Организационная структура практического занятия(краткие методические указания к работе на практическом занятии):

В начале занятия, которое проводится в учебной аудитории, преподаватель напоминает тему, общие и конкретные цели. Далее осуществляет контроль исходного уровня знаний–умений студентов путем решения тестовых заданий. После завершения самостоятельной работы студентов с тестами, преподаватель проводит контрольный разбор каждого теста, акцентирует внимание на допущенных ошибках , аргументирует правильные ответы. К активной работе по обсуждению тестовых заданий привлекаются студенты всей группы.

Затем студенты изучают классификацию генерализованного пародонтита, клинико - диагностические признаки генерализованного пародонтита II – III степени тяжести; рентгенологические изменения характерные для генерализованного пародонтита II – III степени тяжести, функциональные нарушения и возможные осложнения при генерализованном пародонтите II – III степени тяжести, патоморфологические изменения при пародонтите II – III степени тяжести.

Во время подготовки используют наглядные пособия по теме занятия.

Особое внимание уделяют выявлению общих факторов влияющих на течение заболеваний пародонта, методике проведения осмотра полости рта с целью обнаружения местных этиологических факторов способствующих развитию заболеваний пародонта, установлению клинического диагноза и проведению дифференциальной диагностики, изучению методики индексной оценки состояния пародонта, проведению функциональной диагностики. Студенты учатся анализировать R-граммы больных с заболеваниями пародонта.

После разбора теоретической части занятия студенты, используя полученные знания, должны принять пациента (одногруппника). В ходе приема проводят полное стоматологическое обследование пациента с занесением данных в историю болезни, выясняют жалобы собирают анамнез жизни и заболевания. Далее проводят осмотр полости рта с целью выявления местных этиологических факторов приводящих к развитию заболеваний пародонта, определяют наличие десневых и пародонтальных карманов, устанавливают диагноз согласно действующей классификации, проводят индексную оценку гигиенического состояния пародонта, функциональные пробы, оценивают полученные результаты.

Под контролем преподавателя студенты проводят дополнительные методы обследования: выписывают направления в клиническую, биохимическую, микробиологическую лаборатории, в рентгенкабинет, анализируют полученные результаты. После окончания приема студенты заполняют амбулаторную карту стоматологического больного (ф.043), дневник ежедневного учета работы врача-стоматолога (ф.037). Далее преподаватель проводит тестовый контроль знаний студентов по изученной теме. В конце занятия подводится итог, анализируются действия студентов во время занятия, выставляются оценки. Дается задание к следующему занятию.

Содержание темы:

Хронический генерализованный пародонтит II степени тяжести.

Жалобы на кровоточивость и болезненность дёсен возникающую при приёме твёрдой пищи и чистке зубов, боль в дёснах, смещение зубов, появление промежутков между зубами и их подвижность, выделение гноя из пародонтальных карманов, изменение формы межзубных десневых сосочков, неприятный запах изо рта, периодическое «припухание» десен на различных участках.

Объективно: При осмотре десна отёчна, застойно гиперемирована, кровоточит при зондировании, отмечается её неплотное прилегание к зубам (десны отстают от шеек зубов), выбухание межзубных десневых сосочков. Диффузный гингивит с выраженной атрофией десневых сосочков различно выражен на отдельных участках. Пальпация дёсен болезненна. Пародонтальные карманы достигают различной глубины (от 3 до 5 мм) и более, выполнены серозно – гнойным экссудатом. Отложения зубного камня обильные, располагаются как в наддесневой части зуба, так и на поверхности корня в глубине пародонтального кармана в виде тонких зернистых наслоений. Наблюдается неравномерно выраженная ретракция десны, наряду с гиперплазией на отдельных участках. Шейки зубов обнажены на 2 — 3 мм, иногда и больше, что зависит от формы симптоматического гингивита.

Зубы становятся подвижными. Подвижность зубов I-II степени, не одинаково выраженная (одни зубы устойчивые, другие подвижны II ст.). Высота их коронковой части удлиняется за счет обнажения корня зуба. Между зубами образуются свободные промежутки — диастема и тремы. В связи с этим ткани пародонта во время жевания подвергаются травмированию, что усиливает прогрессирование дистрофически-воспалительного процесса. Преимущественное поражение наблюдается в области фронтальных зубов, но иногда процесс носит генерализованный характер. Различная степень воспаления и неравномерная подвижность зубов приводят к раннему выпадению отдельных зубов, что ведет к формированию травматической окклюзии и артикуляции.

Течение хроническое, прогрессирующее, с частыми обострениями, появлением абсцессов.

Рентгенологически определяется резорбция высоты межальвеолярных перегородок от 1/3 до 1/2 длины корня зуба, разрушение кортикальной пластинки, очаги остеопороза. В области зубов, подверженных травматической окклюзии, выявляется расширение периодонтальной щели, резорбция костной ткани альвеолярного отростка в области бифуркации, очаги остеопороза.

Функциональные нарушения. 1) Затрудняется откусывание и пережевывание пищи; 2) нарушается рефлекторная регуляция функции жевания, обусловленная разрушением рецепторных звеньев пародонто-мускулярного и гингиво-мускуляторного рефлексов; 3) смещение вперед фронтальных зубов верхней челюсти нарушает смыкание губ, вследствие чего рот постоянно открыт и увеличивается удельный вес ротового дыхания, затрудняется образование губных звуков – «п», «б», «м». Расширение собственно полости рта за счет смещения зубов приводит к макроглоссии, к нарушению артикуляции кончика языка. Последнее обусловливает нарушение функции глотания.

Возможные осложнения. Могут наблюдаться пародонтальные абсцессы, ретроградный пульпит, периодонтит, артроз. Артроз связан с нарушением топографии элементов челюстного сустава, вследствие недостаточных или преждевременных контактов зубных рядов во время функции глотания, жевания.

В связи с болью при жевании, подвижностью зубов пища недостаточно измельчается, травмирует слизистую оболочку желудка, что наряду с уменьшением секреции желудочного и панкреатического сока способствует развитию патологических изменений органов желудочно-кишечного тракта. Пародонтальные карманы, являясь очагами инфекции, могут привести к сенсибилизации организма, обострению таких заболеваний как ревматизм, бронхиальная астма.

Кроме того, болевая импульсация из тканей пародонта может рефлекторно вызывать функциональные нарушения со стороны сердца, органов желудочно-кишечного тракта за счет связей тройничного нерва с блуждающим.

Патоморфологические изменения. Для II степени генерализованного пародонтита хронического течения характерен полиморфизм изменений сосудов: мутное набухание, фибриноидное превращение и реже — склероз стенок. Отмечаются дистрофические изменения покровного эпителия, фиброз соединительнотканной собственной пластинки десны и периодонта, хроническая лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация мягких тканей пародонта. В кости альвеолярного отростка наблюдаются все виды резорбции, разрушение межальвеолярных перегородок доходит до середины длины корня зуба.

Хронический генерализованный пародонтит III степени.

Жалобы на боль в дёснах при чистке зубов, приёме твёрдой пищи, затруднённое откусывание и пережёвывание пищи, выраженную кровоточивость дёсен, появляющуюся спонтанно и при чистке зубов, смещение зубов, их значительную подвижность, неприятный запах изо рта, частое появление абсцессов. Из анамнеза можно установить потерю или удаление зубов вследствие их патологической подвижности или болезненности при приеме пищи, накусывании на зубы.

Наиболее часто встречается веерообразное смещение зубов фронтальной группы нижней и верхней челюстей.

Объективно: При осмотре десна отёчна, застойно гиперемирована, с ярко выраженным цианозом, пастозна, кровоточит при легком дотрагивании, болезненна при пальпаии. На зубах значительное количество мягкого налета и зубного камня, особенно поддесневого. Пародонтальные карманы глубиной от 5,5 мм до 8 мм и более, могут достигать практически верхушки корня. Выделения из карманов серозно-гнойного или гнойного характера Часто карманы заполнены обильными разрастаниями грануляционной ткани и значительным количеством поддесневого зубного камня.

Патологическая подвижность зубов обычно II — III степени, но на некоторых участках она может быть выражена настолько, что пациенты легко могут сместить зубы языком.

Рентгенологически деструкция межзубной перегородки достигает 2/3 длины корня зуба и более, межальвеолярные перегородки атрофированы практически до верхушки корней зубов, кортикальная пластинка разрушена, периодонтальная щель расширена, остеопороз охватывает почти всю оставшуюся кость межальвеолярных перегородок. Наблюдается сочетание горизонтальной и вертикальной резорбции межальвеолярных перегородок с образованием костных карманов. Вследствие значительной резорбции альвеолярной кости и патологической подвижности зубов наблюдаются смещения зубов в самых различных направлениях: вестибулярно, орально, мезиально, дистально, повороты вокруг оси, выдвижение зубов. Дефекты зубных рядов, появляющиеся вследствие удаления подвижных зубов, силовое превалирование одной группы зубов над другой, травматическая окклюзия резко усугубляют патологический процесс в пародонте, увеличивают подвижность зубов, активизируя резорбцию костной ткани. Травматическая окклюзия выявляется практически на всем протяжении зубного ряда даже без специальных методов ее определения.

Характерно, что в различных участках пародонта можно наблюдать различную степень резорбции альвеолярной кости, неодинаковую глубину пародонтальных карманов и патологическую подвижность зубов. Выраженность симптомов различна при хроническом и обострившемся течении генерализованного пародонтита.

Функциональные нарушения. При пародонтите III степени определяется выраженное затруднение пережевывания пищи. Как правило, оно проводится зубами с наименее пораженным пародонтом. Откусывание затруднено или невозможно. Больные часто вынуждены принимать только мягкую или жидкую пищу. Смещение зубов, деформация зубных рядов, отклонения в строении прикуса обусловливают изменения объема собственно полости рта, аномальную артикуляцию кончика языка, изменение формы и расположения губ, их несмыкание, и, как следствие, нарушение речи, увеличение удельного веса ротового дыхания. Веерообразное расхождение резцов, аномальные положения зубов и их смыкание при движении нижней челюсти, неправильная артикуляция языка с окружающими органами и тканями вызывают нарушения функции глотания.

Возможные осложнения. Ретроградный пульпит, периодонтит, периостит, остеомиелит, регионарный лимфаденит, артроз челюстных суставов, заболевания ж.к.т., сенсибилизация организма, обострение ревматизма, бронхиальной астмы (также как и при пародонтите II степени тяжести).

Кроме того, появление неприятного запаха изо рта, нарушение норм эстетики (смещение зубов, их необычный вид ) влияют на психоэмоциональный статус больных. Они становятся замкнутыми, раздражительными, может развиваться депрессия.

Патоморфологические изменения. При хроническом течении генерализованного пародонтита III степени в околозубных тканях значительно возрастает количество измененных, особенно склерозированных, сосудов, в соединительнотканной собственной пластинке десны и периодонте поля склерозированных коллагеновых волокон перемежаются круглоклеточными инфильтратами. В эпителиальном покрове десны явления дистрофии и некроза, в области дна и внутренних пародонтальных карманов эпителий полностью разрушен. Костная ткань альвеолы резорбирована; глубина пародонтальных карманов достигает нижней трети корней зубов.