3.4. Инъекционная местная анестезия

Инфильтрационное обезболивание можно проводить двумя методами - прямым, когда анестетик вводят непосредственно в ткани операционного поля, и непрямым, когда создается депо обезболивающего раствора, который диффундирует в глубжележащие ткани. Существует несколько разновидностей инфильтрационной анестезии зубов по глубине и топографии инъекции: подслизистая, надкостничная, поднадкостничная, спонгиозная внутрикостная, спонгиозная интрасептальная, интралигаментарная, внутрипульпарная.

Прямая инфильтрационная анестезия используется при опе­ративных вмешательствах на мягких тканях лица, альвеолярно­го отростка или альвеолярной части. При лечении, удалении зу­бов, проведении костных операций на альвеолярном отростке применяют непрямую инфильтрационную анестезию. Эффек­тивность такой анестезии на альвеолярном отростке верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти различна. Это объясняется особенностями анатомического строения челю­стей. Компактная пластинка альвеолярного отростка верхней челюсти и вестибулярной и небной сторон достаточно тонкая, имеет значительное количество мелких отверстий, что создает хорошие условия для диффузии раствора анестетика в губчатое вещество кости. В связи с этим эффективность инфильтрационной анестезии на верхней челюсти достаточна высока. На нижней челюсти компактная пластинка альвеолярной части не­сколько толще и плотнее, количество отверстий в ней меньше и встречаются они преимущественно в области резцов, клыков, реже — премоляров. Эффективность инфильтрационной ане­стезии на нижней челюсти низкая. Ее используют в основном при удалении передних зубов.

Методика инфильтрационной анестезии. При лечении и уда­лении зубов чаще всего производят наднадкостничную инъек­цию, которая называется "собственно инфильтрационная ане­стезия". Раствор анестетика вводят в переходную складку пред­дверия рта, где имеется подслизистый слой. На верхней челюсти раствор вводят несколько выше проекции верхушек корней, а на нижней челюсти — несколько ниже. Перед ане­стезией проводят антисептическую обработку полости рта (по­лоскание слабыми растворами таких антисептиков, как раствор перманганата калия, фурацилина, хлоргексидина). Место вкола обезболивают аппликационными анестетиками. Убедив­шись в хорошей фиксации инъекционной иглы на канюле шприца, шпателем или стоматологическим зеркалом отодвига­ют мягкие ткани щеки или губы. Шприц держат тремя пальца­ми (I, II, III) правой руки в виде писчего пера так, чтобы I палец свободно доставал до дистального конца поршня. Иглу вводят под углом 40—45° к кости альвеолярного отростка под слизистую оболочку переходной складки. Скос иглы должен быть обращен к кости. Затем I палец перемещают на поршень, при этом шприц удерживают двумя пальцами (II и III). Анестетик вводят медленно, так как при быстром введении его происходит рас­слаивание тканей и повреждение мелких нервных стволов, что может вызвать болевые ощущения. При необходимости про­двинуть иглу в глубь тканей или вдоль альвеолярного отростка (для обезболивания нескольких стоящих рядом зубов) создает­ся депо анестетика на пути продвижения иглы. Этим достигается безболезненность продвижения иглы и предотвращается возможность травмы поверхностных сосудов.

Для проведения инфильтрационной анестезии с небной стороны вкол иглы производят в угол, образованный альвео­лярным и небным отростками верхней челюсти, где имеется небольшое количество рыхлой клетчатки. С небной стороны обычно вводят не более 0,5 мл анестетика во избежание от­слаивания слизистой оболочки от надкостницы и появления боли. На нижней челюсти инфильтрационная анестезия в об­ласти передней группы зубов со стороны преддверия рта вы­полняется аналогичным образом. С язычной стороны раствор анестетика вводят в место перехода слизистой оболочки аль­веолярной части на подъязычную область, при этом достига­ется выключение периферических ветвей язычного нерва и обезболивание слизистой оболочки альвеолярной части с язычной стороны.

Спонгиозная анестезия предусматривает введение местного анестезирующего раствора в губчатое, спонгиозное вещество кости.

Интрасептальная анестезия проводится в области межаль­веолярной перегородки. Применяют очень тонкую иглу диа­метром 0,3—0,5 мм, длиной 8—12 мм и шприц вместимостью 1—2 г. При проведении этого вида анестезии врачу приходит­ся прилагать значительные усилия. Иглу вводят в основание дистального десневого сосочка относительно обезболиваемого зуба (на 2 мм ниже верхушки сосочка) под углом 45° к оси зуба, срез ее обращен к кости. После вкола иглы выпускают каплю раствора, затем с усилием прокалывают кортикальную пластинку и вводят еще 0,5—0,7 мл анестетика. Анестезия на­купает сразу.

Интралигаментарная анестезия применяется относительно недавно и заключается во введении анестезирующего раствора в периодонтальную щель, из которой он проникает в губчатую кость межальвеолярной перегородки. Инъекцию выполняют специальным шприцем для интралигаментарной анестезии и тонкими иглами. Во время введения анестетика создается боль­шое сопротивление, что может оказать неблагоприятное влия­ние на периодонт. Вкол иглы производят в десневой желобок под углом 45° к оси обезболиваемого зуба, срез иглы обращен к корню. Для обезболивания однокорневого зуба при работе с интралигаментарным инъектором достаточно произвести 1 инъекцию, при этом доза составляет 0,06 мл. Для обезболи­вания многокорневого зуба число инъекций 3—4, включая инъ­екцию со стороны щечных и оральных поверхностей зубов, при этом дозу анестетика увеличивают. Преимущество интралига­ментарной анестезии состоит в том, что небольшое количество вводимого анестетика значительно снижает риск возникнове­ния осложнений. Противопоказанием к данному методу обез­боливания является наличие пародонтального кармана.

Внутрипулыгарная анестезия используется при эндодонтическом лечении зубов. Используют очень тонкую иглу (0,3— 0,6 мм) с укороченным скосом, которая может изгибаться в связи с условиями подхода к полости. После предварительной аппликационной анестезии дна кариозной полости в месте об­нажения пульпы или устьев корневых каналов производят инъ­екцию анестетика непосредственно в ткань пульпы, при этом отмечается сопротивление току жидкости. Количество введен­ного анестетика очень небольшое. Недостатком внутрипульпарной анестезии является труд­ность ее проведения в плохопроходимых каналах и болезнен­ность инъекции.

При неэффективности инфильтрационного обезболивания вследствие анатомических особенностей или характера патоло­гического процесса в области операционного поля необходимо проводить проводниковую анестезию.

Проводниковая анестезия предопределяет блокирование пе­риферических ветвей (периферическая) или главного нервного ствола (стволовая анестезия).

Проводниковая анестезия в челюстно-лицевой области вы­полняется у бугра верхней челюсти, в области подглазнично­го, большого небного, резцового, нижнечелюстного и подбо­родочного отверстий. Помимо этого, проводят обезболивание язычного, щечного, двигательных ветвей нижнечелюстного нерва. В крыловидно-небной ямке можно блокировать всю вторую ветвь тройничного нерва, а у овального отверстия — всю третью ветвь.

Место вкола иглы на коже лица или слизистой оболочке рта определяют по анатомическим ориентирам. При инъекцион­ной анестезии обязательно проведение аспирационной пробы для профилактики травмы сосуда и попадания анестетика непосредственно в кровеносное русло Она заключается в сле­дующем. После вкола иглы необходимо потянуть поршень шприца на себя и убедиться в отсутствии крови в цилиндре шприца. В случае наличия крови направление иглы следует изменить.

Туберальная анестезия

При туберальной анестезии блокируют задние верхние аль­веолярные ветви. Они располагаются в крыловидно-небной ям­ке и на задненаружной поверхности бугра верхней челюсти. Задние верхние альвеолярные ветви входят в костную ткань бу­гра верхней челюсти на 18—25 мм выше края альвеолы верхнего третьего большого коренного зуба. При туберальной анестезии обезболивающий раствор вводят соответственно расположе­нию этих отверстий или несколько выше них.

Методика туберальной анестезии. Рот больного полуоткрыт. Стоматологическим шпателем или зеркалом врач левой рукой отводит щеку кнаружи. Иглу располагают под углом 45° к греб­ню альвеолярного отростка, скос иглы обращен к кости. Вкол производят в слизистую оболочку на уровне коронки второго моляра или между вторым и третьим молярами, отступив вниз от переходной складки на 0,5 см. Иглу продвигают вверх, назад и внутрь на глубину 2,5 см. Во избежание повреждения арте­рий, вен крыловидного венозного сплетения и возникновения гематомы иглу следует располагать как можно ближе к кости. Вводят около 2 мл анестетика, анестезия наступает через 7— 10 мин от начала инъекции. При отсутствии моляров вкол иглы делают позади скулоальвеолярного гребня, что соответствует середине коронки второго моляра.

Зона обезболивания: моляры верхней челюсти; надкостница альвеолярного отростка и покрывающая ее слизистая оболочка с вестибулярной стороны; слизистая оболочка и костная ткань задненаружной стенки верхнечелюстной пазухи. В связи с раз­личной степенью выраженности анастомозов со средней верх­ней альвеолярной ветвью границы обезболивания вариабельны (иногда они доходят до середины коронки первого премоляра).

Осложнения: возможны ранение кровеносных сосудов и кро­воизлияние в окружающие ткани, иногда — образование гематомы. Профилактика гематомы при повреждении сосудов заключается в наложении давящей повязки на верхнезадний отдел щечной области на несколько часов.

При введении анестетиков с адреналином в кровеносное русло возможны расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Профилактика этого осложнения состоит в проведении аспирационной пробы.

Инфраорбитальная анестезия

При инфраорбитальной анестезии блокируют перифериче­ские ветви подглазничного нерва (малая "гусиная лапка"), пе­редние верхние альвеолярные нервы и среднюю верхнюю аль­веолярную ветвь. Депо раствора анестетика создается в области подглазничного отверстия. Анатомические ориентиры для на­хождения подглазничного отверстия:

1) пальпаторно на нижнем крае глазницы определяют кост­ный выступ или желобок, соответствующий месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью. Под­глазничное отверстие расположено на 0,5—0,75 см ниже этого ориентира;

2) подглазничное отверстие находится на 0,5—0,75 см ниже точки пересечения нижнего края глазницы с вертикальной ли­нией, проведенной через середину коронки второго премоляра верхней челюсти;

3) подглазничное отверстие определяется на 0,5—0,75 см ни­же точки пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной через зрачок глаза пациента, смотрящего строго вперед.

Направление оси канала — вперед, кнутри и вниз. Оси канала обеих сторон пересекаются выше десневого сосочка, между верх­ними центральными резцами. В соответствии с этим направление иглы при инфраорбитальной анестезии — вверх, кнаружи и кзади. Инфраорбитальную анестезию проводят внеротовым и внутриротовым методом.

Внеротовой метод. Определяют проекцию подглазничного отверстия на коже. Указательным пальцем левой руки фикси­руют ткани в этой точке кости для профилактики случайного ранения глазного яблока. Вкол иглы, отступив на 1 см вниз и кнутри от проекции отверстия. Иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи, погружая до кости. В большинстве случаев удается достичь эффективной анестезии, создавая депо ане­стетика вблизи подглазнично­го отверстия, не входя в под­глазничный канал. Количест­во анестетика со­ставляет 2 мл.

Внутриротовой метод. Определяют проекцию подглазничного отверстия на коже. Указательным пальцем левой руки при­жимают мягкие ткани в этой точке к кости, а большим пальцем отво­дят верхнюю губу вверх и вперед. Вкол иглы про­изводят на 0,5 см кпереди от переходной складки, на уровне промежутка между центральным и боковым резцами. Иглу продвигают кзади, вверх и кнаружи по направлению к подглазничному каналу, вы­пуская при этом небольшое количество анестетика для обезболи­вания тканей на пути иглы.

Зона обезболивания: резцы, клыки, малые коренные зубы, ко­стная ткань альвеолярного отростка, слизистая оболочка альве­олярного отростка с вестибулярной стороны зубов, слизистая оболочка и костная ткань передней задненаружной (частично), нижней и верхней стенок верхнечелюстной пазухи, кожа под­глазничной области, нижнего века, крыла носа, перегородки носа, кожа и слизистая оболочка верхней губы.

Осложнения: при ранении иглой сосудов в нижнечелюстном канале или вне его возникает кровоизлияние в окружающую ткань. Возможно образование гематомы. Иногда появляется ишемия на ограниченном участке подглазничной области. По­падание анестетика в глазницу может вызвать блокаду нервов, иннервирующих мышцы глазного яблока, с появлением у боль­ного диплопии (двоение в глазах). При прободении нижней стенки подглазничного канала раствор анестетика может по­пасть в верхнечелюстную пазуху. В случае травмы иглой нерв­ного ствола может развиться неврит подглазничного нерва.

Профилактика осложнений состоит в тщательном соблюде­нии техники анестезии. Для предотвращения образования ге­матомы после анестезии следует на 2—3 мин прижать пальцем место выхода сосудистого пучка из канала.

Анестезия в области большого небного отверстия

При анестезии в области большого небного отверстия блокируется большой небный нерв. Большое небное отверстие находится на пересечении линий, одна из которых проходит через середину коронок третьих мо­ляров (при их отсутствии — кза­ди и кнутри от второго моляра или на 0,5 см кпереди от грани­цы твердого и мягкого неба), а вторая, перпендикулярная к первой, — через середину клы­ка. Вкол иглы производят при широко открытом рте больного на 1 см кпереди и кнутри от проекции большого небного отвер­стия для создания депо анестетика перед входом в небный канал. Иглу продвигают вверх, несколько кзади и кнаружи до сопри­косновения с костью. Количество вводимого анестетика равно 0,5 мл. Анестезия наступает через 3—5 мин.

Зона обезболивания: слизистая оболочка твердого неба и аль­веолярного отростка с небной стороны от третьего моляра до середины коронки клыка.

Осложнения: при введении большого количества анестетика или при попадании иглы в канал, а также при введении обез­боливающего раствора позади большого небного отверстия вы­ключаются нервные стволы, иннервирующие мягкое небо. Больным это воспринимается как ощущение инородного тела, возникают тошнота, позывы к рвоте. При ранении сосудов воз­можно кровоизлияние. Введение избыточного количества ане­стетика под большим давлением сопровождается сдавлением сосудов или их разрывом, что приводит к омертвлению ткани. Для профилактики этого осложнения следует вводить 0,5 мл анестетика медленно, без излишнего давления.

Обезболивание в области резцового отверстия

При анестезии блокируется носонебный нерв, конечные ветви которого выходят из резцового отверстия. Резцовое от­верстие расположено между центральными резцами, на 7—8 мм кзади от десневого края резцового сосочка. Носонебный нерв можно блокировать внутриротовым и внеротовым методами.

Внутриротовой метод. Голова пациента максимально за­прокинута, рот широко открыт. Шприц с иглой располагают вертикально по отношению к альвеолярному отростку верхней челюсти. Вкол производят в слизистую оболочку резцового со­сочка (после предварительной аппликационной анестезии), несколько кпереди от устья резцового отверстия. Продвинув иглу до контакта с костью, вводят 0,3—0,5 мл раствора анестетика, который диффундирует в резцовый канал и блокирует в нем но­сонебный нерв. При введении иглы в резцовый канал на 0,5— 0,75 см эффект анестезии более выражен.

Внеротовой (внутриносовой) метод. Вкол иглы производят у основания носовой перегородки, с обеих сторон от нее, с по­следующим введением анестетика. Можно исполь­зовать аппликационный внеротовой метод обезболивания носонебного нерва. Для этого слизистую оболочку дна полости носа с двух сторон от перегородки смазывают 1—2 % раствором дикаина с адреналином.

Зона обезболивания: слизистая оболочка и надкостница альве­олярного отростка с небной стороны и твердого неба треугольной формы. Вершина треугольника обращена к срединному шву, основание — к передним зу­бам, а стороны его проходят через середины клыков.

Осложнения: при введении иглы в резцовый канал глубже чем на 1 см возможно кровоте­чение из носа вследствие трав­мы слизистой оболочки носа; токсическая реакция наблюда­йся при введении в нижний носовой ход тампона с дикаином на длительный период.

Мандибулярная анестезия

Анестезия у нижнечелюстного отверстия позволяет выклю­чить периферические ветви нижнечелюсшого нерва — нижний альвеолярный и язычный нервы.

Для правильного выполнения анестезии необходимо знать топографию нижнечелюстного отверстия. Оно находится на внутренней поверхности ветви челюсти (от переднего края вет­ви челюсти на расстоянии 15 мм, от заднего — 13 мм, от вы­резки нижней челюсти — 22 мм и от нижнего края нижней че­люсти — 27 мм). У взрослого человека это отверстие располо­жено на уровне жевательной поверхности нижних моляров, у стариков и детей — несколько ниже. Спереди отверстие при­крыто костным выступом (язычком нижней челюсти). В связи с этим для лучшего доступа анестетика к нерву инъекцию де­лают на 0,75—1,0 см выше уровня отверстия, т.е. над верхним полюсом язычка нижней челюсти. В этой области нерв лежит в костном желобке, где имеется рыхлая клетчатка, которая позво­ляет анестетику хорошо распространяться. Мандибулярную ане­стезию выполняют внутриротовым и внеротовым доступами.

Внутриротовой доступ. Используют 2 способа внутриротовой мандибулярной анестезии: пальпаторный и аподактильный (без пальпации).

Анестезия с помощью пальпации (пальпаторный метод). Для ее проведения необходимо пальпаторно определить расположе­ние позадимолярной ямки и височного гребня (crista temporalis), который является ориентиром для вкола иглы. Височный гребень — это костный валик, идущий от венечного отростка к язычной стороне альвеолярной части нижней челюсти. В ниж­нем отделе этот гребень разделяется на внутреннюю и наруж­ную ножки, которые ограничивают небольшой участок — позадимолярный треугольник. Это анатомическое образование следует отличать от позадимолярной ямки (fovea retromolaris), которая располагается между передним краем ветви нижней че­люсти и височным гребнем. Следовательно, позадимолярная ямка расположена латеральнее позадимолярного треугольника. Если анестезию проводят справа, костные ориентиры пальпи­руют указательным пальцем левой руки, а если слева, то большим пальцем левой руки. Пациента просят максимально открыть рот и пальпируют передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки третьего моляра (при его отсутствии — сразу за вторым моляром). Переместив палец несколько кнутри, определяют височный гребень, после чего фиксируют палец в по­задимолярной ямке, которая ограничена этими анатомическими образованиями. Расположив шприц на уровне премоляров противоположной стороны, производят вкол иглы кнутри от височ­ного гребешка и на 0,75—1,0 см выше жевательной поверхности третьего моляра, затем продвигают иглу кнаружи и кзади. На глу­бине 0,5—0,75 см игла достигает кости. В этой области выпускают небольшое количество раствора анестетика для выключения язычного нерва, который расположен кпереди от нижнего альве­олярного нерва. Затем переводят шприц на область резцов и про­двигают иглу вверх, кзади и кнаружи, т.е. параллельно внутренней поверхности ветви нижней челюсти, на глубину 2 см до костного желобка, где расположен нижний альвеолярный нерв до вхожде­ния его в канал нижней челюсти, и вводят остальное количество анестетика. При использовании современных анестетиков амидной группы (ультракаин Д-С, ультракаин Д-С форте) количество вводимого раствора составляет в среднем около 2 мл.

Аподактильный метод. Основным ориентиром при прове­дении этого метода является крыловидно-нижнечелюстная складка (plica pterigomandibularis), которая четко определяется при широко открытом рте, может быть широкой, узкой или средней ширины. Складка расположена кнутри от височного гребня. Пациента просят широко открыть рот, шприц распо­лагают на уровне премоляров нижней челюсти или первого моляра противоположной стороны. Вкол иглы производят в наружный скат крыловидно-нижнечелюстной складки на се­редине расстояния между жевательными поверхностями верх­них и нижних моляров (при их отсутствии — на середине рас­стояния между гребнями альвеолярного отростка и альвеоляр­ной части). Иглу продвигают кнаружи и кзади до контакта с костной тканью (на глубину 1,5—2,0 см), после чего вводят ане­стетик для выключения нижнего альвеолярного и язычного нер­вов. Крыловидно-нижнечелюстная складка — менее достовер­ный ориентир, чем височный гребень.

По показаниям (например, затрудненное открывание рта) мандибулярная анестезия осуществляется внеротовым путем.

Внеротовые доступы. Анестезия доступом из поднижнечелюстной области. Определяют проекцию нижнечелюстного отвер­стия на коже. Это отверстие расположено на середине линии, проведенной от верхнего края козелка ушной раковины к месту пересечения переднего края жевательной мышцы с основанием нижней челюсти.

Вкол иглы производят в области основания нижней челю­сти, на 1,5 см кпереди от угла челюсти. Иглу продвигают вверх на 3,5—4,0 см по внутренней поверхности ветви нижней челю­сти параллельно заднему ее краю. Во время продвижения иглы необходимо сохранять контакт иглы с костью. Вводят обезболивающий раствор. Затем, продвинув иглу вверх еще на 1 см, вводят оставшийся анестетик, выключая язычный нерв.

Подскуловой способ (Берше—Дубова). Вкол иглы производят под нижним краем скуловой дуги, на 2 см кпереди от основа­ния козелка ушной раковины. Иглу располагают перпендику­лярно к коже и продвигают на 3,0—3,5 см к средней линии строго горизонтально, чтобы она оказалась между головками наружной крыловидной мышцы, где нижний альвеолярный и язычный нервы расположены рядом. По мере продвижения иг­лы постепенно выпускают раствор анестетика. Обезболивание наступает через 10—20 мин.

Зона обезболивания при выключении нижнего альвеолярного и язычного нервов: все зубы нижней челюсти соответствующей по­ловины, костная ткань альвеолярной части и частично тела нижней челюсти, слизистая оболочка альвеолярной части с вес­тибулярной и язычной стороны, слизистая оболочка подъязычной области и передних 2/3 языка, кожа и слизистая оболочка нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. Часть слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти с вес­тибулярной стороны в пределах от середины второго премоляра до середины второго моляра иннервируется, помимо нижнего альвеолярного нерва, щечным нервом. Для полного обезболи­вания этого участка слизистой оболочки необходимо дополни­тельно ввести 0,5 мл анестетика в переходную складку по типу инфильтрационной анестезии.

Обезболивающий эффект при мандибулярной анестезии на­ступает через 15—20 мин. Продолжительность анестезии со­ставляет 1 — 1,5 ч. Выраженность обезболивания в области клыка и резцов меньше из-за анастомозов с противоположной стороны.

Осложнения: онемение тканей глотки и повреждение внут­ренней крыловидной мышцы с последующим развитием кон­трактуры нижней челюсти, образование гематомы, неврит нижнего альвеолярного или язычного нерва, перелом инъек­ционной иглы. Перечисленные осложнения возникают при нарушении методики проведения анестезии.

Торусальная анестезия.

Обезболивающий раствор вводят в область нижнечелюст­ного возвышения (torus mandibularis), который располагается выше и кпереди от костного язычка нижней челюсти. Не­сколько ниже и кнутри от валика проходят все 3 нерва: ниж­ний альвеолярный, язычный и щечный, окруженные рыхлой клетчаткой. При введе­нии анестетика в эту область выключаются все 3 нерва.

Методика анестезии. Пациента просят макси­мально открыть рот. Вкол иглы производят перпендикулярно к сли­зистой оболочке щеки, при этом шприц распо­лагают на уровне моляров противоположной стороны. Точка вкола иглы находится на пересечении горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см ни­же жевательной поверхности третьего верхнего моляра, и вер­тикальной линии, проходящей между латеральным скатом кры­ловидно-нижнечелюстной складки и щеки. Иглу продвигают до кости (на глубину от 0,25 до 2 см). Вводят основное количество анестетика, блокируя нижний альвеолярный и щечный нервы. Затем иглу выводят в обратном направлении на несколько мил­лиметров, инъецируют оставшееся количество анестетика для выключения язычного нерва. Эффективная анестезия наступа­ет через 10—15 мин.

Зона обезболивания: те же ткани, что и при анестезии у от­верстия нижней челюсти, а также область, иннервируемая щечным нервом (слизистая оболочка и кожа щеки, слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти с щечной сто­роны от середины второго премоляра до середины второго моляра).

Обезболивание в области щечного нерва

Методика обезболивания. Пациента просят широко открыть рот. Вкол иглы производят в слизистую оболочку щеки, направ­ляя шприц с противоположной стороны, в точку пересечения горизонтальной линии, проведенной на уровне жевательной поверхности верхних моляров, и вертикальной линии, которая является проекцией переднего края венечного отростка на сли­зистую оболочку щеки. Иглу продвигают на глубину 1,0— 1,5 см до переднего края венечного отростка, где щечный нерв пере­секает его, выходя из крыловидно-височного клетчаточного пространства или из толщи височной мышцы, и распола­гается на наружной поверхно­сти щечной мышцы. Вводят 1—2 мл раствора анестетика. Зона обезболивания соответ­ствует области иннервации щечного нерва.

Обезболивание в области язычного нерва

Язычный нерв блокируют не только в области нижнечелю­стного валика, но и в челюстно-язычном желобке.

Методика обезболивания. Язык отводят шпателем в проти­воположную сторону. Вкол иглы и введение анестетика произ­водят в слизистую оболочку наиболее глубокой части челюстно-язычного желобка на уровне середины коронки третьего мо­ляра. В этой зоне язычный нерв располагается поверхностно. Зона обезболивания соответствует области иннервации языч­ного нерва.

Обезболивание в области подбородочного нерва

Для выполнения анестезии определяют топографию подбо­родочного отверстия. Оно располагается на пересечении двух взаимно перпендикулярных линий (вертикальной и горизон­тальной). Вертикальная линия проходит через середину альве­олы второго премоляра нижней челюсти или на уровне межаль­веолярной перегородки между вторым и первым премолярами. Горизонтальная линия проходит на 12—13 мм выше и параллельно основанию тела нижней челюсти. На коже лица проек­ция подбородочного отверстия находится на середине расстояния между передним краем жевательной мышцы и серединой нижней челюсти. Пподбородочное отверстие (устье канала) открывается кзади, кверху и наружу; это учитывают при введении иглы. Внеротовой метод. При проведении подбородочной анестезии справа врач встает сзади и справа от пациента, при анестезии левого подборо­дочного нерва врач располагается справа и кпереди. Указательным паль­цем левой руки в облас­ти проекции подборо­дочного отверстия на кожу прижимают мяг­кие ткани к кости. Иглу направляют с учетом хода канала, производят вкол на 0,5 см выше и кзади от проекции подбородочного отверстия на коже и вводят часть анестетика. Затем иглу продвигают вниз, внутрь и кпереди до соприкосновения с костью и вводят в канал на глубину 3—5 мм, выпускают оставшееся количество анестети­ка. Введение иглы в подбородочный канал ощущается как "проваливание". Анестезия наступает через 5 мин. Если игла не вводится в подбородочный канал, то зона обезболивания ограничивается только мягкими тканями подбородка и ниж­ней губы. В этом случае обезболивание в области премоляров, клыка, резцов и альвеолярной части выражено недостаточно.

Внутриротовой метод. Отводят мягкие ткани губы и щеки при сомкнутых или полусомкнутых челюстях. Вкол иглы про­изводят на несколько миллиметров кнаружи от переходной складки, на уровне середины коронки первого моляра. Иглу продвигают на глубину 0,75—1,0 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия. Далее методика выполнения ане­стезии такая же, как и при внеротовом методе.

Зона обезболивания: мягкие ткани подбородка, нижней гу­бы, премоляры, клыки, резцы, костная ткань альвеолярной части, слизистая оболочка альвеолярной части с вестибуляр­ной стороны в области резцов, клыка, премоляров. Иногда зона обезболивания распространяется до уровня второго мо­ляра. Выраженная анестезия наступает только в пределах премоля­ров и клыка. Эффективность обезболивания резцов невелика из-за наличия анастомозов с противоположной стороны.

Осложнения: возможны кровоизлияния в результате повре­ждения сосудов, появление участков ишемии на коже подбо­родка и нижней губы. При травме нервного ствола может раз­виться неврит подбородочного нерва.

Блокада двигательных волокон нижнечелюстного нерва

Анестезия жевательного нерва по Берше. Вкол иглы произ­водят перпендикулярно к кожному покрову под нижний край скуловой дуги, отступив 2 см от козелка ушной раковины кпе­реди. Иглу продвигают горизонтально к средней линии на глу­бину 2,0—2,5 см через вырезку нижней челюсти, вводят анесте­тик. Эффект анестезии появляется через 5—10 мин и проявля­ется расслаблением мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Показанием к такой анестезии является затрудненное открыва­ние рта при воспалительной контрактуре жевательных мышц.

Стволовая анестезия (обезболивание верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов).

Этот вид обезболивания показан при обширных операциях на верхней и нижней челюстях. Верхнечелюстной нерв блоки­руют в области круглого отверстия, а нижнечелюстной — у овального. Существует несколько методик стволовой анесте­зии, но чаще применяется подскулокрыловидная по Вайсблату.

Методика обезболивания. Вкол иглы производят посередине трагоорбитальной линии (линия, проведенная от наружного уг­ла глаза к козелку уха), у нижнего края скуловой дуги. Иглу дли­ной 7—8 см направляют перпендикулярно к кожному покрову в горизонтальной плоскости до упора в наружную пластинку крыловидного отростка клиновидной кости. Отмечают глубину погружения, затем иглу извлекают до подкожной клетчатки, поворачивают на 15—20° кпереди и вновь погружают на отме­ченное расстояние. Вводят обезболивающий раствор и создают депо анестетика в области круглого отверстия, через которое из полости черепа выходит верхнечелюстной нерв.

Для выключения нижнечелюстного нерва вкол иглы произ­водят аналогичным образом, но после извлечения ее до под­кожной клетчатки иглу отклоняют на 15—20° кзади. Таким об­разом создается депо анестетика у овального отверстия.

Зона обезболивания соответствует области иннервации верх­нечелюстного и нижнечелюстного нервов.

Осложнения: возможно попадание иглы в полость носа, слухо­вую трубу, что приводит к инфицированию в области основания черепа. Иногда развивается диплопия (двоение в глазах); отмеча­ется временная потеря зрения в результате пропитывания зритель­но нерва раствором анестетика с адреналином; возможно механическое повреждение иглой прилежащих сосудов и нервов. Профилактика осложнений заключается в тщательном соблюдении техники проведения анестезии.