Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

им. А.И.Евдокимова

Кафедра факультетской хирургии №2

Заведующий кафедрой д.м.н. профессор И.Е. Хатьков

История болезни

Преподаватель: асс. Жданов А.В.

Куратор: Чуприков В.В.

Лечебный факультет 3 курс 15 группа

Дата начала курации 11.10.13.

Дата окончания курации 14.10.13.

Общие сведения о больном:

Фамилия, имя, отчество: Сигачев Николай Владимирович

Полных лет: 29

Образование: высшее

Профессия: инженер

Место жительства: г.Москва

Дата поступления в стационар: 10.10.13.

Направление: по скорой помощи.

Диагноз при поступлении: острый калькулезный холецистит.

Жалобы больного:

- При поступлении: слабость, резкие колющие боли в правом подреберье и эпигастральной области.

- На момент осмотра: жалоб не предъявляет.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с марта 2012 года, когда впервые появилось колющие боли в правом подреберье и эпигастральной области. Был госпитализирован по скорой помощи в клинику, где был поставлен диагноз: ЖКБ. Получив консервативное лечение, была рекомендована плановая операция через 6 месяцев, на которую больной дал согласие, но впоследствии просрочил её проведение к данному моменту времени на год. В течении года болей и дискомфорта не отмечал. Обратился в службу скорой помощи 10.10.13 с жалобами на резкие колющие боли в правом подреберье с иррадиацией в эпигастральную область. Был доставлен в ГКБ № 68 для обследования и оперативного лечения. Госпитализирован 10.02.13 в плановом порядке в 1 хирургическое отделение.

ANAMNESIS VITAE

Родился в срок в 1983 году в Москве. Вскармливался молоком матери. Рос и развивался нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал.

Окончил среднюю школу, затем учился в университете. Работает инженером.

Женат, детей нет. Из профессиональных вредностей отмечает сидячий режим работы.

Жилищно-материальные условия нормальные, проживает в квартире с семьёй.

Питание регулярное, достаточно разнообразное (3-4 раза в день).

Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекции без осложнений.

Перенесенные операции: аппендектомия (2001г.)

Желтухой не болел. Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергических реакций не отмечает. Вредные привычки: курение (редко). Употребление алкоголя отрицает. Эпидемиологический анамнез: Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию и туберкулёз отрицает. Донором не был, кровь не переливали.

STATUS PRAESENS

- общее состояние: удовлетворительное

• сознание: ясное

• положение: активное

• выражение лица: спокойное

• нормостенического телосложения.

Рост 170 см., вес 68 кг.

Кожные покровы:

Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Влажность и эластичность кожных покровов нормальная. Волосяной покров развит по мужскому типу.

Подкожная клетчатка:

Развита умеренно и равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2,5 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно.

Лимфатическая система: Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

Мышечная система: Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.

Костная система и суставы:

Патологических изменений не выявлено. Движения в конечностях свободные, безболезненные. Суставы по форме не изменены.