НАРУШЕНИЕ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ
С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ – МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНАЯ ПРОБЛЕМА.
Чернышова Т.Е. (Ижевск), Реверчук И.В. (Ижевск), Меликян И.А. (Ижевск)
Введение
Метаболический синдром – совокупность метаболических факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза, ассоциированных с абдоминальным ожирением и инсулинорезистентностью (ВНОК, 2009г)
Наличие МС оказывает влияние не только на физическое состояние человека, на психологию его поведения, эмоциональные реакции, но и на роль в социальной жизни.
Начальным и обязательным звеном лечения ожирения, как однозначного признака МС, является коррекция пищевого поведения.
В рамках психосоматической традиции внимание исследователей привлекает роль стресса, психических расстройств и личностных особенностей в развитии МС и его отдельных компонентов [6]. При рассмотрении механизмов таких зависимостей ведущая роль отводится определенным стереотипам поведения (переедание, малоподвижный образ жизни, курение, злоупотребление алкоголем и др.), а также сопряженным со стрессом нейроэндокринным изменениям [5]. Исследователями подчеркивается также значимость личностных характеристик, опосредующих влияние стресса на метаболический статус, в частности, стиля стресс-преодолевающего поведения (копинга) [2].
Со временем, «простое», алиментарное ожирение приводит к нарушениям не только в психоэмоциональной сфере, но и в состоянии здоровья данной группы лиц. Развивается МС, а при отсутствии лечения – СД 2 типа.
Если рассматривать МС как состояние, проявления которого поддаются обратному развитию или качественному уменьшению при правильной терапии, то становится ясно, что начинать лечение необходимо ещё на этапе алиментарного ожирения (без биохимических изменений).
К сожалению, на этой ступени развития МС пациенты редко обращаются к специалисту с проблемой ожирения, т.к. считают возможным самостоятельное излечение. Начинается поиск различных лжеметодик, вредных, часто абсурдных, разрекламированных диет, лекарственных препаратов. Большой урон в данной ситуации наносят искажённые, культивированные шоубизнесом «идеалы» красоты. Пациент, который уже имел неразрешённые проблемы, воспринимает отдалённость от этих идеалов часто как основную причину неудовлетворённости жизнью.
Начинается «гонка» за образом. Именно в этот момент, желательно обнаружить начало нарушения пищевого поведения (НПП) врачом, для коррекции и контроля не столько веса, сколько психологического состояния пациента.
Виды нарушения пищевого поведения
Большинство исследователей относят пищевые аддикции к нехимическим. Однако Ц.П. Короленко выделяет переедание и голодание в особую группу промежуточных аддикций. Выделение этой группы связано с тем, что, с одной стороны, пища состоит из различных химических веществ, но с другой стороны, в отличие от психоактивных веществ (ПАВ), является необходимым компонентом обеспечения жизнедеятельности.
В настоящий момент не существует единой точки зрения о нозологической принадлежности нервной анорексии. А.Е. Личко (1985) считал, что в чистом виде нервная анорексия - это самостоятельное эндореактивное заболевание преимущественно пубертатного возраста, которым страдают в большей степени девушки («болезнь отличниц»). Кроме того, синдром нервной анорексии может встречаться на начальных этапах шизофренического процесса. Согласно МКБ-10, нервная анорексия и булимия относятся к расстройствам пищевого поведения. В DSM-IV с 1994 года помимо анорексии и булимии, выделяют в качестве отдельной рубрики расстройство, связанное с неконтролируемым приемом пищи (binge eating disorder), и подчеркивают, что данное понятие требует дальнейшей диагностической разработки.
Булимия может встречаться в рамках как нервной анорексии (чаще всего), так и в качестве самостоятельной патологии. Но в обоих случаях феноменологическая сущность патологии остается неизменной и связана со сверхценными переживания в отношении массы тела, сходными с таковыми у больных нервной анорексией. Бесспорно, в обоих случаях прослеживается и патология влечений. Однако, механизмы становления переедания как аддикции - иные.
Исследования последнего десятилетия показывают определенное сходство нейрохимических механизмов химической аддикции и пищевых расстройств. Так при нервной анорексии и булимии было обнаружено повышение уровня эндогенных алколоидов кодеина и морфина, по сравнению с контролем. Авторы высказывают предположение, что эндогенные опиоиды высвобождаются на начальном этапе голодания и закрепляют зависимость к нему.
Еще одна система — эндоканнабиноидная — также играет свою роль в изменениях пищевого поведения. Потребители марихуаны первые заметили усиление аппетита под действием тетрагидроканнабиола. Было выявлено повышение эндогенных каннабиноидов, особенно анандамида, при булимии. Дальнейшие исследования показали взаимодействия эндоканнабиноидной системы в регуляции пищевого поведения, были выявлены взаимосвязи между СВ1-СВ2-рецепторами и изменениями аппетита. Каннабиноидные рецепторы, располагающиеся на поверхности нейронов и окружающих их глиальных клеток, отвечают за эффекты как экзогенных, так и синтезируемых внутри организма каннабиноидов:на память, настроение, на чувствительность к боли. [3]
По мнению Д. Кота с сотр. (Cota et al., 2006), эндогенные опиоидные и каннабиноидные системы играют ключевую роль, определяющую подкрепляющее действие пищи.
Аддикция к эндогенным химическим веществам составляет новую парадигму, получившую в западной литературе название «самоаддикции» ("self-addiction"). В рамках этой парадигмы могут рассматриваться и расстройства пищевого поведения. При сниженном уровне эндорфинов избыточное переедание, как и голодание, приводит к усилению их выброса, что обеспечивает положительное подкрепление. Параллели со становлением химической аддикции прослеживаются достаточно очевидно. Более того, ключевая роль эндорфинов в формировании как нормального, так и патологического пищевого поведения была продемонстрирована на животных.
С другой стороны, давно известно, что формирование нарушений пищевого поведения начинается уже в самом раннем возрасте. Ребенка кормят всегда, стоит ему только заплакать. Если у него врожденный повышенный аппетит, он легко поддается такому воспитанию и впоследствии сам использует пищу как основное средство достижения цели. Вкусная еда является в таких семьях ведущим, а часто и единственным, регулятором поведения ребенка. Закрепляется привычка: «когда плохо, я должен поесть».
Переедание выступает как средство защиты. Это ведёт к тому, что пища становится основным регулятором поведения и повзрослевшего человека. Эти соображения даже при наличии не резко выраженных психологических изменений всегда должны учитываться при решении задачи - нормализации веса тела.
Выяснить эпидемиологию аддикции к еде (как и аддикции к голоданию) в настоящее время не представляется возможным, прежде всего, в силу разных взглядов на их критерии диагностики, а также споров по поводу их выделения в самостоятельную группу зависимостей. В западной литературе выделяют четыре вида переедания (гиперфагии)
1) приступообразный - волчий голод с оральным оргазмом после переполнения желудка;
2) постоянная потребность что-нибудь жевать;
3) ненасытный аппетит, приходящий лишь во время еды;
4) ночное обжорство в сочетании с дневным голоданием (особенно распространено в США).
Пищевых аддиктов делят на две группы. В первую входят ранимые, тревожные личности со сниженной самооценкой, стыдящиеся своей полноты. Они испытывают трудности в межличностных отношениях; у них отмечаются признаки депрессии. Во вторую группу входят властные, уверенные в себе люди, которые стремятся подавлять окружающих, в том числе и своим внешним видом. К врачу их заставляет обратиться ожирение и его последствия [4].
В настоящий момент классификация психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра выделяет и позволяет диагностировать следующие формы поведения, которые можно отнести к пищевым аддикциям:
F5 – Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами:
F50 – расстройства приема пищи:
· нервная анорексия;
· нервная булимия;
F55 – злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости:
· антидепрессантами;
· слабительными;
· анальгетиками;
· средствами снижения кислотности;
· витаминами;
· стероидами и гормонами;
· специфическими травами и народными средствами.
Проблемы диагностики нарушения пищевого поведения клиницистами связаны в первую очередь недостаточной степенью комплаенса. Пациент часто скрывает поведенческий фактор развития ожирения, выдвигая вперёд наследственность, эндокринные и прочие биологические причины. Оснований для такой скрытности две. Во-первых, пациент боится, что если «откроется секрет его снижения веса», то его заставят принимать пищу, ограничат доступ к очищающим средствам (вызывание рвоты, слабительные,мочегонные препараты). Во-вторых, в некоторой степени осознание неправильности поведения заставляет пациента переживать чувство стыда.
Результатом подобной гиподиагностики становится назначение неправильной, иногда и усугубляющей ситуацию терапию. Так, в случае начала развития НА категорически противопоказаны анорексигенные препараты, даже если индекс массы тела превышает 25 кг/м2. При диагностированном обжорстве, анорексигены имеет смысл назначить. Кроме того, врач, занимающийся проблемами ожирения, упоминает о необходимости ограничительного пищевого поведения. Речь идёт о высококалорийных продуктах, сладостях и т.д. Однако пациент может переоценить данную рекомендацию и ограничить себя и в необходимых организму веществах.