Ошибки и осложнения при лечении кариеса зубов у детей

Осложнения, связанные с лечением кариеса зубов, встречаются как во время оперативной обработки кариозной полости, так и в различные сроки после завершения пломбирования. Их развитие обусловлено нарушением режима и техники инструментальной обработки твердых тканей зуба, использованием повреждающих пульпу медикаментов и пломбировочных материалов, оказывающих токсическое действие на пульпу зуба.

Осложнения при оперативной обработке кариозной полости.

Перфорация дна кариозной полости является одним из серьезных осложнений при оперативной обработке зуба у детей со средним и глубоким кариесом. Немаловажное значение в формировании данного осложнения имеет игнорирование врачом анатомических особенностей строения молочных и несформированных постоянных зубов (больший объем полости зуба, тонкий слой эмали и дентина, выраженность рогов пульпы). К перфорации приводят грубые манипуляции зубным бором в глубокой кариозной полости, выполнение оперативной обработки «вслепую», когда врач не видит операционного поля, а также удаление размягченного дентина в области дна кариозной полости фиссурным или обратноконическим бором (рис. 28).

О вскрытии дна кариозной полости свидетельствует появление в момент обработки зуба резкой боли и следов крови в месте повреждения.

Первоочередными мероприятиями в случае перфорации дна кариозной полости являются предотвращение попадания в кариозную полость слюны и замена использованных инструментов. Затем стерильным ватным тампоном удаляются опилки дентина и полость обрабатывается антисептическими растворами. На обнаженный участок пульпы накладывается паста на основе гидроокиси кальция. Пасту изолируют тонким слоем водного дентина, поверх которого накладывается пломба из фосфат-цемента. В это же посещение полость пломбируется.

Контрольный осмотр пациента с подобным осложнением проводится на 2 сутки, спустя 2-3 недели, 6, 12 и 24 месяца. В процессе повторных посещений проверяется реакция зуба на термические раздражители, проводится электроодонтологическое, а по показаниям и рентгенологическое исследование.

Перфорация боковой стенки кариозной полости чаще всего происходит у шейки зуба в результате того, что не удаленные нависающие края кариозного дефекта скрадывают его истинные размеры и не дают возможности определить степень истончения боковой стенки полости (рис. 29).

Избежать данного осложнения позволяет хорошая видимость операционного поля, подбор соответствующего инструментария и аккуратные действия при удалении размягченного дентина со стенок кариозной полости.

В тех случаях, когда перфорация стенки кариозной полости приводит к повреждению десны, пломбирование дефекта в твердых тканях зуба проводится только после полной остановки возникшего кровотечения из мягких тканей.

Отлом стенки кариозной полости при удалении некротизиро-ванных тканей из кариозной полости возникает в результате рычагообразных движений зубным бором или экскаватором. Точкой опоры для указанных инструментов обычно является стенка недостаточно расширенного входа в кариозную полость (рис. 30).

Мерой профилактики отлома части коронки зуба является полное раскрытие дефекта твердых тканей и исключение в процессе обработки стенок кариозной полости вывихивающих, рычагообразных движений инструментами.

Для устранения дефекта коронки зуба, связанного с отломом ее стенки, при помощи бора формируется полость с обязательным образованием в ней уступа. Образовавшийся дефект коронки зуба заполняется пломбировочным материалом или осуществляется восстановление формы коронки вкладкой.

Повреждение зубным бором соседних зубов наблюдается редко. Оно происходит обычно в случае препарирования кариозной полости на апроксимальной поверхности скученно расположенных зубов, когда врач пытается сформировать кариозную полость без выведения ее на жевательную поверхность.

Объем и глубина повреждений здоровых соседних зубов при подобном осложнении определяют характер мероприятий по их устранению. Поверхностное повреждение эмали достаточно покрыть слоем фторлака. Более глубокий дефект, достигающий эмалево-дентинной границы либо приближающийся к нему, требует инструментальной обработки с формированием полости в твердых тканях зуба и заполнения ее пломбировочным материалом.

Повреждение десневого края бором наблюдается при оперативной обработке полости на апроксимальной поверхности коронки зуба или вблизи его шейки (рис. 31).

Признаком такого повреждения является кровотечение из слизистой оболочки десневого края. Оно останавливается под давлением ватным тампоном в течение нескольких минут или после обработки поврежденного участка настойкой йода.

Предотвратить повреждение десны в результате подобной локализации кариозного дефекта можно, если до начала обработки кариозной полости оттянуть тугим ватным тампоном от коронки зуба край десны либо десневой сосочек. При «врастании» в кариозную полость десневого края проводится его диатермокоагуляция в пределах, обеспечивающих свободный доступ к обрабатываемому дефекту.

Осложнения после пломбирования кариозной полости.

Воспаление и некроз пульпы могут развиться после лечения глубокого и реже среднего кариеса. Пульпит развивается в течение первого месяца после лечебных мероприятий по поводу кариеса. У пациента вскоре после пломбирования зуба появляется болевая реакция на холод, а иногда на повышенную температуру. Некроз пульпы развивается спустя 6-24 мес. после пломбирования. Больной, как правило, болевых ощущений не испытывает, кроме тех случаев, когда заболевание протекает в форме обострившегося хронического верхушечного периодонтита. Иногда у него может определяться изменение в цвете коронки зуба. Некроз пульпы выявляется чаще случайно при рентгенографическом исследовании или проведении электроодонтодиагностики (пораженный зуб реагируют на силу тока превышающую 100 мкА).

Причиной хронического воспаления пульпы, а также развития ее некроза могут быть чрезмерное давление на дно кариозной полости при обработке бором, сопровождающееся перегревом слоя дентина над рогом пульпы. Наряду с механическим причинным фактором в развитии реактивных изменений пульпы немаловажную роль играет неблагоприятное воздействие химических веществ. Это происходит при обработке кариозной полости токсичными антисептическими растворами, оказывающими свое негативное действие на пульпу через истонченный слой дентина. К подобному результату приводит оставление на дне кариозной полости раздражающих пульпу медикаментов, использование токсичных пломбировочных препаратов без изолирующей прокладки или в случае некачественно выполненной прокладки.

Появление признаков пульпита либо некроза пульны требует проведения лечебных мероприятий в полном объеме соответствующих развившемуся осложнению.

Вторичный кариес, как осложнение после пломбирования кариозной полости, может длительное время оставаться незамеченным. Признаки вторичного кариеса обычно выявляются от 3 до 12 месяцев после лечения. У пациента периодически возникают неприятные ощущения при приеме кислой пищи или под воздействием холодового раздражителя. На коронке запломбированного зуба

появляется изменение цвета эмали (потемнение) вокруг пломбы. Может обнаруживаться зазор между пломбой и стенкой полости, иногда наблюдается подвижность пломбы (рис. 32).

Развитие вторичного кариеса связано с погрешностями на первом этапе лечения кариозного поражения зуба. Они заключаются в неполном удалении некротических масс со стенок кариозной полости, нарушении требований к формированию полости и заполнению ее пломбировочным материалом, вследствие пренебрежения к проведению после пломбирования зуба патогенетической противокариозной терапии.

В случае развития вторичного кариеса необходимо полностью удалить ранее наложенную пломбу и провести повторное лечение с тщательным соблюдением всех требований, предъявляемых к этому виду стоматологической помощи.

Папиллит - воспаление десневого сосочка возникает после некачественно выполненного пломбирования кариозной полости на апроксимальной поверхности зуба. Причиной воспаления десневого сосочка является хроническая травма при жевании в случае не восстановленного контактного пункта (рис. 33).

Хроническое воспаление десневого сосочка вызывает избыток пломбировочного материала, выведенного в межзубный промежуток (рис. 34)

Папиллит проявляется в кровоточивости десны при приеме пищи и чувстве дискомфорта в области запломбированного зуба.

Для профилактики этого осложнения особое внимание обращается на формирование контактного пункта при наложении пломбы и исключение вероятности нависания пломбировочного материала на десну.

Травматический верхушечный периодонтит является следствием некачественно выполненного пломбирования кариозной

полости, в результате которого пломба оказывается выше жевательной поверхности зуба. По прошествии 1-2 суток после лечения кариеса у пациента появляется при жевании острая боль в запломбированном зубе. «Завышенная» пломба препятствует полному смыканию зубных рядов и при закрывании рта жевательная нагрузка передается только на данный зуб (рис. 35).

Для устранения возникшего осложнения достаточно сошлифовать избыток пломбы, контролируя этот процесс с помощью копировальной бумаги.

Изменение цвета коронки зуба, не связанное с некрозом пульпы, может явиться результатом неполного удаления со стенок кариозной полости пигментированного дентина. Другой причиной является неправильный подбор пломбировочного материала для заполнения кариозной полости. В случае такого осложнения пломба удаляется, и бором убираются пигментированные участки дентина.

Выпадение пломбы вскоре после завершения лечения обычно связано с нарушением правил формирования полости в

зубе, погрешностями при приготовлении пломбировочного материала и заполнении им дефекта.

В частности, пломба плохо удерживается при формировании полости без уступа на апроксимальной поверхности коронки зуба. Быстро повреждаются пломбы небольшой толщины, а также пломбы, накладываемые на незатвердевшую прокладку. Причиной выпадения пломбы может быть и включение зуба в жевательную нагрузку до наступления полного затвердения пломбы. Препятствует фиксации пломбы в полости зуба сохранение влаги на стенках кариозной полости и попадание слюны на еще не затвердевший пломбировочный материал.

Контрольные вопросы:

1. Причины перфорации дна и стенки кариозной полости при лечении кариеса. Врачебная тактика.

2. Отлом стенки кариозной полости на этапе препарирования.

3. Повреждение соседних зубов при препарировании кариозной полости.

4. Повреждение десневого края при препарировании кариозной полости.

5. Причины воспаления и некроза пульпы после лечения неосложненного кариеса.

6. Факторы, обусловливающие развитие вторичного кариеса.

7. Папиллит, как следствие ошибок при формировании пломбы на контактных поверхностях коронки зуба.

8. Механизм и характер развития осложнений, связанных с формированием «завышенной» пломбы.

9. Причины изменения цвета коронки зуба после лечения кариеса.

10. Причины раннего выпадения пломбы.