Перинатальні інфекції

1. Герпетична інфекція у новонародежних

Етіологія. Герпетична інфекція (ГІ) – одна з найбільш поширених вірусних інфекцій людини, яка існує в організмі, переважно в латентній формі і проявляється на тлі імунодефіцитних станів ураженням шкіри, слизових оболонок, очей, печінки та центральної нервової системи. Інфікованість дорослого населення вірусами простого герпесу (ВПГ) досягає 90%.

• Особливості перебігу герпес-вірусних інфекцій.

• Родина герпес-вірусів нараховує близько 80 представників, з яких 8 – віруси людини. Найбільш поширеними є:

• ВПГ 1 (лабіальний/везикулярного стоматиту)

• ВПГ2 (генітальний герпес)

• ВПГ3 (вітряної віспи та оперізуючого лишаю (varicella-zoster)

• ВПГ4 (Епштейн-Барра або інфекційний мононуклеоз)

• ВПГ5 (цитомегаловірус)

• Всі вони ДНК-вмісні, схожі за морфологічними та фізико-хімічними властивостями, характеризуються широким розповсюдженням, пожиттєвою персистенцією в організмі, здатністю викликати різноманітні клінічні симптоми з генералізацією процесу та септичним перебігом.

Епідеміологія. Частота неонатального герпесу складає від 1:2500 до 1:60000 живонароджених.

Збудник ГІ у новонароджених, як правило, ВПГ 1, 2 типів. Обидва серологічні типи мають групоспецифічні антигени, які дають деякі імунологічні перехрести між ними. Резервуаром ГІ є заражена людина. Незважаючи на те, що до недавнього часу ВПГ2 вважався збудником генітального герпесу, а ВПГ1 – екстрагенітального, доведено інфікування двома типами одночасно, і майже 10-26% генітального герпесу викликається ВПГ1, а ураження ЦНС та енцефаліти інколи пов`язують з ВПГ2.

Шляхи передачі ВПГ для новонароджених:

Найбільш високий ризик розвитку інфекції у новонароджених дітей спостерігаються у випадках первинної гострої герпетичної інфекції у вагітної жінки незадовго до пологів (в межах 1 місяця).

Ризик внутрішньоутробного зараження плода при первинній ГІ становить близько 50%, при реактивації – 5%. Зараження у ранній термін вагітності часто закінчується викиднями і формуванням у плода важких вад розвитку, які призводять до мертвонародження. У дітей, які народились живими спостерігаються симптоми затримки психомоторного розвитку, ураження ЦНС, мікроцефалію, катаракту, хоріоретиніт, сліпоту, як правило на фоні ЗВУР. Зараження дитини на пізніх термінах вагітності викликає менш важкі ураження, як і зараження під час пологів при наявності вогнища на шийці матки та піхві, але можуть бути і ураження ЦНС, очей, шкіри, ротової порожнини.

• Патогенез.

• Плід і новонароджений інфікуються в анте-, інтра- та постнатальному періодах. Шляхи зараження плода та новонародженого, а також форми прояву інфекції залежать від імунологічного стану матері.

• Трансплацентарному (гематогенному) 5-7 % випадків інфікуванню плода сприяє недостатність бар`єрної функції плаценти, тривала вірусемія та хронічний характер інфекції. Антенатальне інфікування складає близько

• Інтранатальний ( під час пологів при проходженні через пологові шляхи матері) у 80-90% плід також може інфікуватися вірусом, який проникає з пологових шляхів при порушенні бар`єрних функцій плідних оболонок у навколоплідні води при заковтуванні їх чи аспірації, також через кров пуповини при ураженнях плаценти. Найбільш часто плід інфікується при проходженні через інфіковані пологові шляхи - випадків через контакт з виділеннями з пологових шляхів матері.

• Постнатальне інфікування 5% новонародженої дитини можливе від медичного персоналу чи хворої матері, при наявності гострої герпетичної інфекції шкіри та слизових контактно-побутовим шляхом, і складає близько

Для ВПГ характерна пожиттєва персистенція у вигляді двохнитчастих кільцевих форм ДНК в нейронах чутливих гангліїв і в шкірі (у виникненні рецидиву захворювання найбільше значення мають віруси, які зберігаються у гангліях)

• Класифікація неонатальної ГІ:

• При інтра- та постнатальному зараженні герпетична інфекція може спостерігатися у вигляді трьох клінічних форм:

1. Генералізована системна інфекція з множинним ураженням внутрішніх органів – складає від 20 до 50% випадків неонатального герпесу. Клінічні симптоми нагадують неонатальний сепсис: ураження нервової, дихальної систем, спостерігаються симптоми герпетичного менінгоенцефаліту, а також збільшення печінки та селезінки, гіпоглікемія, гіпербілірубінемія, синдром ДВЗ.

2. Ізольоване ураження центральної нервової системи у вигляді енцефаліту – становить біля 30% випадків. Розвиток клінічних симптомів в основному спостерігається на 2-3 тижні життя. Захворювання починається з підйому температури, в’ялості, яка змінюється збудливістю, тремором, фокальні чи генералізовані судоми.

3. Ураження шкіри, очей, слизової оболонки рота, що не виключає пошкодження центральної нервової системи – зустрічається у 20-40% випадків неонатального герпесу і характеризується наявністю поодиноких чи множинних везикулярних елементів, інколи при відсутності ознак системної запальної реакції. Найчастіше ці елементи з’являються на 5-14 день життя на тлі еритеми та набряку. При їх розриві утворюються ерозії з гладким дном. На місці ерозій залишається еритема з буруватим відтінком і нестійка пігментація. Герпетичні ураження очей проявляються у вигляді кератокон`юнктивіту, увеїту, хоріоретиніту, дисплазії сітківки. Ускладненнями герпетичної інфекції очей є виразка рогівки, атрофія зорового нерва, сліпота. Локалізована шкірна форма має рецидивуючий перебіг на першому році життя.

• Діагностика неонатальної ГІ.

• Клінічний огляд дитини з використанням клінічних лабораторних та інструментальних методів.

• У дітей, які народились від матерів з гострою генітальною герпетичною інфекцією необхідно проводити ретельний огляд шкіри та слизових. протягом 48 годин

• При виникненні судом невиясненої етіології у новонародженої дитини, показано проведення люмбальної пункції та дослідження ліквору методами ІФА чи ПЛР.

• При виникненні у новонародженої дитини клінічних симптомів сепсису при відсутності ефекту від антибактеріальної терапії слід провести специфічні дослідження (ІФА чи ПЛР).

• Додаткові клініко-лабораторні та клініко-інструментальні методи дозволять оцінити стан окремих органів та ступінь їх ураження.

• Методи дослідження:

• золотий стандарт діагностики – виділення культури вірусу від хворого (на чутливих культурах клітин) – чутливість 80-100%, специфічність – 100%;

• виявлення вірусного генома (метод гібридизації і полімеразна ланцюгова реакція) – чутливість методу 95%, специфічність – 90-100%;

• імуноферментний аналіз (ІФА);

• імунофлюоресцентне дослідження

• Рівень антитіл, визначених методом ІФА (IgG) в неонатальному віці не має суттєвого діагностичного значення. Визначення специфічних антитіл класу IgM чи позитивна ПЛР, свідчать про наявність герпетичної інфекції у новонародженого, але їх поява в сироватці крові нерідко відстає від клінічних проявів. Визначення рівня протигерпетичних антитіл класу G у матері не має діагностичного значення для її дитини.

• Специфічні дослідження у немовляти слід обов’язково проводити у парі з мамою!

• Визначення авідності антитіл класу G матері (авідність характеризує зв’язок між антитілом та антигеном): низький рівень авідності антитіл класу G у матері свідчить про нещодавно перенесений гострий інфекційний процес і можуть бути показанням для проведення специфічного лікування новонародженого, тоді як високоавідні антитіла свідчать про перенесену раніше хронічну інфекцію з низьким ризиком для плода і новонародженого.