Принципи надання медичної допомоги новонародженим на першому етапі Організація медичної допомоги новонародженим в акушерському стаціонарі

• Неонатологічна допомога в родопомічних закладах здійснюється за єдиними принципами відповідно до вимог галузевих нормативних документів лікарем-неонатологом, а у разі його відсутності – лікарем-педіатром, лікарем-акушером-гінекологом пологового будинку (відділення), які пройшли підготовку з питань неонатології.

В процесі пологів лікар-неонатолог своєчасно отримує необхідну інформацію та приймає участь у вирішенні питання щодо тактики ведення пологів залежно від стану плода. Після народження дитини лікар-неонатолог оцінює потребу новонародженого в реанімаційних заходах, здійснює оцінку його стану за шкалою Апгар, забезпечує початок ранньої постнатальної адаптації новонародженого відповідно до принципів ведення нормальних пологів, проводить за відсутності протипоказань раннє прикладання до грудей матері, по закінченні контакту "шкіра до шкіри" здійснює первинний огляд новонародженого.

У разі необхідності проведення реанімаційних заходів первинна реанімація новонародженого проводиться бригадою з медичного персоналу, присутнього в пологовій залі (акушерка, дитяча медична сестра, лікарі стаціонару будь-якого профілю, які пройшли навчання) відповідно до вимог наказу МОЗ України від 08.06.2007 р. №312 “Про затвердження клінічного протоколу з первинної реанімації та після реанімаційної допомоги”. Керування первинною реанімацією здійснюється лікарем-неонатологом, у разі його відсутності – лікарем-акушером-гінекологом, лікарем-анестезіологом, або лікарем-педіатром.

За відсутності неонатолога первинний огляд новонародженого здійснює лікар акушер-гінеколог. При будь-яких проявах порушення ранньої постнатальної адаптації лікар акушер-гінеколог терміново викликає лікаря-неонатолога (педіатра) та забезпечує до його приїзду надання необхідної медичної допомоги новонародженому (при необхідності – із залученням чергового анестезіолога).

На підставі даних обмінної карти вагітної, перебігу пологів, факторів ризику лікарем визначається попередній діагноз, режим догляду, обсяг обстеження та лікування, у разі необхідності - здійснення погодинного контролю життєво важливих функцій.

При задовільному стані дитини та матері й відсутності протипоказань до сумісного перебування, через 2 години після пологів дитина разом з матір’ю переводиться до післяпологового відділення спільного перебування з матір’ю.

Новонароджені, які народились під час транспортування роділлі у пологовий стаціонар або протягом останньої доби вдома, госпіталізуються в окрему палату сумісного перебування з матір’ю.

Спільним перебуванням слід вважати сумісне перебування матері та її дитини в одній кімнаті протягом 24 годин на добу з моменту народження до моменту виписки зі стаціонару. Спільне перебування включає такі етапи:

• контакт “шкіра-до-шкіри” в пологовій залі;

• спільне транспортування дитини із матір'ю до палати спільного перебування;

• виключно грудне вигодовування на вимогу дитини;

• догляд матері за своєю дитиною із залученням членів родини;

• обґрунтована мінімізація втручань з боку медичного персоналу;

• усі призначення та маніпуляції (вакцинація, обстеження на ФКУ та гіпотиреоз тощо) виконуються в палаті спільного перебування в присутності та за дотримання вимоги поінформованої згоди матері.

Абсолютними протипоказаннями до спільного перебування матері та дитини є відкрита форма туберкульозу та гострі психічні захворювання матері.

У відділенні (палатах) спільного перебування матері і дитини новонароджений має бути одягнутий в чистий домашній одяг (бавовняні сорочечку, шапочку, шкарпетки, повзуни). Туге сповивання дитини не допускається.

Впродовж всього періоду перебування породіллі з дитиною в пологовому будинку дозволяється відвідування матері і дитини близькими родичами (не більше 2 осіб одночасно) та їх допомога у догляді за новонародженим і породіллею.

Новонародженим з порушенням ранньої постнатальної адаптації одразу ж після народження забезпечується спостереження лікаря-неонатолога з визначенням обсягу необхідних діагностичних, лікувальних, консультативних заходів та постійний моніторинг параметрів життєдіяльності.

Діти, які потребують лікування та інтенсивного догляду, переводяться у ВІТН або палату інтенсивної терапії новонароджених (ПІТН), що організовані в стаціонарі.

Мати новонародженого, який знаходиться на лікуванні у ВІТН або ПІТН, має бути інформованою щодо перебігу захворювання та допускається у відділення для спілкування і здійснення догляду за дитиною.

Обсяг лікувально-діагностичних заходів у палатах інтенсивної терапії або відділеннях інтенсивної терапії новонароджених акушерських стаціонарів повинен чітко відповідати їх рівню:

• на I-ому рівні необхідне обладнання і навички медичного персоналу для проведення первинної реанімації новонароджених та підтримання життєво важливих функцій організму дитини протягом щонайменше 6 годин до приїзду виїзної консультативно-транспортної неонатологічної бригади невідкладної допомоги та інтенсивного лікування;

• на II-ому рівні необхідне обладнання і навички медичного персоналу для проведення первинної реанімації новонароджених, підтримання життєво важливих функцій та стабілізації стану дитини протягом 48-72 години;

• на III-ому рівні необхідне обладнання і навички медичного персоналу для проведення первинної реанімації новонароджених, проведення інтенсивної терапії новонароджених та дітей, народжених з дуже малою масою тіла протягом не менш 7 - 10 днів.

Новонароджені, які знаходяться у ВІТН або ПІТН, оглядаються неонатологом в залежності від стану дитини. Всі огляди новонароджених записуються у вигляді щоденників в карті розвитку новонародженого (ф. 097/о).

З ВІТН або ПІТН родопомічного закладу діти в залежності від їх загального стану можуть бути переведені до ВІТН обласної (міської) дитячої лікарні, або до відділення патології новонароджених та виходжування недоношених обласної (міської) дитячої лікарні.

Показанням для переведення новонародженого з пологового будинку до ВІТН дитячої лікарні є:

• тяжка серцево-судинна недостатність;

• дихальні розлади, які потребують тривалої респіраторної підтримки або респіраторної терапії (ШВЛ);

• тяжкі неврологічні розлади (судоми, кома);

• кишкова непрохідність (до моменту переведення до хірургічного відділення);

• гострі порушення функції інших органів, які потребують проведення інтенсивної терапії (гостра печінкова недостатність, гостра ниркова недостатність тощо);

• гостре кровопролиття або значна крововтрата;

• тяжкі метаболічні порушення;

• тяжкі ендокринні порушення;

• ГХН або непряма гіпербілірубінемія, яка потребує проведення замінного переливання крові.

Мінімальна кількість ліжок у ВІТН становить 6, оптимальна потужність відділення інтенсивної терапії новонароджених – 12 -18 ліжок.

Транспортування новонародженого з пологового будинку до ВІТН здійснюється виїзною неонатальною консультативно-транспортною бригадою, що входить до складу ВІТН дитячої лікарні. Транспортування новонародженої дитини є етапом лікування, представляє собою процедуру високого ризику, тому лікар виїзної бригади повинен мінімізувати ризик транспортування для стану новонародженого, забезпечити продовження інтенсивної терапії при транспортуванні. Транспортування дитини з пологового стаціонару за можливістю повинно проводитися разом з матір’ю.

Транспортувати можна новонароджену дитину, яка має стабільну гемодинаміку, здатна перенести транспортування в спеціалізоване відділення у стані, в якому вона знаходиться, при відповідних медико-технічних умовах оснащення медичного реанімобіля, без значимого для її життя та здоров'я ризику. Якщо за даними моніторингу та лабораторними даними дитина не може бути транспортована, то в обов'язки лікаря-реаніматолога бригади входить надання інтенсивної терапії на місті, яка була б направлена на стабілізацію стану дитини та підготовку її до транспортування.

Протипоказано транспортування новонародженого, у якого має місце:

• шок будь-якої етіології до того часу, поки не відбудеться стабілізація гемодинаміки;

• судомний статус;

• негативна «проба на перекладання»;

• необхідність режимів ШВЛ, які перевищують можливості ШВЛ при транспортуванні.

Якщо у дитини відмічається нормальна температура тіла, стабільна гемодинаміка та адекватна мікроциркуляція, за даними лабораторних досліджень – нормальний склад газів крові та глюкози, то така дитина може бути транспортована до ВІТН.

Транспортування дитини проводиться в спеціальному реанімаційному автомобілі. Правильно скомпонований та укомплектований реанімаційний автомобіль дозволяє лікарю реаніматологу-неонатологу проводити всі необхідні маніпуляції під час транспортування дитини.

У відділенні, до якого транспортують новонародженого, до моменту його прибуття підготовлюють реанімаційне місце. Дитину госпіталізують безпосередньо до ВІТН, а не через прийомне відділення дитячого стаціонару.

Для подальшого лікування, виходжування та реабілітації новонароджені з ВІТН переводяться до відділення патології новонароджених або відділення виходжування недоношених дітей, звідки більша частина з них виписується додому.

Вакцинація новонароджених проводиться в палаті, де перебуває дитина, за календарем щеплень згідно з наказом МОЗ України від 03.02.2006 № 48 “Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів” (Див. розділ «Здорова дитина»).

Скринінгові обстеження новонароджених на фенілкетонурію та гіпотиреоз, про що робиться відповідний запис в карті розвитку новонародженого, здійснюється відповідно до галузевих нормативних документів (Див. розділ «Здорова дитина»).

Виписка здорових новонароджених з акушерського стаціонару здійснюється на 3-4 добу життя. Питання про виписку новонароджених, які мали порушення або захворювання у періоді ранньої постнатальної адаптації, вирішується лікарем-неонатологом спільно із завідуючим неонатологічним відділенням. У разі перебування новонародженого в акушерському стаціонарі більше 7 діб оформляється етапний епікриз, в якому відображається динаміка стану новонародженого, обсяг і результати проведених обстежень і лікування, обґрунтовується доцільність його подальшого перебування в акушерському стаціонарі.

Об'єктивними критеріями задовільного стану дитини на момент виписки та інформування матері є:

• дитина має задовільний стан;

• самостійно підтримує температуру свого тіла в межах 36.5°-37.2° С;

• пуповинний залишок або ранка сухі та чисті, без ознак запалення;

• у дитини добре виражений смоктальний рефлекс;

• дитині проведені вакцинація проти туберкульозу та гепатиту В, обстеження на фенілкетонурію та гіпотиреоз;

• мати або члени родини мають навички догляду за дитиною;

• мати проінформована про попередження синдрому раптової смерті та загрозливі стани дитини.

В день виписки дитина оглядається педіатром-неонатологом, проводиться її зважування. На дитину заповнюється виписка із карти новонародженого (Ф097/о).

Інформація про дату виписки новонародженого по телефону надається в дитячу поліклініку в день виписки.

Данні про новонародженого (фактори перинатального ризику, стать дитини, антропометричні дані при народженні та при виписці, характер вигодовування, характер перебігу раннього неонатального періоду, виявлені захворювання, обсяг проведеного обстеження і лікування) фіксуються в довідці новонародженого (ф.113/о), яка видається матері на руки для надання дільничному лікарю-педіатру дитячої поліклініки або сімейному лікарю.

У перші дві доби після виписки додому всі новонароджені оглядаються вдома дільничним лікарем-педіатром (лікарем загальної практики - сімейним лікарем) з метою оцінки їх стану в т.ч. і наявності жовтяниці.

Після виписки породіллі та новонародженого у палаті їх спільного перебування проводиться заключна дезінфекція з обов'язковою камерною обробкою постільних речей.