Диагностика

Не вызывает затруднения, но при этом необходимо исключить «смерть в воде».

Выделяют три стадии утопления:

1. Начальная. В этой стадии больной еще не теряет сознания. Он находится на поверхности воды или его спасают сразу после погружения. При осмотре отмечается неадекватная реакция на окружающее – возбуждение, попытки встать, убежать, реже заторможенность. Кожные покровы бледные, периферический цианоз, кашель. Артериальная гипертензия, сменяющаяся гипотензией, тахикардия. У более чем 50% детей повторные рвоты заглоченной водой и желудочным содержимым.

2. Агональная. Обязательно нарушение сознания от сопора до комы. Ребенка извлекают из толщи воды и у него отсутствуют попытки к самостоятельному спасени. Клиническая картина преагонального или агонального состояния.

3. Клиническая (биологическая) смерть. Ребенка извлекают, как правило, уже со дна водоема. Признаки жизни отсутствуют.

Неотложная помощь

Терапия на догоспитальном этапе определяет прогноз для жизни и здоровья ребенка и зависит от стадии утопления.

1. Начальная стадия утопления – устранение переохлаждения и психической травмы:

   1. Снять с ребенка мокрую одежду, при возможности привести в теплое помещение.

   2. Активное согревание пострадавшего:

• растереть спиртом;

• дать горячее питье;

• тепло укутать.

1. Оксигенотерапия.

2. При психомоторном возбуждении – реланиум 0,1 мл/кг (максимум 2-4 мл) внутримышечно.

1. Агональная стадия утопления – устранение гипоксии, терапия отека легких и профилактика отека мозга.

   1. Уложить ребенка на спину, повернуть голову на бок.

   2. Очистить ротовую полость и глотку от песка и грунта.

   3. Ввести зонд в желудок.

   4. При коме 2 и 3 стадии – введение орофарингеально воздуховода, при возможности – интубация трахеи, далее:

• оксигенотерапия (100% кислород);

• при сохранении признаков гипоксемии – ВИВЛ или ИВЛ.

1. Стабилизация гемодинамики – инфузионная терапия дофамином.

2. При наличии отека легких после стабилизации АД:

• дексазон 1 мг/кг внутривенно;

• дроперидол 0,25% - 0,05-0,1 мл/кг внутривенно.

1. Профилактика отека мозга включает стабилизацию гемодинамики, ликвидацию гипоксемии и дегидратацию (пп. 2.4, 2.5 и 2.6)

2. Согревание ребенка (см пп. 1.1, 1.2) проводится после вывода его из терминального состояния.

1. Клиническая смерть – осуществляется полный комплекс реанимационных мероприятий (см. стандарт «Сердечно-легочная реанимация).

Особенности СЛР при утоплении:

• во время утопления в холодной воде из-за быстрого развития гипотермии мозга значительно удлиняется длительность периода клинической смерти (до 30 мин и более), поэтому СЛР должна проводится длительнее и настойчивее; во время СЛР не надо интенсивно согревать пострадавшего.

• ИВЛ (ВИВЛ) проводится, несмотря на восстановление самостоятельного дыхания, до выхода ребенка из комы.

4. Показания к госпитализации. При наличии у ребенка до лечения симптомов утопления любой стадии он подлежит госпитализации, даже при нормализации состояния (возможно развитие «вторичного» утопления).

Дата и количество
Учебная практика	Технологическая	Квалификационная

№ 60. Отек легких кардиогенный.

Отек легких (кардиогенный) – критическое состояние, обусловленное нарастающей левожелудочковой недостаточностью, приводящей к гипертензии в малом круге кровообращения и застою в легких.

Основные причины отека легких как следствие острой левожелудочковой недостаточности:

1. Заболевания миокарда в стадии декомпенсации (миокардиты, кардиомиопатии различного генеза).

2. Гемодинамическая перегрузка объемом левых отделов сердца при пороках сердца: дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок; открытом аортальном протоке; недостаточности аортального и митрального клапанов.

3. Гемодинамическая перегрузка давлением левых отделов сердца при пороках сердца: коарктации аорты; стинозах митрального и аортального клапанов; гипертрофической кардиомиопатии; опухолях сердца; злокачественной артериальной гипертензии.

4. При нарушениях ритма сердца (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия).

Клиническая диагностика:

Отек легких характеризуется последовательным течением стадий: интерстициальной (сердечная астма) и альвеолярной. Приступ сердечной астмы развивается внезапно, чаще в ночные (предутренние) часы. Ребенок беспокоен, жалуется на стеснения в груди, нехватку воздуха, страх смерти. Занимает вынужденное положение: сидит с опущенными ногами. Отмечается мучительный кашель со скудной мокротой. Одышка по смешанному типу. При аускультации жесткое дыхание, диффузные сухие хрипы. Постоянный симптом – нарастающая тахикардия с изменением состношения ЧСС и ЧДД более 3:1. Приступ длится от нескольких минут до нескольких часов.

При прогрессировании процесса развивается альвеолярная стадия отека легких. Состояние ребенка критическое. Нарастает бледность и цианоз кожных покровов и видимых слизистых. При кашле из ротовой полости выделяется розовая пенистая мокрота. Дыхание поверхностное, частое, клокочущее с участием вспомогательной мускулатуры. При аускуляции в легких большое количество влажных разнокалиберных хрипов. Со стороны сердца приглушонность тонов, ритм галопа. Пульс нитевидный, АД может быть несколько повышенно или на обычных цифрах, при положительных и тяжелых приступах – понижается.

Дифференциальная диагностика в интерстициальной стадии отека легких проводится с приступом бронхиальной астмы (таблица), а в альвеолярной стадии – с некардиогенным отеком легкого (респираторный дистресс-синдром взрослых). Последний встречается в детской практике значительно чаще, чем кардиогенный, и развивается при токсикозе, ДВС - синдроме, при всех видах шока, утоплении, отравлении бензином, керосином, скипидаром и др.