2. Нормальная миелограмма. Сущность понятия, приготовление и окраска мазков, значение исследования
Миелограмма — процентное соотношение клеточных элементов в мазках, приготовленных из пунктатов костного мозга. Костный мозг содержит две группы клеток: клетки ретикулярной стромы (фибробласты, остеобласты, жировые и эндотелиальные клетки), составляющие абсолютное меньшинство по численности, и клетки кроветворной ткани (паренхимы) костного мозга с их производными зрелыми клетками крови.
Материал для исследования получают пункцией губчатых костей по методу, предложенному М.И.Аринкиным в 1927 г. Пунктируют чаще всего грудину в области рукоятки или верхней трети ее тела по срединной линии. Прокол осуществляют с помощью особых игл. Удобно и безопасна игла Кассирского, имеющая щиток-ограничитель, который можно установить на необходимую глубину в зависимости от толщины кожи и подкожной клетчатки. Аспирацию костного мозга производят шприцем вместимостью на более 10-20 мл (для обеспечения нужного вакуума предварительно проверяют, не пропускает ли шприц воздух).
При аспирации костного мозга всегда насасывание крови тем больше, чем больше получено аспирата. Обычно разведение пунктата периферической кровью не превышает 2,5 раза. Признаки большой степени разведения костного мозга периферической кровью следующие:
бедность пунктата клеточными элементами;
отсутствие мегакариоцитов;
резкое увеличение лейкоэритробластического соотношения (при соотношении 20:1 и выше пунктат не исследуют);
снижение индекса созревания нейтрофилов до 0,4-0,2;
приближение процентного содержания сегментоядерных нейтрофилов и/или лимфоцитов к их числу в периферической крови.
При исследовании костного мозга определяют абсолютное содержание миелокариоцитов (ядерных элементов костного мозга), мегакариоцитов, подсчитывают процентное содержание элементов костного мозга.
Следующим этапом исследования клеточных элементов крови служит морфологическое исследование. Оно позволяет определить ряд особенностей клеток: величину, форму, окрашиваемость, свойство ядер, характер включений и т.д.
Изучению подвергают окрашенные мазки пунктатов костного мозга, лимфатических узлов и селезенки, а также отпечатки биопсированных кусочков ткани.
При пункции костного мозга, лимфатических узлов или селезенки ребром шлифованного стекла с поверхности забирают небольшое количество пунктата, затем этим стеклом делают мазки на предметных стеклах. Приготовленные мазки высушивают на воздухе; на середине мазка обычно отмечают иглой или карандашом фамилию исследуемого и дату.
Окраска мазков. Окрашивание сухих мазков производят после предварительной фиксации. Лучшая фиксация достигается в абсолютном метиловом спирте (3-5 мин) или в смеси Никифорова из равных частей абсолютного этилового спирта и эфира (30 мин).
Принцип всех предложенных окрасок основан на химическом сродстве различных составных частей клетки определенным красящим веществом, обычно анилиновым краскам. Ядро, содержащее в значительном количестве нуклеиновые кислоты, связывает главным образом основные краски и являются базофильным. Цитоплазма одних кровяных клеток (ортохромные нормобласты, эритроциты и др.) оксифильна, т.е. поглощает преимущественно кислые краски, других (молодые формы, лимфоциты) - базофильна. Включения в цитоплазму имеют различную окраску в зависимости от сродства к тому или иному красителю. Если они воспринимают оба красителя одновременно, то окрашиваются метахроматически.
К основным гематологическим краскам относятся метиленовый синий и его производное-азур1 (метиленовый азуровый) и азур2 (смесь равных частей азура1 и метиленового синего), к кислым – водорастворимый желтый эозин.
Из множества предложенных способов окраски наиболее распространенными являются окраска по Романовскому-Гимзе и окраска Мая-Грюнвальда-Романовского-Гимзы по Паппенгейну.
Окраска по Романовскому-Гимзе. В этом способе удается хорошо дифференцировать ядро, но гораздо хуже - нейтрофильную зернистость цитоплазмы, поэтому его используют широко только для окраски мазка периферической крови.
Комбинированная окраска Мая-Грюнвальда-Романовского-Гимзе по Паппенгейму. На нефиксированный мазок наливают пепеткой готовый краситель-фиксатор Мая-Грюнвальда, представляющий собой раствор эозинметиленового синего в метиловом спирте, на 3 мин. Через 3 мин к покрывающей мазок краске добавляют равное количество дистиллированной воды и продолжают окрашивание еще 1 мин. После этого краску смывают и мазок высушивают на воздухе. Затем высушенный мазок докрашивают свежеприготовленным водным раствором краски Романовского в течении 8-15 мин. Этот метод считается наилучшим для окраски мазков костномозговых пунктатов.
Показатели нормальной миелограммы приведены в табл. 29.
Таблица 29. Миелограмма в норме [Соколов В.В., Грибова И.А., 1972]
Элементы костного мозга |
Количество, % |
Бласты Миелобласты Нейтрофилы: промиелоциты миелоциты метамиелоциты палочкоядерные сегментоядерные Все нейтрофильные элементы Эозинофилы (всех генераций) Базофилы Лимфоциты Моноциты Плазматические клетки Эритробласты Пронормоциты Нормоциты: • базофильные • полихроматофильные • оксифильные Все эритроидные элементы Ретикулярные клетки Индекс созревания эритрокариоиитов Лейкоэритробластическое соотношение Количество миелокариоцитов в норме Количество мегакариоцитов в норме
Костно-мозговой индекс нейтрофилов
|
0,1-1,1 0,2-1,7
1,0-4,1 7,0-12,2 8,0-15,0 12,8-23,7 13,1-24,1 52,7-68,9 0,5-5,8 0-0,5 4,3-13,7 0,7-3,1 0.1-1,8 0,2-1,1 0,1-1,2
1,4-4,6 8,9-16,9 0,8-5,6 14.5-26,5 0,1-1,6 0,7-0,9 2,1-4,5 (41,6-195,0) 109/л (0,05-0,15). 109/л, или 0,2- 0,4 % костномозговых элементов 0,5-0,9 |
В мазках пунктата костного мозга подсчитывают не менее 500 клеточных элементов, а затем вычисляют содержание каждого вида клеток в процентах.
При оценке пунктатов костного мозга, кроме процентного содержание клеточных элиментов, учитывают соотношение молодых и более зрелых форм нейтрофилов (костномозговой индекс нейтрофилов), отношение гемоглобинсодержащих нормобластов ко всем клеткам эритроцитарного ряда (индекс созревания эритрокариоцитов), и отношение всех клеток лейкоцитарного ряда ко всем клеткам эритроцитального ряда (лейкоэритробластическое отношение), которое в норме равно 3(4):1
Костномозговой
индекс
нейтрофилов
=
Индекс созревания эритронормобластов=
В
диагностике различных заболеваний с
вовлечением костного мозга (миелофиброз,
эритремия, апластическая анемия,
метастазы рака, лимфомы) важным методом
служит прижизненное гистологическое
изучение костного мозга путем
трепанобиопсии передней части гребешка
подвздошной кости или других областей
скелета. В препаратах подсчитывают
соотношение жировой гемопоэтической
ткани (с помощью окулярной сетки при
увеличении 10х5) и производят
дифференцированный подсчет клеточных
элементов при увеличении 90х7.
В настоящее время биопсия костного мозга — обязательный метод диагностики в гематологии, так как позволяет оценивать тканевые взаимоотношения в костном мозге.
Костный мозг исследуют для подтверждения или установления диагноза различных форм гемобластозов и анемий. Миелограмму необходимо оценивать, сопоставляя ее с картиной периферической крови. Диагностическое значение имеет исследование костного мозга при поражении его лимфогранулематозом, туберкулезом, болезнью Гоше, Нимана-Пика, метастазами опухолей, висцеральным лейшманиозом. Это исследование широко используют в динамике для оценки эффективности проводимой терапии.