Ретинопатія недоношених дітей (рн)

Мультифакторіальне захворювання, частота виникнення й тяжкість проявів якого зумовлені впливом перинатальних факторів ризику, які несприятливо діють на незрілу сітківку ока недоношеної дитини та призводять до порушення нормального васкулогенезу. Виявляється у 9-47 % недоношених дітей, які вижили, а серед глибоко недоношених - у 59-90%. У структурі дитячої інвалідності по зору РН посідає друге місце (17-18%).

Групи ризику розвитку РН: діти з масою тіла при народженні 1500 г і менше; діти з гестаційним віком 32 тижня і менше; діти, які отримали довготривалу оксигенотерапію або ШВЛ більше 5 діб, незалежно від терміну гестації.

• Клініка та діагностика. Активна фаза РН має п'ять стадій. В основі їх градації лежить ступінь судинних порушень. Перші ознаки захворювання виявляються у 32-34 тижні постконцептуального віку, або на 4-9 тижнях життя дитини. Активна фаза РН триває в середньому 3-6 місяців.

• Класична форма РН в 80-90 % випадків закінчується мимовільним регресом, без видимих змін на очному дні. При досягненні III-й стадії патологічного процесу регрес можливий в 50 % випадків, подальше прогресування викликає важкі (незворотні) форми захворювання, що призводять до втрати зору.

Лікування. Хірургічні методи лікування: профілактична лазерна фотокоагуляція сітківки (або кріотерапія) в активній стадії процесу; ленсвітректомія в поєднанні з екстраретинальним пломбуванням для лікування рубцевих форм захворювання. Методи консервативного лікування знаходяться в стадії розробки.

Профілактика. Запобігання гіпероксії та впливу яскравого світла. Ретельний офтальмологічний моніторинг глибоко недоношених немовлят: перші огляди проводять на 4-6 тижні після народження дитини (32 тиждень постконцептуального віку). Подальше диспансерне спостереження офтальмологом дітей із груп ризику після виписки зі стаціонару триває 6-12 місяців з моменту досягнення дитиною 40 тижнів постконцептуального віку.

Анемія недоношених

Анемія є одним з найпоширеніших патологічних станів недоношених дітей. Її частота залежить від маси тіла при народженні та гестаційного віку. У новонароджених масою тіла <1500 г протягом першого тижня життя показники гемоглобіну мають бути >130 г/л, гематокриту > 39%. За наявності серцевої чи легеневої патології або при потребі оксигенотерапії – слід підтримувати рівень гемоглобіну 150-170 г/л, гематокрит > 45%.

Для малюків з дуже малою масою тіла суттєве значення має ятрогенна анемія: якщо об’єм крові, забраної для лабораторних досліджень протягом 48 годин перевищує 10% від ОЦК, а загальний стан дитини є нестабільним, гематокрит ≤ 45%, слід перелити дитині еритроцитарну масу. Розрізняють ранню та пізню анемії недоношених.

Рання анемія недоношених (ран)

Спостерігається у віці 8 тижнів життя. Частота виникнення залежить від гестаційного віку та маси тіла при народженні: чим вони менші, тим більша частота (від 20% у 34 тижні до 90% у дітей менше 28 тижнів).

Генез виникнення ранньої анемії недоношених складний. Численні дослідження показали, що організм недоношених дітей недостатньо забезпечений гемопоетичними чинниками. Інтенсивний ріст в перші місяці життя на тлі пригнічення еритропоезу та меншої тривалості життя еритроцитів призводить до зниження гемоглобіну. Суттєве значення має знижений синтез еритропоетинів та низька чутливість до них кісткового мозку. Обговорюється роль дефіциту фолієвої кистоти, вітамінів Е та В12. Значний вплив мають ятрогенні втрати крові під час лабораторного обстеження та венепункцій.

Клініка та діагностика. Анемія недоношених проявляється блідістю шкіри та слизових оболонок, зниженням рухової активності, тонусу м’язів, ніжним систолічним шумом на верхівці, тахіпное, апное, погіршенням апетиту.

Ступінь важкості анемії визначають за показником гемоглобіну крові з 1 міс:

1. 100-85 г/л;

2. 84-70 г/л;

3. Менше 70 г/л.

Профілактика та лікування. Раціональне вигодовування, а при відсутності грудного молока - застосування спеціальних сумішей для недоношених дітей. Важливими також є прогулянки на свіжому повітрі, масаж, своєчасна профілактика рахіту. Під час перебування в стаціонарі особлива увага повинна звертатись на мінімізацію ятрогенних втрат крові.

Рекомендації щодо застосування препаратів еритропоетину на сьогодні є суперечливими. Гемотрансфузія показана лише у разі появи ознак тканинної гіпоксії, таких як відсутність зростання маси тіла, втомлюваність під час смоктання, тахікардія, тахіпное, збільшення кількості чи поява нових епізодів апное, брадикардії з гіпоксемією чи без неї. У малюка з анемією та відсутністю клінічних симптомів доцільно перевірити рівень ретикулоцитів, як показника активності еритропоезу.

Пізня анемія виникає у 2 півріччі першого року життя і є класичною залізодефіцитною анемією, яка лікується препаратами заліза.

Профілактика: проводиться дітям з масою тіла менше 1800 г та /або гестаційним віком менше 32 тижнів з 14-го дня життя віку (за умови досягнення повного добового об’єму харчування) до кінця першого року життя. Щодня дитина повинна отримувати 2-3 мг/кг заліза.

Надання лікувально-профілактичної допомоги новонародженим недоношеним дітям здійснюється етапно:

1 етап. "Золотим стандартом" надання медичної допомоги недоношеним новонародженим є транспортування вагітної при загрозі передчасних пологів у перинатальний центр (транспортувіання плода "іn uterо"). Світовий досвід показав, що найкращі результати виходжування недоношених дітей з гестаційним віком <32 тижнів мають регіональні перинатальні центри, куди госпіталізують вагітних з загрозою переривання, приймають пологи, проводять інтенсивну терапію та виходжування недоношених дітей. Всі етапи здійснюються «під одним дахом», без транспортування новонароджених. Дитина більше 34 тижнів гестації, як правило, не потребує особливих умов прийняття пологів та отримує стандартний післяпологовий догляд (як доношена новонароджена дитина).

При народженні недоношеної дитини <32 тижнів в звичайному пологовому відділенні її переводять у відділення інтенсивної терапії новонароджених у лікувальний заклад 3-го рівня (обласна дитяча лікарня). Транспортування дитини здійснює виїзна неонатологічна бригада, яка цілодобово чергує у відділенні інтенсивної терапії.

2 етап. При досягненні стабілізації стану недоношених дітей переводять у спеціалізоване відділення для недоношених новонароджених при обласній чи міській лікарні. У такому відділенні продовжується терапія патологічних станів та виходжування. Виписка здійснюється при досягненні дитиною маси тіла 2000 г та задовільному загальному стані.

3 етап. Диспансерне спостереження за недоношеними дітьми проводиться на педіатричній дільниці та в спеціалізованому центрі лікарні третинного рівня. Лікарем загальної практики чи педіатром разом з вузькими спеціалістами здійснюється контроль раціональності вигодовування, фізичного та психомоторного розвитку дитини відповідно до постконцептуального віку, проводиться профілактика рахіту, анемії, інфекційних захворювань.

Головним принципом раціонального виходжування недоношених новонароджених є створення умов, максимально наближених до внутрішньоутробних. Створення комфортних умов допомагає новонародженому адаптуватися до нового оточуючого середовища.

Дитині необхідно забезпечити :

• адекватні температуру та вологість повітря;

• спокій, тишу, неяскраве освітлення;

• раціональне вигодовування;

• ощадні методи обстеження та лікування.

Дуже важливо при виходжуванні недоношеної дитини створити такі температурні умови, при яких вона не витрачатиме додаткових калорій для підтримки нормальної температури тіла. Для недоношеної дитини нейтральне температурне середовище (в палаті) дорівнює 26-30С, залежно від ваги й гестаційного віку дитини. Діти з гестаційним віком < 32 тижнів та/або масою тіла <1500 г для уникнення гіпотермії потребують більш високої температури оточуючого середовища. Оптимально забезпечити виконання цих умов можна в інкубаторі (кувезі) – спеціальному пристрої, який складається з прозорої камери, куди поміщають новонародженого, та механізмів, що забезпечують автоматичне підтримання заданих параметрів температури, вологості та концентрації кисню. Можливо також здійснення догляду та проведення інтенсивної терапії у відкритій системі.

Табл..10. Рекомендована температура для утворення нейтрального температурного середовища в інкубаторі

Маса тіла, г	Температура в інкубаторі в 0 С
	35°С	34°С	33°С	32°С
< 1500	0-10 діб	11–21доба	3–5 тижнів	Після 5 тижнів в разі розвитку будь-якого захворювання
1500-2000		0–10 діб	10 діб – 4 тижні	Після 4 тижнів в разі розвитку будь-якого захворювання
2000-2500		0 – 10 діб	11 діб – 3 тижні	Після 3 тижнів в разі розвитку будь-якого захворювання

Тривалість перебування в інкубаторі визначається індивідуально, від декількох днів до декількох тижнів.

Вологість повітря в перші дні життя має бути високою – 80 %, адже в утробі плід тривалий час знаходиться у рідині. Потім її зменшують до 60%. Недоношені діти в перші дні життя можуть потребувати оксигенотерапії. Режим та концентрацію кисню підбирають індивідуально, в залежності від ступеню ДН, важкості гіпоксії. Необхідно контролювати оксигенацію за рівнем газів крові, насиченням гемоглобіну киснем (сатурацією).

Після покращення загального стану та коли дитина в змозі утримувати тепло, її переводять у ліжечко з підігрівом, а потім у звичайне ліжечко.

Температура повітря в палаті має бути принаймні 26С. В першу добу життя нормальною температурою тіла дитини є 36,5-37,5°С. В наступні дні оптимальною є температура тіла в межах 36,8-37,2°С. У перші дні життя пахвова температура співпадає з ректальною.

У виходжуванні недоношених та маловагових дітей застосовують метод „кенгуру” – виходжування дитини шляхом безпреривного контакту шкіра до шкіри на грудях матері чи батька впродовж 24 год/добу. Таке виходжування забезпечує не тільки збереження тепла, а й психо-емоційний контакт батьків та дитини, сприяє колонізації шкіри "дружніми до дитини" мікроорганізмами, налагоджує грудне вигодовування, поліпшує віддалені результати виходжування.

Догляд за новонародженими з малою масою тіла при народженні за методом

"Мати-кенгуру"

Догляд за дитиною за методом „мати-кенгуру” – це нетрадиційний метод догляду за недоношеними новонародженими і/або новонародженими з малою масою тіла при народженні після стабілізації їх стану.

Завдання методу ”Мати-кенгуру”

• Забезпечити формування тісного психоемоційного зв’язку між матір’ю і дитиною.

• Підвищити частоту та тривалість грудного вигодовування.

• Знизити ризик нозокоміальних інфекцій.

• Сприяти участі родини у виходжуванні дітей з малою масою тіла.

• Забезпечити альтернативний підхід до збереження та підтримки температури тіла дитини.

• Оптимізувати використання обладнання та людських ресурсів при виходжуванні новонароджених з малою масою тіла.

Переваги методу „Мати-кенгуру”

• Покращення поведінки дитини: довше періоди спокою, менше плачу, довші періоди глибокого сну.

• Зменшення частоти і важкості епізодів апное.

• Скорочення термінів перебування дітей у лікарні.

• Матері відчувають більшу компетентність, впевненість та відповідальність при кенгуру-догляді за дитиною.

Коли можливо розпочинати метод „Мати-кенгуру”

1. Організаційні передумови впровадження методу в стаціонарі.

• Наявність затвердженого плану заходів щодо використання методу в установі.

• Наявність підготовленого та навченого персоналу з питань використання методу.

• Створення умов для використання методу в установі: наявність спеціального одягу, приміщення, форм спостереження, обладнання тощо.

2. Критерії, які визначають готовність матері до використання методу „мати-кенгуру”.

• Бажання матері і родини використовувати метод.

• Фізична та психо-емоційна здатність використовувати метод.

• Наявність потрібного одягу для матері і дитини.

• Дотримання санітарно-гігієнічних вимог.

• Ідеальним вважається початок навчання матері індивідуально у материнський палаті або у неонатальному відділенні. Навчання рекомендовано продовжувати в маленьких групах у спеціальних приміщеннях, обладнаних для кенгуру-адаптації.

• Якщо матір не може виходжувати дитину за методом „мати-кенгуру” за станом свого здоров’я або з будь-яких інших причин, виходжувати дитину може батько або хто-небудь з членів родини за згодою матері.

3. Критерії, які визначають готовність дитини до використання методу „мати-кенгуру”.

Практично за кожним новонародженим з малою масою тіла при народженні можливий догляд за методом «мати-кенгуру». Хворим дітям або новонародженим, що потребують спеціального лікування, варто відкласти застосування метода кенгуру до стабілізації їх стану. Протягом цього періоду дитина повинна отримувати лікування у відповідності до національних клінічних протоколів. Після первинної стабілізації стану дитини можуть здійснюватися короткі сеанси метода «мати – кенгуру», коли дитина все ще потребує лікування, наприклад внутрішньовенного введення рідини або подачу кисню низької концентрації.

Для постійного методу «мати-кенгуру» стан дитини повинен бути стабільним, вона повинна самостійно дихати без додаткової підтримки киснем. Здатність дитини ссати та ковтати не є обов’язковою умовою. Метод «мати-кенгуру» може застосовуватися у разі годування дитини через зонд.

Дії медпрацівників для впровадження методу „Мати-кенгуру”

1. Підтримка і навчання матері.

• Інформувати матір про особливості поведінки та розвитку дітей з малою масою тіла і навчати навичкам догляду.

• Сприяти розвитку позитивних психоемоційних взаємовідносин у парах мати-дитина.

• Адаптувати мати та дитину до грудного вигодовування.

• Надати матері можливість лишати дитину на короткий термін для своїх потреб.

• Забезпечити вільне відвідування членами родини матері і дитини для участі в проведенні методу „мати-кенгуру”.

• Інформувати і навчати матір з питань загрозливих станів у дитини.

• Навчати матір і/або членів родини методам стимуляції та масажу дітей.

• Навчати матір і/або членів родини фізичним вправам та релаксації з дитиною у кенгуру-позиції.

• Демонструвати досвід жінок, які брали участь у попередніх програмах кенгуру-виходжування.

• Навчати матір доглядати її дитину вдома, використовуючи метод „мати-кенгуру”.

2. Догляд і спостереження за дитиною під час проведення методу „мати-кенгуру”:

• Допомагати вимірювати температуру тіла дитини щонайменше 4 рази на добу, а після стабілізації температури тіла дитини – не рідше 2 разів на добу.

• Допомагати стежити за станом дитини під час проведення методу „мати-кенгуру” для своєчасного виявлення загрожуючих ознак:

• нерегулярне і неадекватне дихання;

• епізоди апное;

• зниження активності дитини, пригнічення;

• знижений апетит;

• виникнення судом або збудливості;

• діарея;

• часті зригування.

• Допомагати прикладати дитину до грудей і догодовувати її в разі необхідності альтернативними засобами.

• Реагувати на будь-яку інформацію від матері про стан дитини.

• Спостерігати за дитиною в разі короткочасної відсутності матері.

Практичні аспекти впровадження методу «мати-кенгуру»

1.Підготовка приміщення та обладнання.

• Температура приміщення повинна бути не меншою за 25°С.

• Підготуйте інкубатор або ліжко з підігрівом.

• Підготуйте базове обладнання для реанімації: мішок з маскою.

• Підготуйте кусок м’якої тканини або спеціальну „сумку” для підтримки дитини в позиції „кенгуру”.

2. Підготовка дитини.

• Одягніть на дитину шапочку, шкарпетки і підгузок (Мал..27 );

• Додатково одягніть на дитину сорочку, але не застібайте її, тому що повинен відбутися контакт «шкіра до шкіри» (мал..27 ).

Мал. 27. Дитина вдягнута для проведення методу „мати- кенгуру”

3. Кенгуру-позиція.

• Розташуйте дитину в вертикальній позиції між грудьми матері (мал. 28. А).

• Голівка, шия, тулуб дитини повинні бути випрямлені.

• Руки дитини повинні знаходитися на грудях у матері.

• Ніжки дитини розташовуються під грудьми матері та є напівзігнуті: така позиція схожа на позицію „жабенятко”.

• Голівка дитини повинна знаходитись під підборіддям матері.

• Зафіксуйте дитину до тулуба матері тканиною або еластичним бандажем (Мал. 28 В).

• Тканина повинна прикривати не всю голову дитини, а тільки її частину до вуха.

• Накрийте дитину одежею матері.

• Необхідно підтримувати дитину під час проведення методу „мати-кенгуру”.

• Контакт „шкіра до шкіри” бажано підтримувати протягом 24 годин на добу з перервами (коли, наприклад, треба поміняти підгузок, чи прийняти душ матері. Тоді батько, чи інший член родити може взяти дитину в контакт „шкіра-до-шкіри”).

А В

Мал. 28. Практичні аспекти впровадження методу „мати-кенгуру”

4. Дії під час перерв в проведенні методу „мати-кенгуру”.

• Під час перерви в впровадженні методу необхідно взяти дитину однією рукою під шию, іншою рукою під спину (Мал. 29). Необхідно підтримувати нижню щелепу дитини для запобігання блокування дихальних шляхів;

• Швидко покладіть дитину на підігрітий сповивальний стіл і негайно одягніть в шапочку, теплу розпашонку і повзуни.

• Покладіть дитину в інкубатор або ліжко з підігрівом і ретельно контролюйте температуру тіла і загальний стан дитини.

Мал. 29. Положення дитини перед викладанням в ліжко або в інкубатор під час перерви в методі „мати-кенгуру”

5. Вигодовування дитини під час проведення методу „мати-кенгуру”.

• Слід забезпечити виключно грудне вигодовування при можливості з догодовуванням в разі необхідності зцідженим грудним молоком з ложки, чашки, або шприця.(Мал. 30)

Мал. 30. Годування дитини грудним молоком з чашечки та ложки

• У разі, якщо дитина вигодовується через зонд, необхідно під час годування прикладати дитину до грудей (Мал. 31 А).

• Грудне вигодовування може проводитися у декількох модифікаціях в залежності від стану дитини: грудьми матері при положенні дитини під пахвою; прикладання дитини до грудей з підведеним до соска зондом; вигодовування за допомогою шприца або з чашки

А В

Мал. 31. Прикладання дитини до грудей під час проведення методу „мати-кенгуру” (А) і годування через зонд (В)

6. При проведенні методу „мати-кенгуру” рекомендовано:

• У разі, якщо під час проведення методу „мати-кенгуру” матір лежить, необхідно слідкувати, щоб кут нахилу матрацу становив не менше 20° для запобігання гастроезофагального рефлюксу та аспірації у дитини. (Мал. 32)

Мал. 32. Сон матері під час методу «мати-кенгуру»

• Не сповивати дитину.

• Не годувати/догодовувати дитину з пляшки і соски.

• Не контактувати з хворими новонародженими або дорослими.

• Щоденно зважувати дитину: щоденна прибавка маси тіла повинна складати не менше 15 г/кг/добу.

• Контролювати температуру тіла дитини.

Метод мати-кенгуру можливо використовувати вдома.