Практичне заняття №3 Стрес як кризовий стан. Травматичний стрес
Концепція стресу. Поняття травматичного стресу.
Ромек В.Г., Конторович В.А., Крукович Е.И. Психологическая помощь в кризисных ситуациях. – СПБ.: Речь, 2007. С. 42-54.
Малкина-Пых И.Г. Экстремальные ситуации. – М.: Изд-во Эксмо, 2006. (Справочник Практического психолога). – с. 134-140.
Діагностичні критерії пост травматичного стресового розладу.
Ромек В.Г., Конторович В.А., Крукович Е.И. Психологическая помощь в кризисных ситуациях. – СПБ.: Речь, 2007. С.54-62.
Малкина-Пых И.Г. Экстремальные ситуации. – М.: Изд-во Эксмо, 2006. (Справочник Практического психолога). – с.143-156
Психологічні механізми виникнення пост травматичного стресу. Фактори ризику розвитку пост травматичного стресового розладу.
Ромек В.Г., Конторович В.А., Крукович Е.И. Психологическая помощь в кризисных ситуациях. – СПБ.: Речь, 2007. С.62-67
Теоретичні моделі пост травматичного стресового розладу.
Малкина-Пых И.Г. Экстремальные ситуации. – М.: Изд-во Эксмо, 2006. (Справочник Практического психолога). – с.156-162.
Індивідуальна вразливість та психологічні наслідки травми.
Малкина-Пых И.Г. Экстремальные ситуации. – М.: Изд-во Эксмо, 2006. (Справочник Практического психолога). – с.163-174.
Стрес і травматичний стрес
Ромек В.Г., Конторович В.А., Крукович Е.И. Психологическая помощь в кризисных ситуациях. – СПБ.: Речь, 2007. С. 42-54.
Науковий термін «стрес» вже давно увійшов до повсякденної мови, про стрес пишуть у популярній та художній літературі, шукають способи, як уникнути стресу, як зняти стрес. Проте мало хто розрізняє, що є стрес і СТРЕС, який називається травматичним.
КОНЦЕПЦІЯ СТРЕСУ Г. Сельє
Початок створення біологічної концепції стресу поклав Ганс Сельє в 1936 р. Одна з головних функцій психіки, на його думку - це урівноваження діяльності організму за умов постійних змін зовнішнього середовища. Термін «стрес» часто вживається досить вільно. Він використовується в медицині, фізіології, соціології, психології та інших науках. У силу цього уявлення про стрес надзвичайно розпливчасте і багатозначне, і в літературі зустрічається безліч плутаних і суперечливих визначень і формулювань, тому необхідно визначити, чим не є стрес. Стрес - це не просто нервове напруження (хоча нервова напруга теж стрес). Цей факт потрібно особливо підкреслити. Стрес є неспецифічна відповідь організму на будь-яку зміну умов, що вимагає пристосування. Щоб зрозуміти це визначення, треба спочатку пояснити, що мається на увазі під словом «неспецифічний». Кожна пред'явлена організму вимога в якомусь сенсі своєрідна або специфічна. На морозі ми дрижимо, щоб виділити більше тепла, а кровоносні судини шкіри звужуються, зменшуючи втрату тепла з поверхні тіла. На сонці ми потіємо, і випаровування поту охолоджує нас. М'язове зусилля, наприклад, біг вгору по сходах з максимальною швидкістю, висуває підвищені вимоги до м'язів і серцево-судинної системи. Іншими словами, окрім специфічного ефекту, все що впливає на нас викликає також і неспецифічну потребу здійснити пристосувальні функції і тим самим відновити нормальний стан. Ці функції не залежать від специфічного впливу. Неспецифічні вимоги, що пред'являються впливом як таким, - це і є сутність стресу. З погляду стресової реакції, не має значення, приємна чи неприємна ситуація, з якою ми зіткнулися. Має значення лише інтенсивність потреби в перебудові або в адаптації. Мати, якій повідомили про загибель сина, відчуває страшне потрясіння. Якщо виявиться, що повідомлення було хибним, і якщо син несподівано увійде до кімнати, вона відчує найсильнішу радість. Специфічні результати двох подій - горе і радість - абсолютно різні, але їх стресорні дії - неспецифічні вимоги пристосування до нової ситуації - можуть бути однаковими.
Багато неспеціалістів і навіть деякі дослідники феномену стресу схильні ототожнювати біологічний стрес з нервовим перевантаженням або сильним емоційним напруженням. За Г. Стокфельдом, стресогенними є ситуації, пов'язані з виконанням небезпечної роботи (боротьба з пожежами, аварія, участь у бойових діях), і ситуації, коли діяльність ускладнена (дефіцит часу, вплив відволікаючих чинників, перешкод і т. д.). П. Фресс вказує, що стресогенними є умови, за яких людина не здатна, не вміє або не готова діяти (новизна, незвичайність, раптовість ситуації), тобто неузгодженість спонукань до дії і можливості діяти адекватно ситуації, обстановці. За Р. Лазарусом, вивчення стресу вимагає врахування інтелектуальних і особистісних особливостей, що дозволяють індивідууму аналізувати значення діючого подразника і вирішувати питання про його можливу шкоду. Як бачимо, в психології поширеним є розуміння стресу як стану, що виникає у відповідь на ситуацію, в якій людина змушена вирішувати важке завдання, що перевищує її психічні та інтелектуальні можливості. Таких ситуацій в сучасних умовах соціально-економічної нестабільності суспільства багато, тому в психології виділяється таке ж безліч різновидів стресу і стресових станів. У літературі зустрічається опис таких стресів, як стрес міжособистісний, стрес досягнень, індустріальний, бойовий, інформаційний, мотиваційний та ін.
За типом впливу на людину стреси можна розділити на наступні види:
• системні стреси, що відображають напруження переважно біологічних систем. Вони викликаються отруєнням, запаленням тканин, ударами тощо;
• психічні стреси, які виникають при будь-яких видах впливів, які залучають в реакцію емоційну сферу.
У принципі, стан стресу - це один з нормальних станів людини. Стрес - це будь-яке більш-менш виражене напруження організму, пов'язане з його життєдіяльністю. Мова йде про сукупність стереотипних, філогенетично запрограмованих реакцій організму, що викликаються впливом різних інтенсивних стимулів навколишнього середовища, важкими життєвими ситуаціями. За своєю початковою суттю реакції організму мають адаптаційний характер. І в цій якості стрес - невід'ємний прояв життя. Отже, справа не в наявності стресу як такого, а в його кількості (виразності), що переростає в якість.
Г. Сельє виділяє три основні стадії розвитку стресу:
• перша стадія - аларм-стадія, або стадія тривоги;
• друга стадія - стадія резистентності, або опору;
• третя стадія - стадія виснаження.
На першій стадії відбувається мобілізація адаптаційних ресурсів організму, людина перебуває у стані напруженості і настороженості. На цій фазі часто проходять захворювання, які відносяться до розряду так званих «психосоматичних»: гастрити, коліти, виразки, мігрені, алергії. Правда, на третій стадії вони повертаються з потрійною силою.
Якщо стресогенний фактор дуже сильний або продовжує свою дію, то настає стадія резистентності, яка характеризується практично повним зникненням ознак тривоги, їх рівень опірності організму значно вище звичайного. На цій стадії здійснюється збалансоване витрачання адаптаційних ресурсів. Якщо стресогенний чинник є надзвичайно сильним або ж дія тривала, розвивається стадія виснаження.
На стадії виснаження енергія вичерпана, фізіологічний і психологічний захист виявляються зламаними. Знову з'являються ознаки тривоги. На відміну від першої стадії, коли стресовий стан організму веде до розкриття адаптаційних резервів і ресурсів, стан третьої стадії більше схоже на «заклик про допомогу».
За образним порівнянням Сельє, ці три фази загального адаптаційного синдрому нагадують стадії людського життя: дитинство (з притаманною цьому віку низькою опірністю і надмірними реакціями на подразники), зрілість (коли відбувається адаптація до найбільш частих впливів і збільшується опірність) і старість (з незворотною втратою опірності і поступовим старінням), що закінчується смертю.
Сельє запропонував розрізняти «поверхневу» і «глибоку» адаптаційну енергію. Перша доступна відразу і може бути заповнена за рахунок другої - «глибокої».
Остання мобілізується шляхом адаптаційної перебудови гомеостатичних механізмів організму. Її виснаження є незворотнім. На думку Сельє, наші запаси адаптаційної енергії можна порівняти з успадкованим багатством: можна брати зі свого рахунку, але не можна робити додаткові внески.
Сельє виділяє два види стресу - еустресс і дистрес. Дистрес завжди неприємний, він пов'язаний з шкідливим стресом. Еустресс поєднується з бажаним ефектом - активізуються психічні процеси, емоції носять стенічний характер.
Один і той же стресор може викликати неоднакові наслідки у різних людей. Сельє пов'язує це з «факторами обумовлення», які вибірково підсилюють або гальмують той чи інший прояв стресу. «Обумовлення» може бути внутрішнім (генетична схильність, вік, стать) і зовнішнім (прийом всередину гормонів, лікарських препаратів, дієта). Грає роль і реактивність організму, що змінюється залежно від внутрішніх і зовнішніх умов. Одна і та ж ситуація може викликати тривогу у однієї людини, фрустрацію у другої, конфлікт у третьої Крім того, одна й та сама людина здатна виявляти різні стани - від байдужості до психічного зриву. Так, психолог О. Мікшик виділяв різні межі «міцності» поведінки людини у критичних ситуаціях:
• один тип особистості «розпадається» вже на фізіологічному рівні (занурюється в сон від перевтоми, перестає реагувати на навколишнє, впадає в ступор);
• інший тип «ламається» на психічному рівні (втрачає силу волі, здатність думати, приймати рішення і т. д.);
• третій - на соціально-психологічному рівні (зберігає фізичну і психічну мобілізованість, але зраджує своїм життєвим принципам і установкам; наприклад, жертвує життям оточуючих заради свого порятунку чи біжить з поля бою).
Поняття травматичного стресу
Травматичний стрес - особлива форма загальної стресової реакції. Коли стрес перевантажує психологічні, фізіологічні, адаптаційні можливості людини і руйнує захист, він стає травматичним. Далеко не кожна подія може викликати травматичний стрес. Були виділені наступні чотири характеристики травми:
1) подія усвідомлюється, тобто людина знає, що з нею сталося і через що у неї погіршився психологічний стан;
2) цей стан зумовлений зовнішніми причинами;
3) пережите руйнує звичний спосіб життя;
4) подія викликає жах і відчуття безпорадності, безсилля щось зробити.
Травматичний стрес - це переживання особливого роду, результат особливого взаємодії людини та навколишнього світу. Це нормальна реакція на ненормальні обставини, стан, який виникає у людини, яка пережила щось, що виходить за рамки звичайного людського досвіду, наприклад, загрозу життя, смерть або поранення іншої людини, участь у бойових діях, насильство, стихійні лиха і катастрофи тощо. Коло явищ, що викликають травматичні стресові порушення, досить широке і охоплює безліч ситуацій, коли виникає загроза власного життя чи життя близької людини, загроза фізичному здоров'ю або образу «Я».
Психологічна реакція на травму включає в себе три відносно самостійні фази, що дозволяє охарактеризувати її як розгорнутий у часі процес.
Перша фаза - фаза психологічного шоку - містить два основних компоненти:
• пригнічення активності, порушення орієнтування в навколишньому середовищі, дезорганізацію діяльності;
• заперечення того, що сталося (своєрідну охоронну реакцію психіки). У нормі ця фаза досить короткочасна.
Друга фаза - вплив - характеризується вираженими емоційними реакціями на подію і його наслідки. Це можуть бути сильний страх, жах, тривога, гнів, плач, звинувачення - емоції, що відрізняються безпосередністю прояву і крайньою інтенсивністю. Поступово ці емоції змінюються реакцією критики або сумнівами в собі. Вона протікає по типу «що було б, якби...» і супроводжується болючим усвідомленням невідворотності того, що сталося, визнанням власного безсилля і самобичуванням. Характерний приклад - описане в літературі почуття «провини», що нерідко доходить до рівня глибокої депресії.
Розглянута фаза є критичною в тому відношенні, що після неї починається або процес одужання (відреагування, прийняття реальності, адаптація до нових обставин), тобто третя фаза нормального реагування, або відбувається фіксація на травмі та подальша хроніфікація постстрессових станів.
Порушення, що розвиваються після пережитої психологічної травми, зачіпають всі рівні людського функціонування (фізіологічний, особистісний, рівень міжособистісної і соціальної взаємодії), призводять до стійких особистісних змін не тільки у людей, які безпосередньо пережили стрес, але й в очевидців, у членів їх сімей.
Результати численних досліджень показали, що стан, який розвивається під дією травматичного стресу, не потрапляє ні в одну з наявних в клінічній практиці класифікацій. Наслідки травми можуть проявитися раптово, через тривалий час, на тлі загального благополуччя людини, і з часом погіршення стану стає все більш вираженим. Було описано безліч різноманітних симптомів такої зміни стану, проте довгий час не було чітких критеріїв його діагностики. Також не існувало єдиного терміну для його позначення. Тільки до 1980 року була накопичена й проаналізована достатня для узагальнення кількість інформації, отриманої в ході експериментальних досліджень. Комплекс симптомів, що спостерігалися у тих, хто пережив травматичний стрес, одержав назву «посттравматичний стресовий розлад» (РТSD – Рosttraumatic Stress Disorder). Критерії діагностики цього розладу були включені в американський національний психіатричний стандарт. З 1994 року ці критерії включені і в європейський діагностичний стандарт МКБ-10.
Згідно МКБ-10, слідом за травматичними подіями, які виходять за рамки звичайного людського досвіду, може розвиватися посттравматичний стресовий розлад (ПТСР). Під «звичайним» людським досвідом розуміють такі події як втрата близької людини, що відбулася в силу природних причин, хронічна важка хвороба, втрата роботи або сімейний конфлікт. До стресору, що виходить за рамки звичайного людського досвіду, відносяться ті події, які здатні травмувати психіку практично будь-якої здорової людини: стихійні лиха, техногенні катастрофи, а також події, які є результатом цілеспрямованої, часто злочинної діяльності (диверсії, терористичні акти, катування, масове насильство, бойові дії, попадання в «ситуацію заручника», руйнування власного будинку і т. д.)
ПТСР є комплексом реакцій людини на травму, де травма визначається як переживання, потрясіння, що у більшості людей викликає страх, жах, безпорадність. Це, в першу чергу, ситуації, коли людина сама пережила загрозу власного життя, смерть або поранення іншої людини. Передбачається, що симптоми можуть з'явитися відразу після перебування в травматичній ситуації, а можуть виникнути через багато років - у цьому особлива каверза посттравматичного стресового розладу. Описано випадки, коли у ветеранів другої світової війни симптоми ПТСР проявилися через сорок років після закінчення воєнних дій.
Відповідно до особливостей прояву і перебігу розрізняють три підвиди посттравматичних стресових розладів:
• гостре, що розвивається в термін до трьох місяців (його не слід змішувати з гострим стресовим розладом, який розвивається протягом одного місяця після критичного інциденту);
• хронічне, що має тривалість більше трьох місяців;
• відстрочене, коли розлад виник через шість і більше місяців після травмування.
Посттравматичний стресовий розлад: моделі і діагностика
Малкина-Пых И.Г. Экстремальные ситуации. – М.: Изд-во Эксмо, 2006. (Справочник Практического психолога). – с. 134-140.
Надзвичайні (екстремальні) ситуації характеризуються, перш за все, надсильним впливом на психіку людини, що викликає у нього травматичний стрес. Психологічні наслідки травматичного стресу в крайньому своєму прояві виражаються в післятравматичному стресовому розладі (ПТСР), що виникає як затяжна або відстрочена реакція на ситуації, пов'язані із серйозною загрозою для життя чи здоров'я.
Інтенсивність стресогенного впливу в ситуаціях, пов'язаних із загрозою існуванню людини, буває настільки велика, що особистісні особливості або попередні невротичні стани вже не грають вирішальної ролі у генезі ПТСР. Звичайно, їх наявність може сприяти розвитку, відбиватися на протіканні або клінічній картині ПТСР, проте останнє може розвинутися за катастрофічних обставин практично у кожної людини навіть при повній відсутності явної особистісної схильності. Слід підкреслити, що, по-перше, ПТСР - це один з можливих психологічних наслідків переживання травматичного стресу і, по-друге, дані численних досліджень говорять про те, що ПТСР виникає приблизно у 20% осіб, які пережили ситуації травматичного стресу (при відсутності фізичної травми, поранення). Люди, що страждають ПТСР, можуть звертатися до лікарів різного профілю, оскільки його прояви, як правило, супроводжуються як іншими психічними розладами (депресія, алкоголізм, наркоманія тощо), так і психосоматичні порушеннями. У психологічній картині ПТСР специфіка травматичного стресора (військові дії або насильство тощо), безумовно, враховується, хоча загальні закономірності виникнення і розвитку ПТСР не залежать від того, які конкретні травматичні події послужили причиною психологічних і психосоматичних порушень. Головним є те, що ці події мали екстремальний характер, виходили за межі звичайних людських переживань і викликали інтенсивний страх за своє життя, жах і відчуття безпорадності. Важливими характеристиками важкого психотравмуючого фактору є несподіванка, стрімкий темп розвитку катастрофічної події і тривалість дії, а також повторюваність протягом життя.
Згідно клінічної типології та класифікації посттравматичного стресового розладу (ПТСР) в цю групу розладів віднесені затяжні патологічні стани у військовослужбовців, ветеранів війни, колишніх депортованих та екс-військовополонених після короткочасного або тривалого екстремального впливу.
У рамках посттравматичної патології більшість авторів виділяють три основні групи симптомів: 1) надмірне збудження (включаючи вегетативну лабільність, порушення сну, тривогу, нав'язливі спогади, фобічне уникнення ситуацій, що асоціюються з травматичної); 2) періодичні напади депресивного настрою (притуплення почуттів, емоційне заціпеніння, відчай, свідомість безвиході); 3) риси істеричного реагування (паралічі, сліпота, глухота, напади, нервове тремтіння). Серед невротичних і патохарактерологічних синдромів виділені характерні для ПТСР стани: «Солдатське серце» (біль за грудиною, серцебиття, уривчастість дихання, підвищена пітливість), синдром того, хто вижив (хронічне «почуття провини того, хто залишився в живих»), флешбек-синдром (насильно вторгаються в свідомість спогади про «нестерпні» події), прояв «комбатної» психопатії (агресивність, імпульсивна поведінка зі спалахами насилля, зловживання алкоголем та наркотиками, нерозбірливість сексуальних зв’язків у поєднання зі замкнутістю та підозрілістю), синдром прогресуючої астенії (пост лагерна астенія, що спостерігається після повернення до нормального життя у вигляді швидкого старіння, падіння ваги, психічної млявості і прагнення до спокою), посттравматичні рентні стани (нажита інвалідність з усвідомленою вигодою від належних пільг і привілеїв з переходом до пасивної життєвої позиції). Ці стани мають певну динаміку, зокрема - посттравматична симптоматика з віком може не тільки не слабшати, а ставати все більш вираженою.
В даний час термін ПТСР все частіше використовується щодо наслідків катастроф мирного часу, таких, як природні (кліматичні, сейсмічні), екологічні та техногенні катаклізми; пожежі; терористичні дії; присутність при насильницькій смерті інших у випадку розбійного нападу; нещасні випадки, в т.ч. при транспортних і виробничих аваріях; сексуальне насильство; сімейні драми.
Середні показники частоти ПТСР в умовах воєнного часу (15-30%) не збігаються із загальними даними про поширеність ПТСР після важкого стресу в мирний час (0,5 - 1,2%), але для деяких груп виявляються цілком порівнянними: високі показники поширеності ПТСР відзначаються у жертв злочинів (15-50%).