РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №2

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ЗАВ. КАФЕДРОЙ: КАСТАНАЯН

Ф.И.О. ПРЕПОДАВАТЕЛЯ: ОСИПОВ Е.В.

Ф.И.О. СТУДЕНТА: ХОМЕНКО. Д.С.

ФАКУЛЬТЕТ, ГРУППА: ЛПФ, 21 гр.

Дата сдачи: 21.10.2013 Дата проверки: 21.10.2013

Ростов-на-Дону

2013 г.

I. Расспрос

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия, имя, отчество: Бойко Галина Леонтьевна

Возраст: 74 года (14.10.1938)

Пол: Жен.

Постоянное место жительства: г. Ростов-на-Дону, Коммунистический пр-кт, дом 35, корпус 2, кв. 55

Место работы, профессия или должность: МБУЗ Городская Больница 20, медсестра

Дата поступления в клинику: 30 сентября 2013 г., 13:27

Дата выписки из клиники:11 октября 2013 г.

Диагноз направившего учреждения: Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

Диагноз при поступлении: Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

Диагноз клинический: Основной: Артериальная гипертензия III стадии, 3 степени, 4 группа риска.

Осложнения основного: Хроническая болезнь почек II стадии. Хроническая почечная недостаточность IA стадии.

Сопутствующие заболевания: Хронический тубулоинтерстициальный нефрит. Сахарный диабет II типа. Ревматоидный артрит в стадии ремиссии.

Исход заболевания: улучшение

Трудоспособность: восстановлена полностью

2. Жалобы больного

1. Главные: боль в поясничной области с обеих сторон, повышение артериального давления до 180/110 мм рт ст, отёки голеней, стоп.

2. Второстепенные: периодические перебои в работе сердца, общая слабость, быстрая утомляемость.

3. Анамнез заболевания

Считает себя больной с 1978 года, когда впервые начало повышаться артериальное давление (до 180-190/100 мм рт. ст. с периодичностью несколько раз в неделю). После обращения к участковому врачу получала терапию, которая не давала положительного эффекта (название препаратов не помнит). Длительное время находилась на амбулаторном лечении, от клинико-лабораторного исследования отказывалась. В 2010 году при прохождении медицинского осмотра в ГБ №20 на УЗИ выявлена киста левой почки, в анализе крови – увеличение альдостерона, калия и магния. Поставлен диагноз: хронический тубулоинтерстициальный нефрит; и назначена терапия (из препаратов помнит только нифекард), на фоне которой её состояние улучшалось незначительно ( АД снизилось до 150-160/90-100 мм рт ст). В апреле 2013 года больная обратилась в клинику РостГМУ с жалобами на повышение АД (190/110 мм рт ст), боли в поясничной области, отёки голеней и стоп, перебои в области сердца и была госпитализирована в нефрологическое отделение РостГМУ, где на протяжении проведенного лечения был получен положительный эффект в виде снижения АД до 150/90 мм рт ст. Данная госпитализация связана с вновь возникшим повышенным АД (180/110 мм рт ст) и появлением отёков нижних конечностей около 2х недель назад. Для обследования и лечения пациентка была направлена на госпитализацию в нефрологическое отделение клиники РостГМУ.

4. Анамнез жизни

• Детство и юность: росла и развивалась в соответствии с возрастом. Детских инфекционных заболеваний не помнит.

• Зрелый возраст:

Профессиональный анамнез: рабочий день нормирован, работа не связана с повышенной физической нагрузкой и гиподинамией. Контакта с вредными веществами и воздействием неблагоприятных физических факторов нет.

Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной квартире вместе с семьёй.

В 1968г. У больной обнаружены ревматоидный артрит и инсулиннезависимый сахарный диабет.

Хирургические вмешательства: в 1962г. проведена тонзилэктомия, в 1969г. оперирована по поводу рака яичников, в 1974г – ампутация нижнего сегмента матки, в 1977г – экстирпация матки.

Перенесла инсульт в 2012 году.

• Вредные привычки: отрицает.

• Аллергологический анамнез: имеется аллергическая реакция на пыль

• Наследственность: рак яичников и молочных желез у сестёр отца. Психические заболевания в семье не наблюдались.

• Эпидемиологический анамнез: благоприятный. Гепатит, туберкулёз, венерические заболевания отрицает.

• Гинекологический анамнез: 2 беременности и 2 родов без осложнений.