Відкрита артеріальна протока (вап)

Частота ВАП у новонароджених коливається в межах 17-77%, а серед хворих дітей з ДММТ її частота сягає 85%. Сприяють відкриттю протоки та підтримують її кровоплин гіпоксія та довенне введення значного об’єму рідини.

При ВАП виникає ліво-правий шунт з патологічним скидом крові з великого в мале коло кровообігу, внаслідок чого мале коло кровообігу перевантажується, суттєво порушуючи газообмін в легенях.

Клініка та діагностика. Клінічні прояви ВАП залежать від її розміру, резистентності легеневих судин дитини, її гестаційного віку. Ознаками гемодинамічно значної ВАП є високий пульс, підвищений пульсовий тиск, виразний верхівковий поштовх, зліва від грудини у другому міжребер’ї вислуховується систолічний шум, зменшений діурез, можлива гепатомегалія, рентгенологічно збагачений легеневий малюнок, серце збільшене у розмірах (кардіоторакальний індекс >0,60), підвищений вміст рСО₂ в крові, неможливо зняти дитину з ШВЛ із-за стійких дихальних розладів.

Лікування ВАП у новонароджених з ДММТ проводиться консервативно та оперативно. Рекомендовано обмеження добового об’єму рідини до 100 мл/кг. Показані респіраторна підтримка, що забезпечує постійний позитивний тиск у дихальних шляхах для протидії ліво-правому шунтуванню та призначення діуретиків. Медикаментозне закриття ВАП проводять шляхом призначення індометацину довенно 0,2 мг/кг/дозу кожні 12 год або ібупрофену 10 мг/кг, через 24 год 5 мг/кг. Курс 3 дози. Якщо виникає потреба у призначенні другої або третьої доз, потрібно зважати на можливі побічні ефекти нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП): тромбоцитопенія, нейтропенія, перехідне підвищення рівнів сечовини, креатиніну, що можуть зберігатись кілька тижнів.

Показанням для проведення хірургічної корекції є клінічно та гемодинамічно значуща ВАП, наявність протипоказань до введення НПЗП, неефективність фармакологічного закриття.

Некротизуючий ентероколіт (нек)

НЕК є найбільш частим захворюванням шлунково-кишкового тракту у новонароджених з терміном гестації < 32 тижнів. Переважна більшість новонароджених з клінічними проявами НЕК (90%) - недоношені з масою тіла менше 1500 г. Частота НЕК у таких немовлят складає 10%. У важких випадках летальність сягає 50%. Етіологія невідома, має значення поєднання ураження кишечника, бактеріальної колонізації та харчового субстрату в просвіті кишки на тлі функціональної незрілості травного тракту.

Табл.. 9. Стадії розвитку НЕК (Bell et al., 1978)

Стадія I	Стадія II	Стадія III
Наявність крові у випорожненнях. Зростання залишкового об’єму в шлунку. Помірне здуття живота. Рентгенологічно - розтягнення кишечника, пневматоз стінки кишечника	Наростання здуття живота і напруження черевної стінки, її почервоніння чи ціаноз на тлі погіршення загального стану. Наростаючі тромбоцитопенія та ацидоз. Рентгенологічно – наявність рідини у черевній порожнині	Погіршення вітальних функцій, ознаки шоку. Перфорація та розвиток перитоніту. Рентгенологічно – пневмоперитонеум.

Клініка та діагностика. Вік дитини на момент виникнення цього захворювання зворотньо пропорційний терміну гестації – чим більш незрілою є дитина, тим пізніше виникає НЕК. Приблизний середній вік у глибоко недоношених немовлят – 12 днів. Клінічні ознаки НЕК можуть бути системними (тахіпное, брадикардія, летаргія, коливання температури тіла, шок, тромбоцитопенія, коагуляційні порушення, ацидоз) та абдомінальними (блювання, наявність значного залишкового об’єму шлунку, зниження чи відсутність перистальтики кишечника, здуття живота, чутливість при пальпації, зміна частоти та характеру (кров, мелена) випорожнень, перитоніт).

Рентгенологічні ознаки НЕК: розширення кишкових петель; пневматоз кишкової стінки (інтрамуральне скопичення газу; частіше визначається на більш пізніх стадіях захворювання); газ у воротній вені; асцит; пневмоперитонеум (скопичення вільного газу у черевній порожнині, частіше під куполами діафрагми свідчить про перфорацію).

Лабораторні дані: лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, можлива лейкопенія; метаболічний ацидоз, гіпоксемія; гіперкаліємія в результаті гемолізу еритроцитів; дослідження калу на скриту кров (виявляється у 20-50% випадків).

Лікування:

• Відміна ентерального харчування.

• Назогастральний зонд, декомпресія травного каналу.

• Парентеральне харчування (див. розділ „Парентеральне харчування”)

• Антибіотикотерапія: напівсинтетичні пеніциліни та аміноглікозиди, препарати, які діють на анаеробну флору (метрогіл, метронідазол, кліндаміцин). При відсутності клінічного ефекту, погіршенні лабораторних показників та рентгенологічної картини призначають антибіотики резерву.

• Оксигенотерапія. Якщо живіт значно збільшений у розмірах, що порушує дихання, за необхідності використовується респіраторна підтримка (див. розділ «Дихальні розлади»).

• Ентеральне годування новонароджених з НЕК розпочинається з того моменту, коли у дитини відновлюється пасаж по кишечнику, зникає здуття живота, з`являється стійка тенденція до покращення чи нормалізація лабораторних показників та рентгенологічних даних. Рекомендовані невеликі стартові об′єми харчування з поступовим збільшенням кількості їжі ( грудне молоко, напівелементні суміші).

• Єдиним абсолютним показом до хірургічного лікування є перфорація кишечнику.

Профілактика: грудне вигодовування, пробіотики.