Тема 34

ГОЛОВА, ЧЕРЕП И КРАНИОСКРАЛЬНАЯ СИСТЕМА /КСС/

После общего осмотра новорожденного, как правило, в течение первых 72 часов, необходимо повести более глубокое обследование. Это обследование головы /и особенно черепа/, КСС и более конкретное определение нарушений со стороны ГМ. Действительно, КСС еще не заняла своего заслуженного места в традиционной медицине. Однако необходимость оценки состояния КСС у новорожденных и детей становится всё более очевидной.

В фетальном периоде ГМ первоначально покрыт ранее описанными тремя слоями мозговой оболочки. Эти три оболочки изнутри кнаружи следующие: 1/ pia mater, непосредственно покрывающая ГМ. Она следует за тканью ГМ по всему его рельефу; 2/ Средний слой, арахноидальная мембрана /паутинная оболочка/ действительно напоминает паутину паука из-за своих тончайших волокон, соединяющихся с pia mater. Арахноидальная мембрана не заходит во все углубления и борозды ГМ. Субарахноидальное пространство между этими мембранами заполнено ЦСЖ; 3/ Самый наружный слой, dura mater, на самом деле двуслойный. Но эти два слоя тесно соединены друг с другом волокнами. Самый наружный из этих двух слоев dura mater в дальнейшем удваивается и становится выстилающим изнутри кости черепа. Однако в фетальном периоде мембрана dura mater кальцифицируется особым образом. Из кальцификации слоя dura mater образуются кости черепа. Это доступная для нас часть черепа, которую мы можем чувствовать через скальп. Кости основания черепа образуются скорее из хряща, а не из мембраны dura mater.

Такое "затвердение" мембраны dura mater начинается в течение 4-го месяца внутриутробного развития. Следует также помнить, что dura mater не прилегает плотно к арахноидальному мембранному слою. Есть субдуральное пространство, допускающее некоторую независимую подвижность между ними. Это пространство заполнено жидкостью, очень сходную по составу и констистенции с ЦСЖ. Однако до сих пор она не признается таковой. Возможно, что в будущем решение на этот счет будет принято.

К моменту родов кости черепа хорошо развиты. Однако внутренние поверхности между костями еще не сформировались окончательно. Эти внутренние поверхности станут швами. Образование швов будет нарушено, если имеет место наезжание краёв. Последнее способствует прохождению через родовой канал без особого повреждений для матери и ребенка.

Голов а и череп

Теперь посмотрим, что происходит с головой новорожденного в первые 1-2 дня после рождения. Прежде всего, в первые часы форма головы должна быть почти симметричной. Наезжание костных краёв, отмечающееся дольше 24 часов, может быть устранено с помощью краниосакральной терапии. Чем раньше применено это лечение, тем лучше для ребенка.

В голове новорожденного имеются два мягких места. Одно около лба, чуть позади лобной кости. Другое на два дюйма кзади. Оба места расположены по передне-задней срединной линии черепа. Эти мягкие места называются родничками. Спереди это передний

родничок, сзади задний. Передний родничок имеет максимально один-полтора дюйма в диаметре. Обычно он закрывается через год-полтора после рождения. Задний родничок величиной с кончик пальца и закрывается через 6-8 недель после рождения. Роднички - ключевые зоны, создающие пластичность головы плода во время прохождения "слишком большой головы" через "слишком узкий родовой канал" /Рис. 3-40/.

Большинство родителей ужасно пугаются, когда нащупывают мягкие точки - роднички. Охватывает жуть при мысли о том, что при нажимании пальцем мозг ребенка отделяется лишь кожей, оболочками, небольшим количеством соединительной ткани и жидкостью.

При первоначальном обследовании нам нужно проверить роднички и швы. Выпячивание родничков однозначно указывает на повышенное внутричерепное давление. Если такое выпячивание сопровождается рвотой, то необходимо оценить шансы выживания ребенка без принятия целенаправленных и решительных мер. Причины повышенного внутричерепного давления это опухоли, внутричерепные кровотечения, гидроцефалия, рахит и даже неонатальный сифилис. Признак того, что повышенное внутричерепное давление имелось в течение какого-то времени во внутриутробном периоде, это пальпируемое и видное расширение вен скальпа. Если оно останется незамеченным, то может вызвать задержку закрытия родничков. Другая причина позднего закрытия родничков, кроме давления, является ахондроплазия при карликовости. В данном случае имеет место нарушение развития черепной кости.

Швы черепа новорожденного должны быть неразвитыми. Т.е. края кости должны двигаться независимо друг от друга. Преждевременное закрытие черепных швов называется черепным синостозом. Такое преждевременное закрытие не позволяет черепу расти в соответствии с потребностями увеличивающегося ГМ.

Если роднички чрезмерно мягкие и легко вдавливаются, то это свидетельствует о том, что внутричерепное слишком низкое. Это происходит чаще всего в случаях дегидратации разного происхождения. Это может быть материнская дегидратация и болезни до родов, рвота новорожденного, неспособность к усвоению жидкостей и т.д. Когда роднички вдавленные, то костные концы более плотно притерты, и имеется большая вероятность того, что накладка костных краёв останется.

Если роднички закрываются преждевременно, то это может указывать на микроцефалию, оксицефалию или скафоцефалию /Рис. 6-1/. Все эти три патологии сопровождаются дефицитом функции ГМ. При микроцефалии размер головы ненормально малый. При оксицефалии верх черепа заострён вследствие преждевременного закрытия коронарного и лямбдовидного швов. Скафоцефалия это неправильная длина и узость черепа в результате преждевременного закрытия сагиттального шва.

Рис. 6-1. Формы головы при преждевременном закрытии швов: заостренная голова /а/ является результатом преждевременного закрытия коронарного и лямбдовидного швов.

Это называется оксицефалией. На рис. б показана скафоцефалия, развившаяся вследствие преждевременного закрытия сагиттального шва.

При общей оценке состояния головы, кроме определения симметрии, родничков и швов, нам нужно найти отклонения в костной плотности, особенно в лобной и теменной областях Лобная область - от брови до переднего родничка. Теменные кости соединяются по передне-задней срединной линии черепа между двумя родничками и идут книзу по бокам черепа к их шовному соединению с височными костями. Эти височко-теменные соединения

находятся чуть выше ушей с обеих сторон. При обследовании черепного свода пальцами можно выявить краниотабес. При этой патологии кости мягкие и деминерализованные. Она может указывать на наличие рахита, дефицита витамина Д и/или неонатального сифилиса.

Имеются и другие, не такие серьезные нарушения, приводящие к образованию размягченных участков в черепной кости новорожденного. Это цефалогемагома /Рис. 6-2/. Она возникает в результате травмы головы во время родов. Травма вызывает кровотечение чуть ниже наружной поверхности кости / в периосте/. Такое кровотечение отделяет наружый слой кости от остальной части. Поскольку разделение вызвано жидкостью, то поверхность кости, которую вы обследуете пальцами, кажется мягкой. Через несколько дней наружная часть цефалогематомы затвердевает в результате кальцификации. Если такое происходит, то это может быть ошибочно принято за вдавленный перелом черепной кости. Однако когда ребенок кричит и плачет, то повышенное внутричерепное давление не передается цефалогематоме. Поэтому изменения не пальпируются, как это происходит при таких патологиях, как вдавленный перелом черепа или образование дефекта с протрузией мозговой оболочки и, возможно, части ГМ через него. Существует также патология, называющаяся лакунарной костной деформацией, при которой клетки, формирующие кость /остеобласты/, превращаются или оказываются в меньшинстве по отношению к клеткам, абсорбирующим кость /остеокласты/, и кость начинает исчезать. В результате получается костный дефект.

Рис. 6-2. Цефалогематома: заметьте, что кровь скапливается под наружной поверхностью черепной кости, вызывая деформацию этого слоя /периоста/.

Другие патологии, которые можно обнаружить при обследовании головы новорожденного, это припухлость скальпа вследствие кровотечения, возникшего, как правило, в результате родовой травмы. Мы также должны заметить кожные узелки, патологические соединения артерий и вен в виде таких участков припухлости, caput succedaneum, являющееся просто припухлостью скальпа, образовавшейся при преодолении головой сопротивления родового канала. Расширенные или выступающие вены скальпа могут указывать на рахит, неонаталъный сифилис и/или внутреннюю гидроцефалию.

Необходимо сделать замер головы новорожденного в месте наибольшего диамера. В норме он составляет 34-36 см. Увеличение головы возможно при гидроцефалии с увеличением объема ГМ или без такового и при мегацефалии, при которой ГМ значительно увеличен. Маленькая голова бывает при микроцефалии, некоторых генетических дефектах и при различных врожденных инфекциях.

Для прослушивания шумов в голове новорожденного используется стетоскоп. Как правило, такие шумы незначительные, но они должны наводить на мысль о повышенном внутричерепном давлении и/или патологических соединениях между артериальной и венозной системами в голове.