	74 - 93
Грудне молоко + суміш для недоношених 1:1	1,5 - 1,8	70 - 80

При недостатній кількості грудного молока у матері недоношених новонароджених вигодовують спеціальними сумішами для передчасно народжених дітей, які оптимально збалансовані за складом з урахуванням високих потреб таких дітей в нутрієнтах та енергії (табл. 13).

Потреби недоношених новонароджених у макронутрієнтах і енергії наведені у таблиці 15.

Табл.. 15. Основні харчові потреби недоношених дітей (на кг/добу) за ESPAHAN, 2010

Компонент	Маса тіла < 1000 г	Маса тіла 1000-1800 г
Енергія, ккал	110 –135	110 –135
Білки, г	4,0 – 4,5	3,5 – 4,0
Жири, г	4,8 – 6,6	4,3 – 6,6
вуглеводи, г	11,6 – 13,2	11,6 – 13,2

Парентеральне харчування.

Розрізняють: повне парентеральне харчування, коли дитина не отримує їжі через рот та часткове парентеральне харчування, при якому частину їжі дитина отримує ентеральним шляхом. Парентеральне харчування не є фізіологічним, тому необхідно якомога швидше перейти до ентерального харчування, враховуючи стан та можливості дитини.

Об’єм рідини поступово збільшують від 60–80 до 100-200 мл/кг/добу залежно від маси тіла при народженні (табл. 16) протягом перших 3-7 діб життя під контролем динаміки маси тіла, діурезу, біохімічних показників крові.

Таблиця 16. Фізіологічна потреба у рідині протягом першого місяця життя дитини залежно від маси тіла при народженні

Маса при народженні (грами)	Невідчутні втрати рідини (мл/кг/добу)	Потреба у рідині
		1-2 доба	3-7 доби	8-30 доби
< 750 750 - 1000 1001 - 1500 > 1500	100 - 200 60 - 70 30 - 65 15 - 30	100 - 200+ 80 - 150 60 - 100 60 - 80	150 - 200+ 100 - 150 80 - 100 100 - 150	120 - 180 120 - 180 120 - 180 120 - 180

* - зазначено показники мінімальної і максимальної потреби.

Калорії: при повному парентеральному харчуванні досягають принаймні 80 ккал/кг/добу. У новонароджених у стабільному стані позитивний баланс азоту може бути досягнутий за умови споживання мінімум 1,5 г/кг/добу білку та 50 ккал/кг. Розподіл калорій має відповідати нормальному рівню: для засвоєння 1г білку необхідно приблизно 15 небілкових калорій.

Вуглеводи: є джерелом енергії (3,4 ккал) та їх недостатність призводе до гіпоглікемії. У недоношених новонароджених розпочинають з дози 6 мг/кг/хв та щоденно збільшують на 2 мг/кг/хв. До досягнення 10мг/кг/хв., контролюючи рівень глікемії. Початкова концентрація розчину глюкози, який вводять довенно - 10%, але не повинна перевищувати 12,5% (за умови використання периферичної вени).

Білки: амінокислоти використовуються організмом для імунних функцій та росту. Засвоєння 1 г амінокислот еквівалентно 4,3 калоріям. При повному парентеральному харчуванні препарати амінокислот у новонароджених з дуже малою масою тіла призначають в першу добу життя в дозі 1,5-2 г/кг/добу та поступово збільшують до 4,0 г/кг/добу (відповідно до потреби).

Жири: є джерелом калорій та незамінних жирних кислот. Жири призначають у вигляді 10-20 % жирових емульсій. При засвоєнні 1 г жиру утворюється 9,5 ккал. Обережно призначають жири при гіпербілірубінемії, тромбоцитопенії, гіперхолестеринемії, легеневій гіпертензії, сепсисі. Починають вводити жири з дози 1 г/кг/добу на 2-3 день життя, підвищують дозу до 3 г/кг/добу.

Електроліти: кальцій призначають з першої доби життя в дозі 200-300 мг/кг у вигляді 10% глюконату кальцію. Введення калію, натрію, магнію показане з 2–3 доби життя відповідно до фізіологічної потреби, якщо дитина знаходиться на повному парентеральному харчуванні, та наявного дефіциту.

Контроль за проведенням парентерального харчування полягає у спостереженні за клінічним станом дитини, динамікою маси тіла, діурезом, контролем біохімічних показників крові.

Вітаміни. Вітамін К вводиться всім новонародженим в першу добу життя внутрішньом’язово в дозі 1 мг з метою профілактики геморагічної хвороби. Вітаміни А та Е не призначають рутинно, оскільки вміст їх у грудному молоці та спеціальних сумішах для недоношених дітей задовольняє фізіологічні потреби. Профілактичне призначення вітаміну Д розпочинається з кінця першого тижня життя при встановленому ентеральному вигодовуванні в дозі 400–800 МО.