6.1. Нейтропения. Основные причины и клинические формы

Нейтропения – снижение содержания нейтрофилов в крови ниже 1,5·10⁹/л.

Причины, приводящие к нейтропении, перечислены в таблице 13. Нейтропения при одних инфекциях (брюшной тиф, паратифы, туляремия, некоторые вирусные инфекции) выявляется закономерно, при других (подострый бактериальный эндокардит, инфекционный мононуклеоз, милиарный туберкулез) – в части случаев.

Легкая нейтропения – признак некоторых вирусных инфекций (свинка, грипп, вирусный гепатит). Сочетание нейтропении и лимфоцитоза объясняет, почему при некоторых вирусных заболеваниях общее число лейкоцитов может оставаться нормальным, несмотря на уменьшение количества нейтрофилов.

Таблица 13. Нейтропении

Основные причины

Клинические формы

Инфекции: бактериальные вирусные Миелотоксические влияния и супрессия гранулоцитопоэза Воздействие антител (иммунные формы) – гаптеновые – аутоиммунные – изоиммунные Перераспределение и секвестрация в органах Наследственные формы

Брюшной тиф, паратифы, туляремия, бруцеллез, подострый бактериальный эндокардит (sepsis Lenta), милиарный туберкулез Инфекционный гепатит, грипп, корь, краснуха,ВИЧ-инфекция Ионизирующая радиация; химические агенты: бензол, анилин, ДДТ, противоопухолевые препараты – цитостатики и иммунодепрессанты (эмбихин, лейкеран, циклофосфан, метотрексат, 6-меркаптопурин, миелосан, винбластин, рубомицин, имуран, азатиоприн и др.), левомицетин, хлорпромазин (аминазин); недостаточность витамина В12 и фолиевой кислоты; острый алейкемический лейкоз, апластическая анемия, рак Гиперчувствительность к медикаментам – сульфаниламидам, бисептолу, антибиотикам (пенициллину, стрептомицину), анальгетикам (антипирину, амидопирину, фенацетину, бутадиону, нестероидным противовоспалительным – ацетилсалициловой кислоте, индометацину), противотуберкулезным (тубазиду), антитиреоидным (тиоурацилу, метилтиоурацилу), противосудорожным (дилантину), барбитуратам, левамизалу и др. При системной красной волчанке, ревматоидном артрите, хроническом лимфолейкозе У новорожденных, постранфузионная реакция Анафилактический шок, синдром Фелти и другие заболевания со спленомегалией (лимфома, туберкулез, портальная гипертензия и др.) Циклическая нейтропения, семейная доброкачественная хроническая нейтропения, хроническая нейтропения у детей

В некоторых случаях тяжелой бактериальной инфекции костный мозг не способен воспроизводить нейтрофилы с необходимой скоростью. Некоторые факторы (разные виды ионизирующей радиации, бензол, цитостатические химиопрепараты), обладающие миелотоксическим действием, всегда вызывают лейкопению, если их доза достаточно велика. Нейтропения отмечается при недостаточности витамина В₁₂ и фолиевой кислоты – необходимых компонентов биосинтеза тимидина в клетках костного мозга; при остром алейкемическом лейкозе вследствие угнетения нормального кроветворения и апластической анемии.

Апластическая анемия – состояние недостаточности стволовых клеток костного мозга, что проявляется не только угрожающей жизни тяжелой нейтропенией, но и недостаточной продукцией всех типов клеток крови. Во многих случаях причину установить невозможно, однако апластическая анемия часто является следствием побочного действия некоторых лекарств, среди которых главную роль играют цитотоксические препараты, используемые для уничтожения раковых клеток, некоторые антибиотики (хлорамфеникол) и препараты золота (терапия ревматоидного артрита). Лучевая терапия (при лечении рака) тоже может вызвать апластическую анемию. Риск развития апластической анемии – одна из причин ограничения использования рентгеновских лучей в диагностических целях. При остром лейкозе опухолевые клетки пролиферируют в ущерб развитию нормальных клеток крови, что проявляется нейтропенией. Многие злокачественные опухоли метастазируют в кости, где они инфильтрируют костный мозг и подавляют продукцию нормальных клеток крови. Таким образом, нейтропения может быть признаком запущенного рака.

Нейтропения может сочетаться со спленомегалией, уменьшаясь после спленоэктомии, как полагают, в результате удаления органа, где происходит секвестрация и разрушение лейкоцитов, и образование антилейкоцитарных антител, а также из-за устранения "депрессивного влияния" селезенки на мозг. Нейтропению, наблюдающуюся при анафилактическом шоке, после введения гистамина и никотиновой кислоты связывают с передвижением лейкоцитов из циркуляции в маргинальных пул – секвестрацией в печени, селезенке, легких.

Лекарственные нейтропении имеют разный генез. Препараты, употребляемые в химиотерапии опухолей с целью иммуносупрессии (цитостатики, действующие на отдельные фазы митотического цикла, на G₀-фазу, или на все фазы клеточного цикла), вызывают повреждение костномозговых предшественников миелопоэза (а также лимфопоэза), ведущее к уменьшению продукции костного мозга, пропорциональному дозе препаратов. Ряд лекарств вызывает нейтропению лишь в редких случаях вследствие индивидуальной повышенной чувствительности к ним, мало зависящей от дозы. Эти медикаменты могут действовать как гаптены и, избирательно комбинируясь с белками лейкоцитов, вызвать образование цитотоксических антител, реагирующих с антигеном на поверхности лейкоцита. В результате происходит либо лизис клеток, либо их агглютинация с последующим удалением из циркуляции и разрушением в легких, селезенке и печени. Часть лекарственных препаратов (левомицетин, аминазин) может оказывать супрессивный (цитостатический) эффект на костный мозг у отдельных лиц, индивидуально чувствительных к ним, т. е. имеющих какой-либо дефект (возможно ферментный) кроветворного аппарата.