Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
Гемостаз – один из важнейших гемостатических механизмов, направленных на поддержание целостности сосудистой стенки, предупреждение и остановку кровотечения.
Система гемостаза включает в себя несколько компонентов: форменные элементы крови (главным образом тромбоциты), сосудистую стенку, плазменные факторы свёртывания и противосвёртывания. В организме эти факторы находятся во взаимосвязи, механизм которой сложен и зависит от многих условий: размера и характера повреждённого сосуда, гемодинамики, коагуляционных свойств тромбоцитов и т д.
Тромбоцитам принадлежит важная роль в поддержании нормальной структуры и функций стенки микрососудов и в первичной реакции крови на травму сосуда.
Электронно-микроскопически и ауторадиографически показано, что тромбоциты находятся в тесном контакте с эндотелием микрососудов, периодически поглощаясь им. Без этого контакта невозможно поддержание нормальной жизнедеятельности эндотелиальных клеток. Лишенные тромбоцитарной «подкормки», они быстро подвергаются дистрофии и начинают пропускать через свою цитоплазму эритроциты. Ломкостью микрососудов и диапедезом эритроцитов через капилляры объясняют микроциркуляторный (петехиальный) тип кровоточивости при тромбоцитопении.
Участие тромбоцитов в первичном гемостазе определяется их способностью прилипать к субэндотелиальной поверхности сосудистой стенки у места повреждения (адгезия), подвергаться биохимическим и структурным изменениям, высвобождая содержимое своих гранул (реакция освобождения) и склеиваясь друг с другом (агрегация).
Адгезия тромбоцитов возможна лишь к повреждённому эндотелию при контакте с соединительной тканью, главным образом коллагеном, и является мембранным процессом, связанным с Z-потенциалом тромбоцитов (группы отрицательно заряженных сиаловых кислот на мембране с положительными заряженными аминогруппами коллагена). Важную роль в адгезии тромбоцитов играют двухвалентные катионы и фактор Виллебранда.
Еще до взаимодействия с соединительной тканью тромбоциты претерпевают структурную перестройку, утрачивают дисковидную форму и превращаются в звездчатые образования с многочисленными псевдоподиями, что позволяет им лучше приклеиваться к субэндотелию и друг к другу.
Следующими этапами образования гемостатической пробки, тесно связанными во времени с адгезией, являются агрегация и реакция освобождения тромбоцитов. Стимулирующим агрегацию тромбоцитов действием обладают АДФ, тромбин, коллаген, адреналин, эндотоксины, вирусы, комплексы АГ—AT. Большинство агрегирующих агентов проявляют свое действие, связываясь с рецепторами (гликопротеидами) на мембране тромбоцита. Главный стимулятор агрегации — АДФ, источником которого служит поврежденная сосудистая стенка (эндотелий), разрушенные эритроциты и тромбоциты, выделяющие АДФ во время реакции освобождения. Вторым важным агрегирующим агентом является тромбин, вызывающий агрегацию в дозах, значительно меньших тех, которые необходимы для свертывания крови. Следы тромбина, образовавшиеся при активации внешнего или внутреннего механизма гемостаза, недостаточные для формирования фибрина, резко ускоряют агрегацию тромбоцитов, усиливают освобождение АДФ и других пластиночных факторов, способствующих уплотнению тромбоцитарной пробки.
Изменение формы тромбоцитов и ретракция кровяного сгустка происходят при участии актомиозиноподобного контрактильного белка – тромбостенина. Тромбостенин обладает АТФ-азной активностью и сокращается за счет энергии макроэргической фосфатной связи, освобождающейся при расщеплении АТФ в присутствии двухвалентных ионов (Са++ и Mg++).
Реакция освобождения является активным секреторным процессом и состоит в перемещении содержимого клеточных органелл в расширившуюся каналикулярную систему с последующим выталкиванием его за пределы тромбоцита (без повреждения мембраны и разрушения клетки). Освобождение может протекать в один или два этапа в зависимости от силы и длительности действия индуцирующего агента. В начале происходит выделение содержимого плотных гранул — реакция освобождения I (АТФ; АДФ; адреналин, серотонин — вазоконстрикторы; кальций; 4 фактор тромбоцитов, нейтрализующий гепарин; гранулярная часть 3 фактора тромбоцитов — фосфолипида, участвующего в свертывании крови), затем, если стимул достаточно активен, процесс продолжается и высвобождается содержимое α-гранул — реакция освобождения II (фибриноген, β-глюкуро-нидаза, β -галактозидаза, арилсульфатаза, катепсины). Выделение АДФ и других факторов в процессе реакции освобождения способствует дальнейшей агрегации тромбоцитов (самоускоряющийся процесс), которая при достаточно высокой концентрации этих веществ может стать необратимой.
Регулирующая роль в агрегации и реакции освобождения кровяных пластинок принадлежит циклической АМФ (цАМФ): снижение ее уровня в тромбоцитах способствует агрегации, повышение — угнетает агрегацию и ведет к дезагрегации. Уровень цАМФ определяется активностью аденилциклазы, катализирующей превращение АТФ в цАМФ, и специфической фосфо-диэстеразы, гидролизующей цАМФ в АМФ. Агенты, стимулирующие активность аденилциклазы (простагландины Е1, и D2, персантин) или угнетающие активность фосфодиэстеразы (папаверин, эуфиллин), препятствуют агрегации; вещества, ингибирующие аденилциклазу (простагландины Е2, F2, тромбин, адреналин, эпинефрин) или повышающие активность фосфодиэстеразы, способствуют агрегации. Тромбоцитарные простагландины (ПГ), образующиеся под влиянием коллагена и тромбина из арахидоновой кислоты при воздействии фермента циклооксигеназы на тромбоцитарной поверхности, рассматривают в настоящее время как основные модуляторы регуляторных механизмов, связанных с аденилциклазой. Из промежуточных продуктов биосинтеза простагландинов — циклических эндоперекисей (ПГG2 и ПГН2) синтезируется сильный агрегирующий агент – тромбоксан А2, обладающий, кроме того, суживающим действием на артериальные сосуды.
В микросомальной фракции интимы кровеносных сосудов содержится фермент, превращающий циклические эндоперекиси в простациклин (ПГІ2). Простациклин ингибирует процесс агрегации тромбоцитов и является активным вазодилятатором. Предполагают, что соотношение между тромбоксангенерирую-щей системой тромбоцита и простациклинобразующей системой эндотелия сосудов имеет важное значение в регуляции тромбоцитарной агрегации и связанной с ней реакции освобождения.
В процессе агрегации и формирования тромбоцитарной пробки осуществляется участие тромбоцитов в свертывании крови. В тромбоцитах обнаружено большое число компонентов, необходимых для свертывания. Часть из них адсорбируется тромбоцитами из плазмы крови и концентрируется либо внутри пластинок (серотонин, адреналин), либо на их поверхности, образуя «плазматическую атмосферу» (толщина около 50 нм). Для некоторых факторов, например, фактора Виллебранда, на тромбоцитах имеются специфические рецепторы. Из собственно тромбоцитарных факторов для свертывания крови имеет наибольшее значение тромбоцитарный (пластиночный) фактор 3 — тромбоцитарный фосфолипид, входящий в состав оболочки тромбоцита и его гранул, в контакте с которым ускоряется активация и происходит взаимодействие плазменных факторов свертывания. Из других пластиночных факторов для процесса свертывания крови важны 4-й фактор (антигепариновый), фибринопластический компонент, повышающий чувствительность фибриногена к тромбину, и тромбостенин, с которым связаны (см. выше) изменения формы тромбоцитов и ретракция кровяного сгустка.
Роль тромбоцитов в гемостазе отражена на рис. 2
Рис. 2
Участвуя в процессе свертывания крови, тромбоциты с одной стороны обеспечивают каталитическую поверхность для взаимодействия плазменных факторов свертывания, с другой — защищают активированные факторы от действия ингибиторов.