0. 1.3. Изменение окраски

Окраска эритроцитов зависит от концентрации в них гемоглобина, формы клетки и присутствия базофильной субстанции (базофильная субстанция, состоящая из РНК и протопорфирина, присуща молодым эритроидным элементам и исчезает при созревании эритроцитов). Эритроциты, нормально насыщенные гемоглобином (средняя концентрация в пределах 32-36%), в мазке крови имеют равномерную средней интенсивности розовую окраску (нормохромные эритроциты). При уменьшении концентрации гемоглобина эритроциты окрашиваются менее интенсивно (гипохромные эритроциты), в лептоцитах (плоских эритроцитах) окрашена только наиболее толстая периферическая часть в виде кольца. Различная окраска отдельных эритроцитов в мазке крови называется анизохромия (при постгеморрагических, некоторых железодефицитных анемиях), иногда неравномерная окраска отмечается внутри одного эритроцита вследствие коагуляции (скучивания) гемоглобина (при действии гемолитических ядов – фенилгидразина, анилина, пикриновой кислоты). Эритроциты содержащие базофильную субстанцию, могут окрашиваться базофильно (при равномерном распределении базофильной субстанции) или чаще полихроматофильно (при пятнистом распределении, когда участки базофильной субстанции чередуются с участками гемоглобина). Полихроматофилы в фиксированных мазках, окрашенных азуром/II-эозином, соответствуют обычно ретикулоцитам, в которых базофильная субстанция после специальной суправитальной окраски присутствует в виде нитей и гранул. Поэтому полихроматофилия и ретикулоцитоз обычно выявляются параллельно и имеет одинаковое клиническое значение.

2. Дегенератиные изменения лейкоцитов

Важным в гематологической диагностики является изучение так называемой базофильной, дегенеративной или токсической зернистости нейтрофилов, а также дегенеративных изменений лейкоцитов.

Изучение дегенеративной зернистости ввела в практику Е.И. Фрейфельд, разработавшая в 1931 году специальные методы окраски зернистости.

Токсическая зернистость – очень тонкий реагент на воспалительные, главным образом гнойные, процессы – местные и общие. Она может служить опорным фактором в дифференциальной диагностики между рядом инфекционных заболеваний, при которых токсическая зернистость не наблюдается, и сепсисом; между туберкулезом легких, обычно не дающим сколько-нибудь выраженной токсической зернистости, и воспалительными и гнойными процессами в легких; между раком и местными воспалениями.

Особенно большое значение токсическая зернистость имеет в диагностике "острого живота" и вообще в гнойной хирургии.

Гнойные процессы (стептостафилококковые, пневмококковые, вызванные анаэробами, и пр.) дают наиболее интенсивную дегенеративную зернистость.

Параллельно с количественным нарастанием и увеличением калибра дегенеративной зернистости констатируется резкое разрежение цитоплазмы - цитологический признак, которому придают большое прогностическое значение. Это не вакуолизация, при которой наблюдаются крупные неравномерные дефекты в лейкоцитах («простреленные лейкоциты»), это равномерное разрежение в цитоплазме лейкоцита, зависящее, очевидно, от коагуляции белка.

Для практических целей и характеристики динамики процесса рекомендуют обозначать дегенеративную зернистость по системе плюсов:

четыре плюса – крупная зернистость с разрежением цитоплазмы во всех лейкоцитах;

три плюса – крупная зернистость с разрежением цитоплазмы не во всех лейкоцитах (в 75 %)

два плюса – средняя зернистость более чем в половине лейкоцитов;

один плюс – пылевидная зернистость.

Дегенеративная зернистость нейтрофилов нередко появляется раньше ядерного сдвига. Ее нарастание при гнойно-септических заболеваниях, крупозной пневмонии и ряде воспалительных заболеваний указывает на прогрессирующую тяжесть заболевания, на возможный неблагоприятный исход. Токсическая зернистость в лейкоцитах появляется в большом количестве при распаде тканей воспалительного инфильтрата, тканей опухоли после лечения лучевой терапии. При крупозной пневмонии после кризиса, когда начинается период рассасывания воспалительного инфильтрата, токсическая зернистость бывает особенно грубой.

Эта зернистость резко выражена при скарлатине, септикопиемиях, перитонитах, флегмонах и прочих гнойных процессах. Однако при ряде тяжелых болезней (столбняк, энцефалит, тифы и др.) дегенеративная зернистость нейтрофилов отсутствует.

При объяснении образования токсическая зернистости следует исходить из простой концепции: патологическая зернистость образуется внутри клетки в результате физико-химического изменения белковой структуры жидкой части цитоплазмы – коагуляции белка под влиянием инфекционного токсического агента и агломерации коагулированного белка вокруг обычных нейтрофильных зерен. Белок лейкоцитов коагулируется (как бы «сваривается») в процессе воспаления тканей, составной частью которых эти лейкоциты являются. Согласно экспериментально-цитологическим исследованиям Э.И.Терентьевой, при действии повреждающих агентов на кровяную клетку уменьшается степень дисперсности ее коллоидов, что выражается в дифференцировке более плотных частей клеточного содержимого и появлении в темном поле (витальная окраска) светящихся структур в клетке; увеличивается вязкость цитоплазмы, прекращается в ней броуновское движение – в клетке развиваются явления паранекроза.

Тельца Князькова-Деле. Помимо токсической дегенеративной зернистости, в лейкоцитах определяются так называемые тельце Князькова-Деле в виде довольно крупных бледно-голубых комочков различной формы. Doehle описал эти тельца при скарлатине (1912), считая их паразитарными включениями. В дальнейшем их паразитарная природа была опровергнута. Тельца имеют известное диагностическое значение, они встречаются на различных стадиях воспалительных и инфекционных заболеваний и даже при легких формах их, когда токсическая зернистость не вполне выражена или совсем отсутствует.

Из других цитоплазматических телец упоминаются тельца или зерна Амато. Эти тельца – небольшие, округлые, овальные или типа запятой образования, красящиеся в бледно - голубой цвет; в них имеются красные и красно-фиолетовые зерна. Amato описал их при скарлатине, но встречаются они и при других инфекциях.

Другим важным признаком дегенеративных изменений в лейкоцитах является вакуолизация цитоплазмы. Вакуолизация обнаруживается реже, токсическая зернистость, но она имеет не меньшее диагностическое значение, указывает на тяжесть заболевания или интоксикации.

Вакуолизация наиболее характерна для тяжелейших форм сепсиса или абсцессов и острой дистрофии печени. При остром сепсисе, вызванном тяжелой анаэробной инфекцией, наряду с большим лейкоцитозом (свыше 50·10⁹/л) наблюдают почти тотальную вакуолизацию всех лейкоцитов ("дырявые", "простреленные" лейкоциты). Поскольку жировая дегенерация представляет собой глубокую форму клеточной дистрофии, вакуолизация считается в прогностическом отношении более грозным симптомом, чем дегенеративная зернистость, свидетельствующая лишь о белковой дегенерации клетки.

Токсические изменения в моноцитах: вакуолизация цитоплазмы, скучивание гранул или их отсутствие, уменьшение интенсивности окраски ядра – описанны Naegeli.

Анизоцитоз лейкоцитов - один из характерных признаков тяжелого токсикоза при септических заболеваниях, туберкулезе, пернициозной анемии и вообще тяжелых анемиях (при последних чаще преобладают макролейкоциты).

Что касается дегенеративных изменений со стороны ядер, то они более известны: пикноз ядра, разрежение, набухание ядерного хроматина, причем в нейтрофилах чаще отмечается пикноз ядра, в моноцитах - разрежение ядерного хроматина. Иногда в одних клетках наблюдается пикноз, а в других – набухание. Изменение формы ядра лейкоцитов в виде кольца может наблюдаться при тяжелом алкоголизме.

Лейкоциты из очагов воспаления подвергаются большим дегенеративным изменениям. В ядрах нейтрофильных лейкоцитов из гнойных очагов обнаруживается столь значительный пикноз, что иногда ввиду большого сходства их с ядрами лимфоцитов эти клетки ошибочно принимают за лимфоциты.

Такие "псевдолимфоциты" в гное у больных с амебной дизентерией дали основания А.Г.Алексееву говорить о лимфоцитарном характере гноя при амебной дизентерии в отличие от нейтрофильного гноя при бактериальной дизентерии.

К числу дегенеративных признаков относятся и истощение зернистости в нейтрофильных лейкоцитах, происходящих из токсически пораженного костного мозга или из воспалительного гнойного очага.

Сморщивание всей клетки (микроформы лейкоцитов) - один из часто наблюдаемых дегенеративных признаков. Такие умирающие клетки обычно красятся интенсивнее.

Выше мы указали, что несоответствие в развитии ядра и цитоплазмы - яркий дегенеративный признак. Часто в подобных случаях приходится видеть следующее: ядро нейтрофила зрелое, цитоплазма же базофильная, молодая или, напротив, отмечается молодое ядро в созревшей протоплазме.

Наконец к числу известных дегенеративных признаков лейкоцитов относятся лейколиз. Этот феномен наблюдал впервые и экспериментально воспроизвел на лимфоцитах зараженных туберкулезом животных С.С.Боткин (1892г).

На данное явление нельзя смотреть как на результат только механического разможжения клетки. Отрицать здесь участие самой клетки, ее "готовность к разрушению" было бы неправильно. Размазывание мазка нормальной крови, каким бы грубым оно ни было, не приводит к образованию большого количества клеток лейколиза. Напротив, при патологии (лимфолейкоз, лейшманиоз, септические заболевания) эти клетки наблюдаются чаще обычного.

Морфологические и биохимические нарушения обнаруживаются в лейкоцитах периферической крови и костного мозга при ряде наследственных и приобретенных заболеваний, являясь нередко их отличительным признаком, и имеют значение при проведении дифференциального диагноза.

Гиперсегментация нейтрофильных лейкоцитов – наличие более 5 сегментов (обычно 6-7) в ядрах нейтрофилов, может отмечаться у здоровых людей как наследственная (семейная) конституционная особенность, но также характерна для макрополицитов (необычно больших нейтрофилов с ядрами, содержащими от 5 до 10 сегментов) при дефиците витамина В₁₂ и фолиевой кислоты.

Пельгеровская семейная аномалия лейкоцитов – доминантно наследуемое нарушение созревания, характеризующееся уменьшением сегментации ядер гранулоцитов при нормальной зрелой цитоплазме. Наиболее часто зрелые нейтрофилы содержат двухсегментное (в виде пенснэ) или несегментированное (в виде эллипса, боба, земляного ореха, гимнастической гири) ядро, трехсегментное – редко. Иногда форма ядра бывает округлая или вытянутая и напоминает ядра молодых нейтрофилов (палочкоядерных, мета- и миелоцитов), однако отличается от них грубым пикнотичным темноокрашенным хроматином, что учитывают при дифференциации аномалии Пельгера от реактивного сдвига влево нейтрофилов. Обычно отмечается гетерозиготное носительство аномалии с доброкачественным течением. Сходные изменения ("псевдопельгеровская" аномалия) обнаруживаются часто при хроническом миелолейкозе, других миелопролиферативных заболеваниях, малярии, агранулоцитозе, микседеме, множественной миеломе, туберкулезе. В основе аномалии созревания ядер предполагают нарушение метаболизма нуклеиновых кислот, однако природа его не известна.

Наиболее характерной чертой синдрома Чедиака-Хигаси – редкого заболевания детей и подростков с аутосомно-рецессивным типом наследования, является наличие больших цитоплазматических включений (аномальные гранулы) во всех типах клеток крови, за исключением мегакариоцитов, и склонность к гнойным инфекциям. Эти включения в нейтрофилах и моноцитах содержат миелопероксидазу, кислую фосфатазу, а в лимфоцитах – PAS-положительный материал и представляют собой, гигантские меланосомы. Повышенная чувствительность лиц с данным заболеванием к инфекциям связана, как считают, с дисфункцией гранулоцитов. Выявляется снижение способности нейтрофилов к убиванию некоторых бактерий возможно из-за нарушения сопровождающей фагоцитоз дегрануляции и освобождения в фагоцитарную вакуоль лизосомальных ферментов.

При хронической гранулематозной болезни детей предрасположенность к повторным гнойным инфекциям и формированию гранулем в органах обусловлена наследственным метаболическим дефектом гранулоцитов (а также моноцитов и гистиоцитов), состоящем в неспособности клеток во время фагоцитоза к респираторному взрыву (окислению глюкозы в гексозомонофосфатном шунте) и формированию перекиси водорода из-за недостаточности НАДФ·Н-оксидазы. Это ведет к нарушению внутриклеточного убивания бактерий (стафилококки, протей и др.), которые сами не способны генерировать перекись водорода, необходимую для действия миелопероксидазной бактерицидной системы фагоцитов (в тоже время микроорганизмы – стрептококки, пневмококки, сами продуцирующие перекись водорода, убиваются этой системой нормально). Для диагностики заболевания применяют тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест), который оказывается отрицательным в отличии от бактериальных инфекций у лиц без данного дефекта гранулоцитов, когда он бывает повышенно активным.