Поражения слизистой оболочки полости рта, вызванные туберкулезной и сифилитической инфекцией. Тактика стоматолога

Туберкулез является хронической инфекционной болезнью, вызываемой МусоЪас1егшт шЪегсшо818. Путь заражения - воздушно-капельный (при первичном туберкулезе).

На месте первичной инфекции образуется первичный воспалительный инфильтрат и увеличение регионарных лимфатических узлов - первичный комплекс. В инфильтрате содержится большое количество лимфоцитов и соединительнотканных клеточных образований, основную долю инфильтрата составляют гигантские эпителиоидные клетки Пирогова-Лангханса. Участки некротического распада, окруженные некротическим валом представляют основной элемент поражения (туберкулезный бугорок).

Поражение в полости рта и на коже возникает в случае острого милиарного (диссеминированного) туберкулеза или лимфогенного, а также гематогенного вторичного заражения, когда первичный туберкулезный процессе локализуется в легких, лимфоузлах, костях.

Острый милиарный туберкулез может возникнуть у детей раннего возраста. Кроме слизистых оболочек поражаются кожа, внутренние органы, менингеальные оболочки. В полости рта появляется большое количество бугорков, которые располагаются на языке, губах, в углах рта, на деснах, слизистой оболочке щек, твердом и мягком небе, а также на миндалинах. В дальнейшем бугорки, содержащие микобактерии туберкулеза, превращаются в эрозии с последующим изъязвлением. Язвы поверхностные, покрыты желтоватым налетом. Края язвы мягкие, безболезненные, на их месте после эпителизации остаются гладкие блестящие рубцы.

Язвенный туберкулез возникает у лиц, страдающих тяжелым туберкулезом легких. Могут поражаться слизистая щек по линии смыкания зубов, спинка и боковые поверхности языка, мягкое небо или миндалины. Туберкулезная язва характеризуется сравнительно большими размерами и глубиной. Края ее неровные, фестончатые, нависающие над изъязвленным зернистым дном. По краям бывают видны мелкие вкрапления желтого цвета - микроабсцессы, или зерна Треля. Окружающая язву слизистая оболочка инфильтрирована, уплотнена. Характерна резкая болезненность язвы.

При подозрении на туберкулезный характер поражения проводятся кожные пробы Пирке и Манту. Ребенок направляется на обследование в специализированный диспансер. Диагноз ставится на основании обнаружения микобактерий туберкулеза при микроскопическом исследовании материалов соскоба со дна язвы (гигантские эпителиоидные клетки Пирогова-Лангханса).

Лечение больного с туберкулезом слизистой оболочки полости рта проводится стоматологом совместно с фтизиатром. Местно применяются антисептические, противотуберкулезные препараты и кератопластические средства. Обязательна тщательная санация полости рта, устранение гингивита и соблюдение тщательного гигиенического ухода за полостью рта.

Сифилис - инфекционное заболевание, характеризуется хроническим волнообразным течением с постепенным ухудшением общего состояния, нарушением иммунитета, развитием тяжелых поражений вплоть до летального исхода. Возбудителем является бледная трепонема, которая может проникать в организм человека через кожу или слизистую оболочку. Описаны случаи попадания бледной трепонемы непосредственно в кровь при гемотрансфузиях, порезах, уколах, через рану во время проведения операции. В таких случаях развивается «обезглавленный» сифилис, без стадии первичного аффекта. При заражении плода через плаценту от больной матери возникает врожденный сифилис, имеющий свои специфические проявления.

На основании выраженных клинических проявлений различаются несколько периодов в течении сифилиса -инкубационный, первичный, вторичный и третичный.

Инкубационный период обычно длится около 4 недель, однако может сокращаться или, наоборот, увеличиваться (чаще всего на фоне приема антибиотиков).

Первичный сифилис характеризуется формированием на месте внедрения бледной трепонемы первичного аффекта, который носит название твердого шанкра. Вначале появляется ограниченный участок гиперемии, в основании которого определяется воспалительный инфильтрат. В течение нескольких дней очаг поражения увеличивается, достигая 1-2 см в диаметре, в центре его образуется эрозия или язва, имеющая характерную блюдцеобразную форму: овальную или округлую с ровными приподнятыми краями. Дно дефекта имеет буро-красный цвет или бывает покрыто сероватым «сальным» налетом. Болевых ощущений обычно не возникает, если не присоединяется вторичная

инфекция. Сформировавшись в течение 1-2 недель, такой элемент поражения может удерживаться на слизистой в течение 6 недель, затем исчезает бесследно.

Особенности клинических проявлений в этой стадии сифилиса связаны с локализацией шанкра (в углах рта, на губе, миндалинах, десне). Сопутствующим признаком сифилиса в полости рта является увеличение до размеров горошины лимфоузлов, вначале регионарное, затем - системное. Лимфоузлы легко пальпируются, имеют плотноэластическую консистенцию, безболезненны, подвижны, без склонности к нагноению.

Сифилис становится серопозитивным только с 3 недели первичного периода! До этого срока лабораторное подтверждение диагноза остается весьма проблематичным. Начиная с 4 недели, для уточнения диагноза применяются серологические исследования (реакция Вассермана), реакция иммунофлюоресценции (РИФ), реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ). В соответствии с описанной картиной первичная стадия сифилиса делится на серонегативную и серопозитивную.

Вторичный период сифилиса при отсутствии лечения проявляется через 6-8 недель как свежий вторичный, а затем рецидивы продолжительностью 1,5-2 месяца могут повторяться в течение 3-5 и более лет, Характерной особенностью свежего вторичного сифилиса является обильная сыпь в виде розеол, папул, реже - пустул на фоне остаточных явлений первичного периода (твердый шанкр, полиаденит). Около 50% больных имеют высыпания в полости рта, причем нередко это их единственная локализация. В полости рта появляются округлые папулы белесоватого цвета с резко ограниченными краями. Вокруг отдельных папул определяется выраженный венчик гиперемии, а в центре -явления мацерации с эрозированием. Размер папул от 5 до 10 мм в диаметре. Высыпания могут локализоваться на миндалинах, небных дужках, мягком небе, языке, деснах. Описываемая стадия сифилиса характеризуется также появлением мокнущих бляшек, так называемых широких кондилом в складках кожи и углах рта. У больных появляется осиплость голоса, хрипота, выпадение волос и умеренное увеличение всех лимфоузлов.

Элементы поражения при первичном и вторичном сифилисе содержат большое количество бледных спирохет, в связи с чем эти две формы заболевания очень заразны.

Третичный сифилис проявляется обычно спустя 3-5 лет после заражения и характеризуется образованием очагов специфической грануляционной ткани - гуммы.

В полости рта гуммы, как правило, локализуются на твердом или мягком небе, задней стенке глотки, в языке, щеках, губах. Чаще они бывают одиночными - солитарные гуммы. На ощупь гумма очень плотная, резко ограничена от нормальных тканей, безболезненна, величина ее не превышает размеров фасоли.

При локализации сифилитической гуммы в области твердого неба возможна его перфорация с образованием сообщения между полостью рта и носа.. Гуммы мягких тканей изъязвляются через 2-3 недели и заживают рубцеванием. Болезнь в третичном периоде практически не заразна.

У детей наиболее часто встречается врожденный сифилис, при котором возбудитель попадает в организм плода через плаценту от больной матери. В полости рта врожденный сифилис может проявиться в раннем возрасте, в том числе и на 1 году жизни.

При раннем врожденном сифилисе отмечается обилие высыпаний. Кроме кожи и слизистых оболочек поражение определяется во внутренних органах, нервной и костно-мышечной системе, что формирует сложную клиническую картину. Элементы поражения содержат большое количество бледных трепонем, вследствие чего заболевание является высоко контагиозным. Эритематозная и папулезная сыпь локализуется на языке, щеках, губах, в задних отделах ротовой полости и имеет склонность к эрозированию. Характерным признаком является инфильтрация губ с мокнутием, возникновением трещин и корок. Затем образуются рубцы, особенно заметные в углах рта.

Поздний врожденный сифилис сопровождается тяжелыми поражениями органов, что нередко является причиной инвалидности ребенка. К достоверным признакам врожденного сифилиса относится триада Гетчинсона: изменение зубов (бочкообразной формы резцы с полулунной вырезкой в области режущего края), поражение глаз (паренхиматозный кератит) и нарушения слуха (лабиринтит).

Поражения, локализующиеся на слизистой оболочке полости рта в виде бугорковых или гуммозных высыпаний с распадом тканей и последующим рубцеванием, аналогичны элементам, характерным для третичного сифилиса. Типичную картину при врожденном сифилисе представляют рубцы, начинающиеся на красной кайме губ и переходящие на кожу.

Тактика врача-стоматолога при обнаружении на слизистой оболочке полости рта у ребенка или взрослого пациента элементов поражения в виде эритемы, папул, эрозий, язв, рубцов

заключается в направлении больного в кожно-венерологический диспансер для проведения исследований крови и соскоба с поверхности очагов поражения

Лечение сифилиса осуществляется в специализированных учреждениях. Назначение препаратов, в том числе антибиотиков, приводит к исчезновению элементов поражения на слизистой оболочке полости рта. Следует помнить, что незавершенное лечение способствует рецидивированию заболевания. Поэтому санация полости рта осуществляется лишь при отсутствии у пациента положительных серологических реакций.

Предупреждение заражения сифилисом на приеме у стоматолога обеспечивается соблюдением мероприятий, предусмотренных санитарно-гигиеническими нормами.

Контрольные вопросы:

1. Клинические проявления туберкулезной инфекции в полости рта у детей.

2. Диагностика туберкулезной инфекции, проявляющейся на СОПР детей.

3. Тактика стоматолога при лечении детей с туберкулезной инфекции.

4. Проявления сифилитической инфекции в полости рта у детей в первичном периоде.

5. Проявления сифилитической инфекции в полости рта у детей во вторичном периоде.

6. Проявления сифилитической инфекции в полости рта у детей в третичном периоде.

7. Проявления в полости рта у детей при раннем врожденном сифилисе.

8. Проявления в полости рта у детей при позднем врожденном сифилисе.

9. Тактика стоматолога по отношению к детям с сифилитической инфекцией.

10. Профилактика заражения сифилисом на стоматологическом приеме.