Содержание темы:

Язвенный гингивит — воспалительный процесс десны с преобладанием альтеративного компонента, нарушением целости и некрозом тканей.

Этиология, патогенез язвенно - некротического гингивита. Он развивается при снижении реактивности организма как гиперергическая реакция на сенсибилизацию тканей фузоспириллярным симбиозом: веретенообразная палочка и спирохета (боррелия) Венсана. Эти условно-патогенные анаэробные возбудители относятся к довольно постоянной микрофлоре полости рта и обнаруживаются в небольших количествах в десневой борозде, глубоких складках слизистой оболочки. При несанированной полости рта и недостаточном уходе за ней их количество резко увеличивается.

Решающую роль в возникновении заболевания играет снижение реактивности организма, когда создаются неблагоприятные условия для его защиты. Развитию язвенного гингивита иногда предшествуют перенесенные острые респираторные инфекционные заболевания, переохлаждение, психо-эмоциональный стресс. Часто заболевание возникает на фоне тяжелых общих заболеваний — лейкозов, агранулоцитоза, авитаминозов,злокачественных опухолей, отравлений солями тяжелых металлов. Это приводит к явлениям дисбиоза в полости рта – повышение патогенности сапрофитной флоры и преобладание анаэробной флоры (фузобактерии, спирохеты и другие).

Преимущественное поражение десны, объясняется наличием определенных условий для развития анаэробной флоры: неудовлетворительная гигиена полости рта, наличие кариозных зубов, корней зубов, некачественные пломбы, протезы, затрудненное прорезывание зуба мудрости (третьего моляра) на нижней челюсти с образованием капюшона над коронкой неполностью прорезавшегося зуба, создающего дополнительные возможности для ретенции налета, микроорганизмов. Это объясняется тем, что очаг инфекции под капюшоном зуба мудрости является постоянным источником интоксикации и сенсибилизации организма, раздражения рецепторного поля. В этот период изменена трофика слизистой оболочки, а присоединяющаяся механическая травма капюшона прорезывающимся зубом мудрости и его антагонистом, нарушая целость эпителия, способствует генерализации патологического процесса. Важная роль в снижении общей сопротивляемости организма и местного иммунитета полости рта принадлежит вредным привычкам – курению, злоупотреблению алкоголем, наркотиками и другим.

Патоморфология язвенно-некротического гингивита

В поверхностных слоях некротизированной ткани десны - обилие разнообразной микрофлоры: кокки, палочки, фузобактерии, спирохеты. В эпителии явления акантоза, часто с очаговой его атрофией. Субэпителиально и глубже расположенные слои инфильтрированы сегментоядерными лейкоцитами, увеличено количество тучных клеток, находящихся в состоянии дегрануляиии. Соединительная ткань в состоянии дезорганизации, коллагеновые волокна в инфильтратах разрушены; сосуды расширены, периваскулярная ткань отечна. Резко повышена активность ферментов протеолиза, снижено содержание лизоцима, угнетены все показатели иммунологического статуса.

Патологоморфологически язвенный гингивит представляет картину тяжелого острого воспаления с резко выраженной лейкоцитарной инфильтрацией, значительными изменениями кровеносных и лимфатических сосудов, с явлениями застоя и повышенной проницаемости.

Клиника, диагностика острого язвенно-некротического гингивита

Клинически различают острое и хроническое течение язвенного гингивита, по распространенности- ограниченный(локализованный) и диффузный(генерализованный), а по степени тяжести — легкую, среднюю и тяжелую.

Жалобы. На боль в деснах, гнилостный запах изо рта, кровоточивость, затруднение приема пищи, иногда боль при глотании, тризм. Заболевание сопровождается выраженной обшей реакцией организма: недомоганием, головной болью, раздражительностью, повышением температуры тела, нарушениями сна, аппетита, диспептическими расстройствами.

В развитии заболевания выделяют 4 периода: продромальный; первичных клинических проявлений; выраженных клинических проявлений и обратного развития.

Продромальный период - больные отмечают сухость, жжение, боль в деснах. При формах средней тяжести и тяжелой повышается температура тела (в тяжелых случаях до 38—39 °С), более выражены признаки общего недомогания.

Период первичных клинических проявлений характеризуется развитием катарального воспаления десен (гиперемия, кровоточивость, боль), повышением температуры тела, дальнейшим развитием явлений общей интоксикации.

В период выраженных клинических проявлений заболевания на фоне общих расстройств проявляются и быстро нарастают некротические изменения десен.

Некроз начинается с десневого края, с вершин межзубных сосочков. В этих участках некротизированная поверхность десны приобретает беловато-грязно-серый цвет и покрывается слоем налета такого же цвета.

Налет и некротическую ткань можно осторожно удалить инструментом, после чего обнажается кровоточащая, болезненная при пальпации язвенная поверхность. Некроз может быстро распространиться по краю десны и перейти на альвеолярную десну. Десневые сосочки теряют свою форму, приобретают вид равномерно срезанных, а при прогрессировании процесса некротизируются до основания.

Вследствие некротического распада ткани появляется неприятный запах изо рта, усиливается саливация. Резко нарастает боль, особенно при разговоре, движении губ, щек, из-за чего больные часто держат рот полуоткрытым. Некротические участки десны не отторгаются, а распадаются, в результате чего образуется обширная язвенная поверхность, покрытая грязно-серым налетом_после снятия которого по ее краю обнаруживают грязно-серую кайму. Края язвенного повреждения неровные, мягкие и болезненные при пальпации. Язык обложен налетом, вследствие нарушения процессов самоочищения наблюдается обильный мягкий налет на зубах. Регионарные подчелюстные и другие лимфатические узлы увеличены, мягкой консистенции и болезненны при пальпации. При легкой степени воспалительного процесса подобные изменения развиваются в десне на ограниченном участке зубного ряда и обшее состояние больного изменяется мало. При средней степени тяжести некроз десны вдоль зубного ряда диффузный, явления интоксикации нарастают, температура тела повышается до 38—38,5 °С, общее состояние ухудшается. При диффузном (генерализованном) процессе и тяжелой степени заболевания все симптомы наиболее выражены. Больные заторможенные, вялые, отмечаются потливость,иногда бледный с землистым оттенком цвет лица. Боль в деснах практически постоянная и усиливается даже вне приема пищи, лимфатические узлы увеличены и болезненны при глотании и пальпации. Резко выражены явления общей интоксикации, температура тела повышена до 39—40 °С.

Клиника, диагностика хронического язвенно-некротического гингивита

Чаще развивается как исход острого процесса и характеризуется вялым течением. Жалобы. На постоянную кровоточивость, незначительную болезненность десен и неприятный запах изо рта.

Объективно. Десна застойно гиперемирована, отечна, изъязвленный край валикообразно утолщен. Вершины межзубных десневых сосочков или даже весь край десны покрыты небольшим количеством грязно-серого налета. В результате некроза десневых сосочков утрачивается фестончатость десневого края, межзубные промежутки открыты, зияют. Регионарные лимфатические узлы могут быть слегка увеличены, слабоболезненные при пальпации.

При рентгенологическом исследовании - остеопороз вершин межальвеолярных перегородок и расширение периодонтальной щели у их вершин.

При микроскопии налета обнаруживают большое количество смешанной микрофлоры со значительным количеством веретенообразных палочек и спирохет Венсана (фузоспириллярный симбиоз), грибов (дрожжеподобные и актиномицеты) и других микроорганизмов.

Цитологически в мазках-отпечатках преобладают нейтрофилы в стадии распада, фагоцитирующие нейтрофилы, большое количество фузобактерий и спирохет, неизмененные эритроциты, лимфоциты почти не определяются, обилие бесструктурных масс.

Анализ крови - отмечается умеренный лейкоцитоз, тенденция к сдвигу лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Дифференциальная диагностика язвенно-некротического гингивита. В виду сходства клинической картины язвенно-некротический гингивит необходимо дифференцировать с заболеваниями крови, аллергическими поражениями. Точный диагноз устанавливают на основании развернутого анализа крови, данных аллергологических проб. В тяжелых случаях необходима консультация гематолога, терапевта, аллерголога, других специалистов.

Лечение язвенного гингивита состоит из нескольких этапов.

Пародонтологическое лечение — это комплексное и индивидуальное воздействие, сочетающее местное и общее лечение. Оно состоит из трех этапов лечения:

1. Острой фазы лечения.

2. Подострой фазы лечения.

3. Фазы диспансерного наблюдения (поддерживающей терапии) или динамического лечения.

Этап острой фазы лечения язвенно-некротического гингивита

Острая фаза лечения – наиболее важный этап. Это местное воздействие на анаэробную флору, применение специальных полосканий, удаление зубных отложений и некротизированной десны, противовоспалительная терапия, а также проведение мероприятий, направленных на снижение интоксикации, повышение защитных сил организма, профилактика осложнений и рецидивов. Продолжительность острой фазы лечения, обычно, 5–7 дней. В этот период пациент назначается ежедневно. В зависимости от тяжести состояния больной может быть освобождён от работы (учебы).

Этап подострой фазы лечения язвенно-некротического гингивита Венсана

Подострая фаза лечения проводится после снятия острых явлений. Она включает:

• обучение пациента правилам чистки зубов,

• подбор индивидуальных средств личной гигиены,

• строгий контроль за их исполнением (контролируемые чистки зубов с использованием красителей – детекторов зубного налета);

• проведение профессиональной гигиены в полном объеме и реминерализующей терапии;

• применение местной противовоспалительной терапии, если удаление зубных отложений недостаточно для снятия воспаления десны;

• лечение некариозных поражений твердых тканей зубов, кариеса и его осложнений;

• тщательную ревизию имеющихся пломб (восстановление межзубных контактных пунктов, иссечение нависающих краев пломб);

• удаление разрушенных зубов.

По показаниям в этот период проводят консультации с ортодонтом, ортопедом, хирургом- пародонтологом.

Этап фазы диспансерного наблюдения или динамического лечения язвенно-некротического гингивита

Фаза диспансерного наблюдения (поддерживающей терапии) или динамического лечения включает:

• контроль гигиены полости рта;

• проведение профессиональной гигиены и ремтерапии;

• по показаниям: ортодонтическое лечение, коррегирующие мукогингивальные операции, ортопедическое лечение;

• поддерживающую терапию.

Лечение больного язвенно-некротическим гингивитом при первом посещении

В первое посещение необходимо провести тщательную обработку зубов, языка, слизистой оболочки рта, десны теплыми растворами:

• 0,06% раствором хлоргексидина биглюконата, или раствором гексикона (0,05% хлоргексидина), или использовать ополаскиватель – корсодил (основным компонентом которого так же является 0,2% раствор хлоргексидина);

• 0,5% раствором перекиси водорода,

• 1% раствором марганцовокислого калия

Затем, после анестезии – аппликационной, инфильтрационной, проводниковой (в зависимости от локализации поражений) очень тщательно удалить мягкий зубной налет, зубной камень, повторно обработать десну, полость рта теплыми растворами антисептиков. Некротические ткани подлежат удалению! На некротизированные участки десны нанести (в виде аппликаций) 0,1% раствор протеолитического фермента (трипсина или химотрипсина). Ферменты разрушают нежизнеспособные, некротизированные ткани и облегчают механическое удаление кюретами, экскаваторами некротизированной десны.Местное лечение заканчивается применением антибактериальных средств, воздействующих на анаэробную флору в виде аппликаций на 15-20 минут, препараты выбора:

• метронизадола на растворе хлоргексидина (в виде кашицы);

• метрогил Дента (профессиональный).

Указанные выше препараты назначают больным и на дом. Обязательны ротовые ванночки по 2-3 минуты 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата после каждого приема пищи в течение 5-7 дней. Для рассасывания в полости рта рекомендуют таблетки себидина, усиливающего саливацию (содержит хлоргексидин и аскорбиновую кислоту). При наличии очагов некроза десны не следует использовать средства, стимулирующие эпителизацию (облепиховое масло, мазь солкосерила и другие), т.к. они не обладают антимикробным действием на фузобактерии и спирохеты, но создают прекрасные условия для размножения анаэробных микроорганизмов.

По мере очищения язвенной поверхности от некротических масс применяют препараты, стимулирующие процессы репаративной регенерации и улучшающие обменные процессы в воспаленной ткани. С этой целью применяют производные пиримидиновых оснований (метилурацил, пентоксил), витаминные препараты (аскорбиновая кислота, токоферола ацетат), средства растительного происхождения (сок коланхое и др.), оксигенотерапию, солкосерил, лизоцим. Хорошее стимулирующее действие на ткани десны оказывают полоскания искусственным лизоцимом (1 л холодной кипяченой воды + 1 чайная ложка соли + 1 белок куриного яйца). Показателем успешного лечения является стихание воспалительных явлений в десне. Для стимуляции образования эпителия на этом этапе лечение дополняется кератопластическими средствами — витамин А, масло шиповника, облепиховое масло, каротолин, анилиновые красители.

Общее лечение больных язвенно-некротическим гингивитом Общее лечение назначают по показаниям в зависимости от состояния больного.

Для общего лечения больных язвенно-некротическим гингивитом назначают:

1. Противобактериальные средства – нитроимидазолы, препараты выбора:

   • метронидазол (синонимы: трихопол, клион, флагил, метрогил) по 250 мг 3 раза в день

   • тинидазол по 500 мг 1 раз в сутки

   • нитазол (аминитразол) по 250 мг 2 раза в день

Необходимо помнить, что метронидазол ингибирует альдегиддегидрогеназу и при одновременном употреблении алкоголя может вызвать антабусную реакцию – гиперемию лица, пульсирующую головную боль, артериальную гипотензию, головокружение, сердцебиение, мышечную дрожь, потливость, тошноту, рвоту.

При тяжелом общем состоянии больного (высокая температура, остаточные явления предшествующего заболевания – грипп, ангина и т.д.) в дополнение к нитроимидазолам назначают антибиотики (из группы макролидов), препараты выбора:

• эритромицин по 250 мг через 4-6 часов)

• сумамед (азитромицин) 500 мг 1 раз в сутки

• рулид (рокситромицин) по 150 мг 2 раза в день

• цифран СТ по250/300 мг 2 раза в день

Новое комбинированное средство цифран СТ, рекомендовано Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии (заключение ЦНИИС, 2004 г.). Одна таблетка содержит антибиотик широкого спектра действия – ципрофлоксацин 250 мг или 500 мг и противобактериальное средство – тинидазол 300 мг или 600 мг.

Все перечисленные препараты назначают в виде таблеток в течение 5-7 дней.

2. С первого дня назначения антибиотиков для профилактики антибиотикассоциированного дисбактериоза кишечника необходимо в схему лечения включить пробиотические препараты.Это бактериальные препараты из живых микробных культур, предназначенные для коррекции микрофлоры. Они не оказывают отрицательного воздействия на нормальную микрофлору.

Пробиотические препараты выбора:

• линекс по 2 капсулы 3 раза в день в течение недели

• биоспорин по 2 дозы 2 раза в день в течение недели

Линекс — трехкомпонентный комбинированный препарат включает полноценный комплекс представителей естественной микрофлоры: лактобактерии, бифидобактерии и энтерококки. Одна капсула линекса содержит Lactobacillus Acidophilus(4.5х106), Bifidobacterium infantis (3.0х106) и Enterococcus faecium (4.5х106) в лиофилизированном виде. Попадая в кишечник, они выполняют все функции собственной нормальной кишечной микрофлоры.

3. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), обладающие противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим действием, ингибирующим синтез простагландинов – медиаторов воспаления, препараты выбора:

   • аспирин 0,3-0,5 2 раза в день;

   • индометацин (метиндол) 0,25 2 раза в день;

   • кетопрофена соль лизина – ОКИ;

   • ОКИ-гранулят 80 мг 1 пакетик 2-3 раза в день;

   • ОКИ раствор для полоскания 2 раза в день.

4. Антигистаминные препараты – снижают реакцию организма на гистамин, препараты выбора:

   • диазолин по 0,05 2 раза в день;

   • тавегил по 0,001 2 раза в день;

   • лоратадин (кларитин) по 0.01 1 раз в день;

   • супрастин по 0,025 2 раза в день.

5. Иммуномодулирующие средства – для коррекции иммунологического дисбаланса, выявленного у больных язвенно-некротическим гингивитом ,протекающим на фоне сниженной иммунной реактивности организма, в условиях недостаточности местных и системных механизмов защиты.

Имудон по 10 таблеток в день для рассасывания, курс лечения 10 дней. Для профилактики заболеваний препарат применяют по 6 таблеток в день, курс лечения 20 дней, 2-3 раза в год.

Основой препарата является поливалентный антигенный комплекс, в состав которого входят лизаты микроорганизмов, представляющих основную микрофлору полости рта. Фармакологическое действие состоит в:

• усиление фагоцитарной активности;

• увеличение содержания в слюне лизоцима;

• стимуляции и увеличении числа иммунокомпетентных клеток, ответственных за выработку антител;

• увеличение количества SIgA, играющего главную роль в системе защиты ротовой полости;

• замедление окислительного метаболизма полиморфноядерных лейкоцитов;

• индукции синтеза эндогенного интерферона.

6. Витаминные комплексы назначаются для уменьшения проницаемости и ломкости капилляров, для нормализации обменных процессов, ускорения регенерации слизистой оболочки рта, для повышения резистентности организма:

   • аскорутин по 1 таблетке 3-4 раза в день;

   • аскорбиновую кислоту 0,1 по 1 таблетке 3 раза в день;

   • декамевит по схеме;

   • алфавит по схеме;

   • центрум по схеме.

Назначают обильное питье (соки, настой шиповника и др.), регулярный прием пищи не раздражающей, богатой белками, витаминами с ограничением углеводов.

Гигиена полости рта при лечении язвенно-некротического гингивита Венсана

Чрезвычайно важна гигиена полости рта: больной должен с первого дня обращения к врачу чистить зубы 2-3 раза в день (после каждого приема пищи) зубной щеткой вначале с мягкой щетиной, а затем использовать зубную щетку с щетиной средней жесткости.

Целесообразно применять 0,05% раствор хлоргексидина биглюконата, раствор ОКИ (с интервалом в 30 минут между ними) для ротовых ванночек 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Зубная паста должна содержать лечебные добавки противовоспалительные или ферменты («Лесной бальзам», «Пепсодент», «Колгейт-Лечебные травы», «ПрезиДент-классик», «Новый Жемчуг Экстра», Пародонтакс-Ф» и др.).

Профилактика язвенно-некротического гингивита

В целях профилактики заболевания необходимо обучение пациентов гигиене полости рта, контроль зубного налета, проведение профессиональной гигиены, коррекция пломб и реставраций, а при необходимости консультации ортодонта и ортопеда.Кроме того, исключение вредных привычек (курение, употребление алкоголя, наркотиков), исключение профессиональных вредностей, профилактика острых инфекционных заболеваний, психоэмоционального стресса, закаливание организма, мотивация здорового образа жизни с обязательным посещением стоматолога 1-2 раза в год является системой мер по охране здоровья и профилактике болезней полости рта.