• Профілактика. Зважаючи на те, що ЦМВ може виділятися через грудне молоко, інфікована мати не може бути донором грудного молока, але може годувати власну дитину. Інфіковані новонароджені можуть виділяти вірус протягом місяців чи навіть кількох років. Тому таких немовлят необхідно ізолювати від інших дітей. Але така дитина може залишатися на сумісному перебуванні з матір’ю та отримувати стандартну допомогу. Персонал, що доглядає за такими дітьми, повинен ретельно мити руки, одягати рукавички. Вагітні серонегативні до ЦМВІ не повинні контактувати з цими дітьми.

• 3. Вроджена краснуха новонароджених

Етіологія. Краснуху викликає РНК-вмісний вірус. Він досить важко піддається ідентифікації, в даний час його відносять до родини Tоgaviridae, роду Rubivirius Ультрафіолетові промені швидко інактивують вірус. Інактивується він також формаліном, ефіром, хлороформом.

Епідеміологія та патогенез. Вірус визначається у виділеннях з носоглотки, в крові, фекаліях та сечі. В носоглотці він персистує вже за 7 днів до появи висипань і протягом 7-8 днів після їх зникнення. Епідемічно небезпечними є хворі з субклінічними формами інфекції. Зараження вагітних відбувається через дихальні шляхи. 5-20% жінок репродуктивного віку сприйнятливі до краснухи.

Після початкового періоду розмноження в місці проникнення розвивається вірусемія. Віруси проникають з міжворсинчатих просторів у судинну систему плода з наступною дисемінацією в органах-мішенях, в тому числі і плаценті. Вона служить джерелом вірусу у плода. При цьому, чим довше вірусемія у вагітної, тим вища ймовірність ураження плода.

Віруси з током крові досягають навколоплідних оболонок, адсорбуються на них, інфікують навколоплідні води, а згодом і плід. Інфікування навколоплідних вод може відбуватися з пологових шляхів при пошкодженні навколоплідних оболонок, низхідним шляхом через синцитій хоріона, з вогнищ інфекції в самій плаценті, з черевної порожнини через фаллопієві труби.

Плід може інфікуватися навколоплідними водами різними шляхами: при аспірації і заковтуванні навколоплідних вод, через шкірні покрови та кон’юнктиву. Проникаючи в клітини ембріона, вірусна РНК замінює клітинну РНК, яка передає генетичну інформацію в апарат, який відтворює клітинний білок. Це призводить до порушення нормального клітинного обміну і синтезу білків, що і зумовлює загибель ембріона чи виникнення вад розвитку.

Прогноз визначається гестаційним віком плода до часу зараження. В період до 8-го тижня вагітності (якщо вагітна хвора на краснуху) інфекція розвивається у 50-80% плодів. Якщо інфікування вагітної відбулось у ІІ триместрі вагітності, заражається не більше 10-20% плодів; в ІІІ триместрі зараження плода відбувається досить рідко. Чим менший термін вагітності, при якому жінка інфікується вірусом краснухи, тим частіше проявляється тератогенна дія вірусу. Краснушна інфекція в ранній період вагітності в 10-40% випадків може призвести до спонтанних абортів, в 20% до мертвонароджень, 10-25% немовлят, народжених живими помирають в неонатальному періоді.

Таблиця 57. Клінічні прояви вродженої краснухи в залежності від гестаційного віку плода під час інфікування матері

Термін інфікування матері	Наслідки для плода
3-7 тижнів	Смерть плода, аборт
2-6 тижнів	Катаракта, мікрофтальмія, ретинопатія
5-7 тижнів	Вади серця
5-12 тижнів	Ураження внутрішнього вуха і слуху
8-9 тижнів	Вади розвитку зубів

Захворювання жінки краснухою у І триместрі вагітності при достовірному підтвердженні клінічними, епідеміологічними та лабораторними даними є показанням для переривання вагітності.

Клініка. Виділяють “класичний синдром вродженої краснухи”, який включає тріаду найбільш типових аномалій розвитку: катаракту, вади розвитку серця і глухоту. Крім “класичного” існує розширений синдром краснухи, в який входять численні вади розвитку, характерні для цієї інфекції: мікроцефалія, ураження головного мозку, глаукома, розщеплення твердого піднебіння, інтерстиційна пневмонія, гепатит, ураження вестибулярного апарату, вади розвитку скелету, ураження трубчатих кісток, гепатоспденомегалія, вади розвитку сечостатевих органів. Серед неонатальних проявів краснухи найбільш характерна тромбоцитопенічна пурпура, яка зберігається від 2-х тижнів до 3-х місяців.

Типовою є вірусна інтерстиційна пневмонія, яка характеризується кашлем, тахіпное, та іншими порушеннями дихання. В деяких випадках першим з'являється синдром дихальних розладів.

Пошкодження печінки супроводжується розвитком гепатиту з гепатомегалією, гіпербілірубінемією, з підвищенням рівня незв’язаного білірубіну і підвищенням активності лужної фосфатази та сироваткової трансамінази. При патанатомічному розтині виявляються ураження гепатоцитів з їх некрозом, гігантські клітини, стаз жовчі, фіброз печінки.

Типовими є гемолітична анемія з ретикулоцитозом і деформованими еритроцитами, незрощенням переднього тім’ячка з плеоцитозом спинномозкової рідини, ураженням трубчатих кісток. В основі ураження кісткової тканини, можливо, лежить порушення формування і кальцифікації остеоїда; структура кістки як правило нормалізується до 2-3 місяця життя.

Однією з ознак вродженої краснухи є вроджені вади серця. До найважливіших відносяться (в порядку зменшення частоти): незрощення артеріальної (боталлової) протоки, стеноз легеневої артерії, незрощення міжшлуночкової перегородки. Також зустрічаються стеноз аорти, коарктація аорти, дефект міжшлуночкової та міжпередсердної перегородок, транспозиція крупних судин.. Також можуть спостерігатися комбіновані вади серця. Вади "синього" типу при краснусі зустрічаються рідко.

До найбільш характерних уражень очей відноситься катаракта – результат прямої дії вірусу краснухи, який може персистувати в кришталику кілька років. Досить часто спостерігаються ураження сітківки з численними вогнищами, відкладеннями темного пігменту різної величини і локалізації, а також ретинопатія по типу "солі і перцю" однак незворотних змін не відбувається. Глаукома зустрічається в 10 разів рідше від катаракти і нерідко в майбутньому прогресує.

Найчастішим дефектом при вродженій краснусі є глухота, нерідко у поєднанні з вестибулопатією – дефектом кортієвого органу.

Ураження ЦНС не завжди діагностуються при народженні, але вони є досить серйозними і проявляються загальмованістю, подразливістю, порушенням м’язового тонусу. Можуть бути судоми, паралічі. Вірус краснухи виділяють зі спинномозкової рідини.

У більшості новонароджених дітей в неонатальному періоді відмічається безсимптомний перебіг захворювання. У 70% з них у майбутньому виявляються ознаки вродженої краснухи.

Клініка залежить, як і при інших перинатальних інфекціях, від часу інфікування: тріада характерна для більш раннього, а картина генералізованої інфекції з пневмонією, менінгоенцефалітом, гепатитом і гематологічними змінами – для більш пізнього інфікування.

Діагностика. При контакті вагітної з хворим на краснуху необхідно проведення термінового серологічного дослідження (на протязі 10-12 днів після контакту). При серонегативній реакції проводиться ретельне клінічне спостереження і повторне серологічне дослідження через 10-12 днів з метою виявлення безсимптомної інфекції.

У випадку підвищення титру антитіл в динаміці, виявлення IgM, за H. Spiess, показано переривання вагітності, а при відмові жінки – введення не пізніше 3-го дня контакту 2-х доз донорського імуноглобуліну: у більшості випадків це запобігає інфікуванню плода вірусом краснухи. Призначення гамаглобуліну не рекомендується, особливо при відсутності можливості проведення серологічного контролю.

Серологічна діагностика найбільш часто застосовується для оцінки наявності інфекції у матері на різних термінах вагітності. При обстеженні або виявляється 4-кратний приріст титру сумарних антитіл, або наявність антитіл класу М, а також низькоавідних антитіл класу G, які свідчать про первинну інфекцію.

Одним з найбільш перспективних методів лабораторної діагностики полімеразна ланцюгова реакція. Цей метод застосовують для визначення генома вірусу краснухи в навколоплідних водах, тканині ворсинок хоріона і крові пуповини.

У новонародженого діагноз підтверджується шляхом ідентифікації вірусу в слизі з носоглотки. Також для аналізу можна використовувати матеріал з кон’юнктиви, сечі, ліквора. Діагностика проводиться переважно методом ІФА або ПЛР. Вірус може виявлятися в посівах протягом 1 року.

Лікування Специфічного лікування краснухи немає, застосовується тільки симптоматична терапія. Грудне вигодовування не є протипоказаним.

Профілактика. Згідно з державним календарем профілактичних щеплень вакцинації підлягають діти у віці 12-15 місяців і 6 років, і дівчатка 15 років. Також рекомендується щеплення для серонегативних жінок репродуктивного віку.

Вакцинація не проводиться, якщо у пацієнта є достовірне документальне підтвердження захворювання на краснуху а анамнезі (з визначенням титру специфічних антитіл). Скринінг на антитіла до краснухи має бути запропонованим всім вагітним жінкам з невідомою історією вакцинації під час першого відвідування жіночої консультації (бажано до 12 тижнів вагітності).

Хворий новонароджений повинен бути ізольованим від інших дітей. Догляд за ним має здійснювати матір або імунізований персонал.