Анатомо-физиологические особенности пульпы молочных и постоянных зубов у детей. Методы оценки состояни пульпы

Развитие воспалительного процесса в рыхлой волокнистой соединительной ткани пульпы зуба (пульпита) и своеобразное течение этого заболевания в детском возрасте определяются анатомо-физиологическими особенностями молочного и несформированного постоянного зубов. Быстрому инфицированию пульпы через тонкий слой дентина способствуют широкие и короткие дентинные канальцы, большой объём полости зуба и зияющие устья корневых каналов. Пульпит, как осложнение кариозного процесса, быстрее развивается в молочных зубах, пульпа которого обладает более выраженной реактивностью по сравнению с постоянными зубами за счет содержания большого количества клеточных элементов аморфного вещества, а также развитой сети кровеносных и лимфатических сосудов. Кровоснабжение пульпы зуба у ребенка осуществляется через один или несколько артериальных сосудов входящих через широкое апикальное отверстие. Наряду с этим большое количество сосудов более мелкого калибра входит через боковые отверстия в стенке канала корня зуба. Малая дифференцировка коронковой и корневой пульпы не препятствует быстрому распространению воспалительных явлений и переходу ограниченного пульпита в диффузный.

Клинические симптомы пульпита в детском возрасте не всегда бывают резко выражены, чему способствует широкое апикальное отверстие в период формирования и резорбции корней, обеспечивающее беспрепятственный отток экссудата из воспалённой пульпы. Часто при обращении ребёнка к стоматологу выясняется, что вызвавшая пульпит инфекция уже распространилась в териодонт без выраженных характерных клинических симптомов.

Особенности развития и клинического течения пульпита в детском возрасте определяют трудность диагностики данного заболевания. Этому способствует также сложность получения необходимых данных при опросе ребенка и неадекватная реакция его на проводимые диагностические методы исследования.

Проблемы, возникающие в случае оценки состояния пульпы зуба, вынуждают врача при обследовании ребенка принимать во

внимание каждый из выявленных симптомов воспалительного процесса, прямо или косвенно подтверждающих наличие пульпита.

При обращении к врачу ребенка с подозрением на развившийся пульпит требуется тщательное соблюдение последовательности и детальное выполнение каждого из этапов процесса обследования: опрос, осмотр, пальпация окружающих тканей и регионарных лимфатических узлов, выявление подвижности зубов, их чувствительности на перкуссию и реакцию на термические раздражители, а в случае необходимости проведение рентгенологического исследования.

Жалобы, выявляемые при опросе ребенка с пульпитом, в отличие от жалоб взрослого пациента, зачастую являются несвязными, отрывочными, а в ряде случаев противоречивыми. Требуется большая настойчивость со стороны врача, чтобы выявить при опросе больного симптомы, присущие той или иной форме пульпита, поскольку дети не могут, как правило, точно охарактеризовать локализацию и иррадиацию боли, определить характерное для пульпита чередование, продолжительность и интенсивность болевых приступов. Осложняет уточнение жалоб пациента то обстоятельство, что чувствительный импульс от рецепторов пульпы, независимо от характера вызвавшего его раздражителя (холодный, горячий, кислый, соленый), всегда воспринимается одинаково как ощущение боли.

Анамнез жизни и развития заболевания в программе обследования ребенка с пульпитом дает возможность уточнить соответствие общего состояния обследуемого пациента анатомо-физиологическим возрастным стандартам, особенности его психического и соматического статуса. Детальный опрос ребенка и его родителей позволяет определить время появления первых симптомов заболевания, связь формирования болевого ощущения с действием конкретного раздражителя, продолжительность боли, интенсивность и характер. Во всех подробностях устанавливаются детали проводимого ранее лечения зубов.

Осмотр направлен на оценку состояния мягких тканей лица, наличие отека, инфильтрата (ограниченного или разлитого характера). Определяется реакция регионарных лимфатических узлов. При осмотре полости рта уточняется степень разрушения коронки причинного зуба, объем и глубина кариозной полости, наличие в ней пломбировочного материала. Следует помнить, что зондирование дна кариозной полости при пульпите у детей не всегда оказывается болезненным. Большое значение при определении состояния пульпы имеет оценка состояния тканей, окружающих исследуемый зуб, и выявление в них признаков воспаления.

Перкуссия проводится осторожным постукиванием по соседним зубам, постепенно приближаясь к зубу, являющемуся объектом исследования. Реакция на перкуссию зуба оценивается не по ответам врачу, которые со стороны ребенка могут быть не совсем адекватными, а по его мимике, поведению, появлению ответной двигательной реакции.

Реакция зуба на пониженную температуру у детей в отличие от взрослых не имеет столь большого диагностического значения, поскольку ее результаты не всегда правильно оцениваются ребенком. «Холодовая проба» проводится струёй холодной воды из шприца, или введением в кариозную полость тампона, смоченного холодной водой. Категорически не следует для этой цели у детей пользоваться сернокислым эфиром. В ответ на действие температурного раздражителя у ребенка обычно не меняется интенсивность боли в зубе с гнойным пульпитом.

Электроодонтодиагностика является информативной только при пульпите в сформированных постоянных зубах. Выявляемое при исследовании снижение порога возбудимости до 10-20 мкА свидетельствует о первых признаках воспалительной реакции в пульпе зуба. Показатели электроодонтодиагностики в пределах 20-30 мкА позволяют заключить о развитии частичного серозного воспаления пульпы. Реакция зуба на силу тока в пределах до 40 мкА характерна для общего серозного воспаления пульпы. Гнойный пульпит сопровождается снижением электровозбудимости зуба до 60 мкА. В молочных зубах с полностью сформированными корнями проведение электроодонтодиагностики дает практически те же самые показатели. Тем не менее данный диагностический метод не находит широкого применения у детей младшего возраста из-за неумения их выразить возникающие в процессе исследования ощущения. В зубах с несформированным корнем или находящихся в состоянии резорбции показатели электроодонтодиагностики теряют информативность, вследствие чего ее проведение является нецелесообразным.

Рентгенографическое исследование в практике врача стоматолога используются как один из способов диагностики пульпита и оценки эффективности проводимого лечения.

Диагностическим признаком пульпита является определяемая на рентгенограмме глубокая кариозная полость, соприкасающаяся или сливающаяся с полостью зуба. Изменения в периодонте при пульпите регистрируются как у корней молочных, так и постоянных зубов в виде расширения периодонтальной щели в области верхушки корня. При пульпите в молочном зубе может определяться разрежение кости в области бифуркации. Анализируя показатели подобного метода исследования, следует принимать во внимание рентгенологическую структуру челюстной кости ребенка, зубы которого имеют несформированный корень или находятся в состоянии резорбции.

В итоге, используемые у взрослого пациента информативные методы оценки состояния пульпы зуба, такие как зондирование дна кариозной полости, термометрия, электрометрия, рентгенография, оказываются менее эффективными у пациентов детского возраста. Их применение у ребенка ограничивает болевое ощущение, формирующееся в процессе проведения исследования. Отрицательные эмоции, возникающие у ребенка в ответ на болевое раздражение, становятся причиной его негативного отношения к обследованию и последующему лечению. В силу данных обстоятельств оценка состояния пульпы зуба в детском возрасте формируется по совокупности не всегда четко обозначенных признаков, выявляемых при использовании всех доступных способов диагностики пульпита.

Контрольные вопросы:

1. Взаимосвязь клинических проявлений пульпита с анатомо-физиологическими особенностями пульпы зубов у детей.

2. Этапы обследования ребенка при пульпите.

3. Особенности сбора анамнеза у больного с пульпитом.

4. Общий и стоматологический осмотр больного с пульпитом.

5. Оценка реакции ребенка на перкуссию больного зуба.

6. Информативность термического раздражителя при обследовании ребенка с пульпитом.

7. Показания к проведению электроодонтометрических измерений при различных клинических формах воспаления пульпы.

8. Информативность электроодонтодиагностики у детей.

9. Информативность рентгенологических показателей при диагностике пульпита и оценке эффективности лечебных мероприятий.