ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛИ В СПИНЕ
Боль в спине наиболее частый среди всех болевых синдромов, с которыми пациенты обращаются к неврологам. Острые боли в спине той или иной интенсивности отмечаются более чем у 80% населения. Около 30% населения развитых стран имеют хроническую боль в спине и число таких больных в последние годы неуклонно растет.
Факторы риска боли в спине:
-Индивидуальные физические факторы (большие нагрузки и противоестественное положение тела, стереотипные движения)
-Возрастные изменения организма
-Увеличивающееся время сидения у телевизора, низкие физические нагрузки, занятия конкурирующими видами спорта, единоборствами, компьютеризированный образ жизни;
-Нерациональное питание, нерегулярные занятия спортом
-Психосоциальные факторы
-Профессиональные (тяжелая физическая работа, статические нагрузки на позвоночник, поднятие тяжестей)
Таким образом, основными причинами появления боли в спине всё же является не профессиональные нагрузки, а индивидуальные физические факторы у большинства населения.
Классификация боли по клиническому течению
-Острая боль < 6 недель
-Подострая боль 6 –12 нед
-Хроническая боль > 12 нед
-Персистирующая
-Рецидивирующая
2.По локализации:
- Локальная (патологический процесс затрагивает
чувствительные окончания нерва)
- Отражённая (от других органов)
- Радикулярная ( возникает при раздражении корешка
спинномозгового нерва)
- Миофасциальная (возникающую в результате
мышечного спазма)
Классификация по МКБ-10 (В презентации)
Наиболее показательной нам представляется этиологическая классификация боли в спине:
1. Дорсопатии
-Деформирующие
-Спондилопатии
-Другие дорсопатии. (Так же, как в МКБ-10 в предыдущем слайде)
2. Патология мягких тканей
Миофасциальный синдром, перенапряжение пояснично-крестцового отдела, повреждения мышц и связок,
тендиниты, фибромиалгия, ревматическая полимиалгия, седалищный бурсит.
3. Структурные
Компрессионные переломы позвонков, трещины,кровоизлияния.
4. Метаболические
Болезнь Педжета, остеопороз, остеомаляция, гиперпаратиреоз.
5. Воспалительные неинфекционные
болезнь Бехтерева, спондилоартрит, реактивный артрит, артрит при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона.
6. Инфекционные
Остеомиелит позвоночника и костей таза, туберкулез позвоночника, сифилис, абсцесс эпителиального копчикового хода.
7. Опухолевые
Метастазы в позвоночник, миеломная болезнь, первичная костная неоплазия.
8. Заболевания внутренних органов и сосудов
Расслаивающая аневризма брюшной аорты, болезни почек и мочевыводящих путей (конкременты, инфекция, опухоль), панкреатит, пептическая язва, заболевания желчных путей, селезенки, кровоизлияние в забрю-шинную клетчатку,
тазовый абсцесс, воспалительные и опухолевые заболевания женских половых органов, простатит.
9. Другие
Опоясывающий лишай, депрессия, беременность, симуляция.
1. Дорсопатии.
Остеохондроз
Причина боли – дегенеративное повреждение межпозвоночных дисков, что в дальнейшем приводит к изменению межпозвоночных суставов и связок. При поражении поясничных межпозвоночных дисков пульпозное ядро диска через трещины в фиброзном кольце выпячивается в форме грыжи.
Может быть 2 варианта развития событий.
Если выпячивание идёт в сторону заднебоковой связки, которая является наиболее слабой, то сдавливаются корешки спинномозговых нервов. В анамнезе у таких пациентов, как правило, уже наблюдались подобные приступы.
Радикулопатия вследствие грыжи диска:
-Боль в ноге (ягодичной складке), более выражена чем боль в спине
-Боль усиливается при движении в спине или определенной позе
-Боль носит постоянный характер при движении или изменении положения тела
-Корешковые симптомы раздражения или выпадения
Грыжа межпозвонкового диска без компрессии корешка:
Ядро диска может выпячиваться и в сторону позвоночного канала, что приводит к появлению поясничной боли, однако сдавления нервных корешков при этом обычно не происходит.
-Боль в спине или ягодице сильнее боли в ноге
-Постоянная или перемежающаяся боль
-Усиление боли при сгибании спины
-Усиление/уменьшение боли при разгибании спины
-Отсутствие корешковых симптомов
Тем не менее, в данном случае существует определенный риск возникновения синдрома сдавления элементов конского хвоста, который характеризуется тупой болью в верхних сакральных отделах и парестезиями в ягодицах, половых органах или области бедра с одновременным нарушением функции кишечника и мочевого пузыря.
Спондилёз. Это уплотнение или фиксация позвонков в результате патологических изменений в позвоночнике. Спондилез вызван дегенеративными изменениями в позвоночнике, такими как образование остеофитов (костных шипов) и дегенеративно-дистрофическими изменениями в межпозвонковых дисках. Спондилез может затрагивать все отделы позвоночника (шейный грудной поясничный), но наиболее распространенными является спондилез шейного и поясничного отделов позвоночника.
Грудной спондилез часто не вызывает симптомов. В отличие от Остеохондроза позвоночника при выраженном Спондилёзе пальпация остистых отростков безболезненна. Симптомы спондилеза включают локализованную боль в области спондилеза, как правило, в пояснице или шее. Боли в спине усиливаются в конце дня и могут нарушать ночной сон. В некоторых случаях С. сопровождается расстройством функции корешков спинного мозга. Возникновение боли и неврологического нарушения могут провоцироваться резкими движениями, перегрузками, переохлаждением.
Нарушение осанки.
Причиной боли в спине может быть нарушение осанки. Следует отметить, что сколиоз – это всегда патология. К признакам, подтверждающим наличие сколиоза, относятся: видимая деформация остистых отростков позвонков; асимметрия плеч, лопаток и складок на талии, которые не исчезают в положении сидя; асимметрия параспинальных мышц; чрезмерный грудной кифоз и деформации в сагиттальной плоскости.
Лордоз почти всегда носит вторичный характер и обусловлен либо наклоном таза вперед, либо изменениями в тазобедренных суставах. Искривления позвоночника могут интерпретироваться как функциональные или анатомические. Функциональные встречаются при мышечном спазме или коротких ногах у ребенка. Анатомические же искривления бывают признаками врожденной или приобретенной патологии.
Привычные атланто-аксиальные подвывихи.
Пациенты предъявляют жалобы на болевые ощущения в области шейного отдела позвоночника, надплечий, нарушение осанки. Характерным является наличие жалоб на быструю утомляемость во время занятий в школе, офисной работе, периодические головные боли различной локализации, часто сопровождающиеся тошнотой, а при их высокой интенсивности и рвотой, носовые кровотечения, снижение остроты зрения. В неврологической симптоматике преобладают признаки хронической вертебро-базилярной недостаточности
(обратимое нарушение функций мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения области, питаемой позвоночными и основной артериями).
Спондилоартроз. Спондилоартроз часто развивается у пациентов в возрасте старше 50 лет и может сопутствовать остеохондрозу. Основные изменения развиваются в межпозвоночных (фасеточных) суставах, что приводит к выраженному ограничению движений. Боль в поясничном отделе позвоночника локализуется паравертебрально, обычно тупая, ноющая, провоцируется и усиливается при физической или длительной статической нагрузке (сидением, стоянием), ослабевает в положении лежа, сидя, при сгибании боль не изменяется или ослабляется. Боль в спине и ягодице сильнее боли в ноге, при этом может наблюдаться перемежающаяся хромота.
К рентгенологическим признакам спондилоартроза относят:
• субхондральный склероз суставных поверхностей;
• сужение суставной щели вплоть до ее полного исчезновения;
• костные разрастания в зоне суставов и деформации суставных отростков;
Спондилолистез. Смещение позвонка кпереди относительно нижележащего позвонка (обычно позвонок L5 смещается кпереди относительно позвонка S1). Степень смещения бывает разной. Пациенты предъявляют жалобы на боль, которая локализуются в поясничной области, по задней поверхности бедра и ниже, по ходу нижней конечности. Физическая активность усиливает боль. Спондилолистез является очень частой причиной боли в спине у пациентов в возрасте до 26 лет и легко поддается диагностике при помощи обычной рентгенографии.
Люмбальный стеноз. Это сужение спинномозгового канала, которое приводит к ишемии нервных корешков и способствует развитию нейрогенной хромоты. Избыточная нагрузка на функционально неполноценные межпозвоночные диски может
способствовать образованию больших остеофитов. Межпозвоночные суставы гипертрофируются, растущий остеофит деформирует их, а желтая связка утолщается. В результате этих изменений спинномозговой канал и позвоночные отверстия суживаются. Пациенты предъявляют жалобы на постоянную боль в поясничной области, которая иногда принимает сверлящий характер и иррадиирует вниз, вызывая боль и онемение в ногах, ложную хромоту. Боль усиливается в положении стоя и при ходьбе, может иметь перемежающийся кратковременный характер, уменьшается при наклоне туловища, наблюдаются корешковые симптомы раздражения или выпадения.