Лечение кариеса молочных зубов у детей. Особенности этапов обработки кариозных полостей. Лечение кариеса постоянных зубов у детей. Пломбировочные материалы

Оперативно-восстановительное лечение с пломбированием полости в твердых тканях зуба является основным при поверхностном, среднем и глубоком кариесе.

Общим требованием при оперативном лечении любых форм кариозного процесса является полное иссечение некротизированных, функционально неполноценных и не способных к регенерации инфицированных тканей зуба, а также создание в процессе обработки кариозной полости необходимых условий для надежной фиксации пломбы. Характер восстановительных мероприятий, заключающийся в медикаментозной обработке кариозной полости, подборе пломбировочного материала и проведении пломбирования, меняется в зависимости от глубины кариозного поражения твердых тканей и потому неодинаков при поверхностном, среднем и глубоком кариесе.

Оперативная обработка очага кариозного поражения, как и всякое врачебное вмешательство у ребенка, должна проводиться безболезненно. Для обезболивания твердых тканей зубов и предотвращения у пациента страха перед лечением используются мероприятия по профилактике боли, проведение премедикации, аппликационной и инъекционной анестезии, а также общего обезболивания.

У детей с декомпенсированной формой кариозного поражения, особенно когда деминерализация эмали и дентина протекает остро, к оперативно-восстановительному лечению добавляются мероприятия, направленные на рекальцификацию размягченного дентина и стимуляцию дентиногенеза. Дети с декомпенсированной формой кариеса зубов обязательно должны быть обследованы педиатром с целью выявления соматических заболеваний, отягощающих течение кариозного процесса. Данная группа больных нуждается в обращении на осмотр и лечение к стоматологу не реже 3-4 раз в году.

Лечение поверхностного кариеса.

С целью предупреждения дальнейшего разрушения эмали у детей с поверхностным кариесом молочных зубов используется метод

серебрения. Его проведению предшествует тщательное удаление у ребенка мягкого зубного налета. Суть метода заключается в обработке коронок пораженных зубов однокомпонентным препаратом «Аргенат» или применением для этого двух растворов: 30% раствора нитрата серебра и восстановителя - 10% раствора аскорбиновой кислоты. Серебрение проводится в течение трех посещений. Деминерализованная эмаль тщательно убирается экскаватором или сошлифовывается с помощью бормашины. Если при экскавации обнажается дентин, достаточно плотный по консистенции, то для стабилизации деструктивного процесса используется трехкратная обработка полости 15-20% раствором нитрата серебра.

Оперативно-восстановительное лечение при остром течении поверхностного кариеса молочных зубов, а также у детей с поверхностным кариесом постоянных несформированных зубов заключается в пломбировании сформированной полости после полного удаления из нее некротизированной ткани. При данной форме кариозного поражения дефект эмали после предварительной медикаментозной обработки заполняется без прокладки нетоксичным пломбировочным материалом. Таким как фосфат, диоксивисфат, унифас, лактодонт или стеклоиономерный цемент (рис. 25).

Лечение среднего кариеса проводится с соблюдением принятых в терапевтической стоматологии общих принципов препарирования кариозной полости и учетом характерных анатомических особенностей молочных и несформированных постоянных зубов. После формирования полости проводится ее обработка 0,25-1,0% раствором перекиси водорода и тщательное высушивание струей теплого воздуха. Лечение завершается наложением изолирующей прокладки до эмалево-дентинной границы и восстановлением формы коронки зуба с помощью пломбировочного материала (рис. 26).

Изолирующая прокладка используются для того, чтобы отделить пломбу от дентина и исключить тем самым возможное неблагоприятное влияние пломбировочного материала на ткани зуба и на близко расположенную ко дну кариозной полости пульпу. Прокладка призвана изолировать дентинные канальцы и предотвратить поступление через них инфекции в более глубокие слои твердых тканей. Изолирующая прокладка, в состав которой включаются фтористые соединения, способна обеспечить реминерализацию дентина в области дна сформированной полости.

Тем самым с ее помощью создаются условия, направленные на повышение устойчивости тканей зуба к процессу деминерализации и предотвращающие развитие вторичного кариеса.

Помимо дентина, замешанного на 1% растворе фтористого натрия, в качестве изолирующей прокладки используются фирменные стеклоиномерные цементы. Для формирования изолирующей прокладки в молочных зубах применяется стеклоиномерный цемент компомер Dyrakt (Dentsply).

Изолирующая прокладка формируется также из таких стекло-иномерных цементов, как Yonoseal («Yосо», Германия), Aqua yono bond («Yосо», Германия), Vitrebond.

Местная флюоризация после наложения постоянной пломбы является обязательной составной частью лечебных мероприятий для больных со средним кариесом.

Лечение глубокого кариеса отличается от поверхностного и среднего как объемом, так и характером проводимых мероприятий. Они заключаются в наложении помимо изолирующей прокладки под пломбу еще и лечебной прокладки на дно кариозной полости (рис. 27).

В процессе оперативной обработки глубокой кариозной полости учитывается интенсивность кариозного поражения, характер течения заболевания, толщина околопульпарного дентина и состояние пульпы зуба. Удаление некротизированных тканей проводится очень осторожно, вначале экскаватором, после чего формируются стенки полости шаровидным бором больших размеров при малых оборотах бормашины. Угол между стенками и дном кариозной полости желательно оставлять закругленным. Со дна кариозной полости пораженный дентин снимается главным образом экскаватором, во избежание вскрытия рога пульпы, который хорошо выражен в молочных зубах.

При проведении медикаментозной обработки кариозной полости не применяются сильнодействующие препараты, способные усилить состояние реактивного воспаления в пульпе. Она выполняется с использование 0,25-1,00% раствора перекиси водорода, 1-2% раствора хлорамина, фурацилина (1:5 000). По этой же причине высушивание кариозной полости осуществляется не спиртом и эфиром, а струей теплого воздуха.

Поврежденный дентин при глубоком кариесе представляет собой своеобразную раневую поверхность, которая нуждается в том, чтобы быть закрытой лечебной повязкой. Назначением лечебной повязки является антисептическое действие, снижение воспалительных явлений в пульпе и механическое усиление пограничного с пульпой дентинного слоя. Материал, из которого она формируется, должен обладать хорошей пластичностью и приобретать высокую прочность после затвердевания.

Многоцелевое назначение лечебной прокладки определяет ее сложный состав:

1 - индифферентное масло (гвоздичное, облепиховое, персиковое), масляный раствор витамина А, кароталин или эвгенол, 2 - наполнитель (окись цинка или белая глина), 3 - лекарственные вещества (витамины А, С, Д, препараты кальция и фтора, гормоны, ферменты, сульфаниламиды).

Замешивается лечебная паста перед применением до консистенции густого теста и накладывается тонким слоем на стенку полости, прилежащую к пульпе. В настоящее время наиболее распространены кальцийсодержащие (Лайф, Кальцимол, Кальципульпа, Септокал, Дайкал), цинк-эвгеноловая и комбинированные лечебные пасты.

Входящая в состав лечебной пасты гидроокись кальция обладает выраженным дентиностимулирующим эффектом и способствует образованию третичного иррегулярного дентина. Ионы кальция

уплотняют клеточные мембраны и уменьшают проницаемость капилляров пульпы, снижают возбудимость ее нервных элементов, формируют щелочную среду, что в целом способствует купированию воспалительного процесса.

Цинк-эвгеноловая паста при контакте с дентином как бы запечатывает кариесогенные микроорганизмы, воздействуя на их метаболизм и предотвращая, таким образом, дальнейшее распространение инфекции.

Особенностью лечебных прокладок является длительный срок высыхания, в связи с чем их механическая прочность оказывается невысокой, и потому одним из условий становится ее изоляция от постоянной пломбы с помощью какого-либо индифферентного материала, такого, в частности, как водный дентин, стеклоиномерные цементы, фосфат-цемент, лактодонт, инфантид, поликарбоксилатный цемент. Изолирующая прокладка может не применяться в случае использования самотвердеющей лечебной прокладки промышленного производства на основе гидроокиси кальция (Лайф, Кальцимол, Кальципульпа, Септокал, Дайкал). Прокладка накладывается поверх лечебной до эмалево-дентинной границы. Завершается лечение ребенка с глубоким кариесом заполнением кариозной полости постоянной пломбой из материала, способного выдерживать жевательную нагрузку. В качестве постоянной пломбы используется силидонт, амальгама, галлодент.

Лечение глубокого кариеса проводится в два посещения. Первое посещение завершается наложением лечебной прокладки под временную пломбу. Спустя 7-10 суток после того, как снимаются явления реактивного воспаления в пульпе, накладывается изолирующая прокладка и постоянная пломба.

Особенности оперативно-восстановительного лечения кариеса молочных и постоянных несформированных зубов по

классам (по Блэку).

1 класс. Препарирование кариозной полости производится в той же последовательности, что и у взрослых пациентов, однако с меньшим давлением и большей осторожностью. Не обязательно придавать полости «ящикообразную» форму. Не следует применять для обработки стенок полости обратноконические боры. На дне кариозной полости предпочтительно работать шаровидным бором крупных размеров.

В случае плоскостной формы кариеса создаются опорные пункты фиссурным бором так, чтобы не вскрыть полость зуба.

Пломбирование полостей 1 класса предпочтительней осуществлять амальгамой (обязательно с изолирующей прокладкой). Этой цели отвечают галлодент или силидонт (с прокладкой). В молочных зубах, помимо перечисленных пломбировочных материалов, можно применять без изолирующей прокладки фосфат-цемент, диоксивисфат, поликарбоксилатный цемент, аргил, лактодонт, инфантид, адгезор, стеклоиономерные цементы.

В молочных и постоянных несформированных зубах исключается применение силикатных цементов (Силиции, Силицин-2, Фритекс), полимерных и композиционных пломбировочных материалов химического и светового отверждения (Норакрил, Карбодент, Стомадент, Herculite, Degufil, Evikrol, Unifil). Композиты могут использоваться только для реставрации молочных и постоянных несформированных зубов с некротизированной пульпой.

2 класс. При данном поражении на молочных зубах практически всегда формируется дополнительная площадка. Необходимо соблюдать при этом большую осторожность, помня о близости полости зуба. Предпочтительно применение амальгамы, но у детей младшего возраста из-за небольшого размера полости это не всегда удается выполнить. Применяются беспрокладочные пломбировочные материалы или силидонт с тонкой прокладкой на проекцию пульпы зуба.

3 класс. Кариозные полости этого класса при наличии у ребенка трем между молочными зубами могут быть обработаны методом серебрения после предварительного сошлифовывания пораженной эмали. При плотно стоящих зубах полость препарируется и пломбируется беспрокладочным материалом. Родителей предупреждают о частых повторных осмотрах (раз в два месяца), т.к. пломбы в таких зубах быстро выпадают.

4 класс. Дефекты подобного класса у детей наблюдаются только при осложненных формах кариозного процесса (пульпит, периодонтит).

5 класс. Кариозная полость у детей 1-4 лет обрабатывается экскаватором. Применять бормашину не следует, т.к. при этом велика опасность вскрытия полости зуба. Для стимуляции дентиногенеза полость закрывается густо замешанной цинк-эвгеноловой пастой или Кариосаном (Rapid) на 1-2 недели. В следующее посещение края полости осторожно препарируются фиссурным бором. Не прибегая к промыванию полости водой, опилки сдуваются воздушной струей и форма коронки зуба восстанавливается цементной пломбой рентгеноконтрастным. Выделение ионов фтора способствует восстановлению поврежденного дентина, оказывает бактерицидное действие и предупреждает развитие вторичного кариеса.

«IONOFIL PLUS», «AQUA IONOFIL PLUS», «IONOFIL MOLAR», «GLASSIN REST», «FUJI I», «FUJI // LC», «БЕЙЗЛАЙН», «ДЕНТИС», «КЕМФИЛ СУПЕРИОР», «GLAS IONOMER» - рекомендуются для реставрации молочных зубов.

«ARGION», «ARGION MOLAR», «ARGION MOLAR AC», «ARGION AC» - содержащие серебро стеклоиономерные цементы, обладают свойством в течение длительного времени выделять фтор.

«IONOFIL COLOR AC» - является цветным стекло-иономерным цементом. Выпускается в капсулах трех ярких цветов (синий, розовый и зеленый), наличие в нем блесток помогает детям преодолеть страх перед лечением зубов.

«VITREMER» обладает механизмом тройного отверждения. Материал застывает в результате свето- и/или химической полимеризации, сохраняя при этом свойства традиционных стеклоиономерных цементов: пролонгированное выделение фтора и адгезию к влажному дентину. Имеет 6 расцветок, рентгеноконтрастен, может использоваться для формирования пломбы без изолирующей прокладки.

«CHARISMA», «SOLITAIRE 2» являются светоотверждае-мыми пломбировочными материалами, a «CHARISMA PPF» обладает свойством самополимеризующегося материала. Все они способны после изготовления пломбы выделять фтор.

«TWINKY STAR» - светоотверждаемый компомерный материал семи ярких расцветок с эффектом блесток.

«ФОСЦИН БАКТЕРИЦИДНЫЙ» - серебросодержащий цинк-фосфатный цемент, обладающий высокой прочностью, хорошей адгезией к твердым тканям зуба, химической устойчивостью и выраженными бактерицидными свойствами, «ЭВГЕЦЕНТ» - цинкоксид-эвгенольный цемент, обладает антисептическим действием, хорошей адгезией к твердым тканям зуба, низкой растворимостью. Его применение в непосредственной близости от пульпы не вызывает токсической реакции, отличается умеренным нагревом материала в процессе затвердевания.

«ЦЕМЕНТ ПОЛИКАРБОКСИЛАТНЫЙ» не обладает раздражающим действием на пульпу зуба, обладает хорошей адгезией к тканям зуба и характеризуется низкой растворимостью в ротовой жидкости.

Контрольные вопросы:

1. Основные требования при оперативно-восстановительном лечении кариеса зубов.

2. Методы серебрения при поверхностном кариесе молочных зубов.

3. Особенности оперативно-восстановительного метода лечения среднего кариеса молочных и постоянных ^сформированных зубов.

4. Особенности препарирования кариозной полости при глубоком кариесе.

5. Назначения и требования, предъявляемые к лечебной повязке при глубоком кариесе.

6. Состав и свойства лечебных прокладок.

7. Особенности препарирования и выбор пломбировочного материала при лечении кариеса по классам (по Блэку).

8. Преимущества и недостатки стеклоиномерных цементов.

9. Современные пломбировочные материалы, используемые у детей при лечении кариеса зубов.