Учебный модуль 21 внутрикожные, подкожные, внутримышечные инъекции

УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ:

Студенты должны ЗНАТЬ:

- показания для выполнения различных инъекций: внутрикожных, подкожных, внутримышечных

- анатомические области для парентерального введения лекарствен­ных средств

- основные правила разведения пенициллина, стрептомицина, би­циллина, расчет дозы инсулина

- правила, особенности инъекций антибиотиков, инсулина

УМЕТЬ:

- произвести подготовку к инъекциям рабочего места медсестры, шприца, игл, рук медсестры и кожи пациента

- выполнять внутрикожные, подкожные, внутримышечные инъекции

- рассчитать количество растворителя, разводить антибиотики во флаконе

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ:

На оценку "3 "

1. Обработка рук медсестры перед началом инъекции.

2. Обработка места инъекции при внутрикожной инъекции.

3. Анатомические области наиболее часто используемые для подкож­ных инъекций.

На оценку "4"

1. Правила введения масляного раствора.

2. Правила выполнения внутримышечной инъекции.

3. Растворители, используемые для разведения антибиотиков.

На оценку "5"

1. Осложнение, возникающее, если произвести внутримышечную инъекцию в центр ягодичной зоны.

2. Инструментарий и медикаменты, необходимые для местного обез­боливания.

3. Правила разведения пенициллина.

4. Правила разведения стрептомицина.

5. Правила разведения бициллина.

6. Особенности инъекций бициллина.

7. Правила набора в шприц инсулина.

ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Проблема пациента, связанная с парентеральным путем введения -страх боли.

Поэтому перед инъекцией беспокойного пациента следует успокоить, объяснить, что болевые ощущения не связаны с величиной иглы, наоборот, если игла будет короткая, то лекарство попадет не в мышцу, а подкожно. Это вызовет сильное раздражение, боль.

Возможны и такие психологические проблемы как:

- отказ пациента от инъекции

- негативное отношение пациента к введению антибиотиков

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Внутрикожная инъекция

Этот вид инъекций самый поверхностный, о чем говорит ее название. Игла вводится не глубже рогового слоя кожи. Цели таких инъекций: диаг­ностика, или местное обезболивание. Для диагностики (на наличие имму­нитета к туберкулезу, аллергические пробы, гидрофильная проба), вводит­ся в кожу от 0,01 до 0,1 мл препарата. Такая маленькая доза обеспечивает­ся шприцем емкостью до 1 мл (туберкулиновым). При правильной поста­новке пробы на месте инъекции образуется пузырек 5 мм в диаметре. Кро­ви быть не должно. Через 30 минут эта папула рассасывается.

Для местного обезболивания берут большее количество лекарства (это 0,5% раствор новокаина) - около 0,5 мл. Его вводят не в одно место, а по­степенно передвигают иглу и выдавливают из шприца по несколько капель жидкости. На месте инъекции получается кожа в виде лимонной корочки.

Проверяя чувствительность к медикаментам, в кожу вводят 0,1 мл ле­карственного вещества (например антибиотики). При появлении аллерги­ческой реакции через 20-30 минут на коже появляется покраснение, при­пухлость. Место для диагностических проб - внутренняя поверхность предплечья.

Обработка рук медсестры перед инъекцией Алгоритм действия:

1) Вымыть руки под краном с мылом.

2) Высушить руки под электросушилкой или полотенцем.

3) Обработать руки спиртом двумя ватными шариками. Одним шари­ком обработать ладонные поверхности обеих рук в направлении от кончиков пальцев к запястью. Другим - обработать тыльные по­верхности обеих рук в том же направлении.

Внутрикожная инъекция

Алгоритм действия:

1) Подготовьте руки к инъекции.

2) Соберите шприц (туберкулиновый), проверьте, хорошо ли притерт поршень.

3) Приготовьте две иглы: для забора лекарства и для выполнения инъекции.

4) Наберите около 0,5 мл лекарства из ампулы или флакона длинной (длиной 15 мм, диаметром 0,4 мм) иглой. (Для выполнения инъек­ции Вам нужно 0,1 мл раствора, набираем больше, так как часть раствора выпустим из шприца при проверке проходимости иглы).

5) Смените иглу, проверьте ее проходимость.

6) Внутреннюю поверхность средней трети предплечья пациента об­работайте спиртом, дважды сменив ватные шарики.

7) Подождите, пока кожа подсохнет.

8) Держа иглу срезом вверх и под острым углом, почти параллельно коже, введите конец иглы в толщу кожи так, чтобы только скрылся ее просвет и ведите 0,1 мл жидкости. При правильно выполненной инъекции образуется папула диаметром 0,5 см, рассасывающаяся через 30-40 минут.

9) Иглу извлекают. Кожу ничем не обрабатывают.

Подкожная инъекция

В связи с тем, что подкожный жировой слой богато снабжен крове­носными сосудами, для более быстрого действия лекарства применяется подкожная инъекция. Обычно вводят растворы лекарств, которые быстро всасываются в рыхлой подкожной клетчатке и не оказывают на нее вред­ного действия. Под кожу можно вводить до 2 мл лекарственного вещества.

При проведении подкожных инъекций всегда надо избегать соседства крупных сосудов и нервных стволов. Наиболее удобными участками кожи являются наружная поверхность плеча, подлопаточная область, передне-наружная поверхность бедра, боковая поверхность брюшной стенки. В этих участках кожа легко захватывается в складку и отсутствует опасность повреждения сосудов, нервов и надкостницы. Не рекомендуется делать подкожные инъекции и вливания в места с отечной подкожной жировой клетчаткой или в места уплотнений (инфильтратов).

Алгоритм действия:

1) Подготовьте руки к инъекции,

2) Соберите шприц емкостью от 1 до 5 мл, приготовьте две иглы, од­ну для набора лекарств (с широким просветом), другую - длиной 20-30 мм, для инъекции. Надеть на шприц иглу с широким просве­том.

3) Обработайте шейку ампулы спиртом, надпилите пилочкой и, зажав ваткой, смоченной спиртом, отломите.

4) Наберите лекарство из ампулы или флакона, придерживая ампулу или флакон на игле пальцем. Набрать от 1 до 5 мл (по назначению врача).

5) Смените иглу, и, подняв шприц вертикально на уровне глаз, осво­бодите его от лишнего лекарства и пузырьков воздуха, проверив ее проходимость.

6) Приготовьте два ватных шарика, смоченных спиртом.

7) Предложите пациенту освободить место инъекции. Это может быть наружная поверхность плеч и бедер, подлопаточная область, боко­вые поверхности передней брюшной стенки. Обработать место инъекции спиртом, сначала одним ватным шариком большую по­верхность, затем другим - непосредственно место инъекции. Вто­рой шарик не выбрасывайте, а зажмите в руке мизинцем.

8) Левой рукой соберите кожу в складку, а правой, держа шприц под острым углом (около 45⁰ ), введите иглу на глубину 2/3 длины, срез иглы должен быть направлен вверх. Не перекладывая шприц в дру­гую руку, введите лекарство. Вторую ватку со спиртом приложить к месту инъекции и, придерживая иглу пальцем, резким движением извлеките ее из мягких тканей.

Левой рукой с ватным шариком слегка помассируйте место введения лекарства, чтобы оно лучше распределялось в подкожно-жировой клетчат­ке.

При подкожных инъекциях возможны осложнения: инфильтрат, абс­цесс, оставление обломка иглы в мягких тканях, масляная эмболия, аллер­гические реакции, ошибочное введение под кожу другого медикамента вместо назначенного.

Инъекции масляных растворов

Инъекции масляных растворов (раствор камфоры в масле и другие) проводятся подкожно. Допускается введение внутримышечное. Масляные растворы НЕЛЬЗЯ ВВОДИТЬ ВНУТРИВЕННО! При попадании капельки масла в сосуд возникает очень опасное осложнение - масляная эмболия. Если масло попало в артерию, то оно вызовет ее закупорку, нарушается питание окружающих тканей и развивается некроз участка тела. При попа­дании масла в вену оно током крови попадает в сосуды легких, вызывает их закупорку, что сопровождается сильным приступом удушья, который может закончиться смертью пациента. Кроме того, масло очень медленно рассасывается в тканях.

Из всего вышеизложенного следует твердо ЗАПОМНИТЬ:

1. Перед введением ампулу с масляным раствором подогреть до t=38°C (на водяной бане).

2. После прокола кожи или мышцы вначале потянуть поршень на се­бя. Если в шприц не поступает кровь, можно медленно вводить ле­карство.

3. К месту инъекции приложить грелку или согревающий компресс.

ЗАДАНИЕ:

- вспомните, в чем особенности обработки масляных шприцев?

- с чем они связаны?

- какие шприц и игла используются для инъекции?

Инъекции инсулина

Инсулин вводится подкожно за 30 минут до еды. Отечественный ин­сулин выпускается во флаконах по 5 мл. В 1 мл содержится 40 ЕД инсули­на. Для введения инсулина пользуются инсулиновым шприцем, имеющим шкалу делений в единицах действия. Часто используют комбинированные шприцы, на которых, кроме инсулиновой шкалы, есть еще и обычная (в мл) - на 1,5 мл и 2 мл.

Необходимо часто менять места инъекций во избежание осложнения -липодистрофии.

Алгоритм действия

1. Перед набором инсулина определите "цену деления" инсулиновой шкалы (см. определение "цены деления").

Маленькое деление инсулиновой шкалы соответствует 2 единицам.

2. Рассчитайте, до какого деления Вам следует набрать дозу инсулина, пользуясь пропорцией:

1 деление - 2 единицы инсулина,

X делений - (нужная доза) единиц инсулина

НАПРИМЕР:нужно набрать 10 ЕД инсулина 1 деление -2 ЕД Х-10ЕД

10 X ------ = 5 (делений)

3. Если используете комбинированный шприц, то можно произвести расчет другим способом: помня, что в 1 мл содержится 40 ЕД,

0,1 мл - 4 ЕД инсулина

X мл - (нужная доза) единиц инсулина

4. Наберите в шприц воздух в объеме, равном назначенной дозе инсу­лина. Введите его во флакон, предварительно обработав его пробку.

5. Наберите в шприц немного больше расчитанного количества. Из­быток инсулина будет удален при вытеснении воздуха из шприца и при проверке иглы на проходимость.

6. Подготовьте все для подкожной инъекции инсулина. (См. "Под­кожная инъекция")

ЗАДАЧА:

Рассчитайте, сколько мл инсулина надо набрать в шприц, чтобы в нем содержалось 4 ЕД? 12 ЕД?

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ: 0,1 мл 0,15 мл 0,2мл

ПРАВИЛА ТЕХНИКИ БЕЗОПАСНОСТИ

Внимание!

Если пациент не принял пищу спустя 30 минут после инъекции инсулина, возможно развитие гипогликемии, ведущей к потере созна­ния.

Медицинской сестре необходимо строго следить за приемом пищи в связи с инъекциями инсулина!

Помощь при развитии гипогликемии:

1) дать пациенту сладкий чай, белый хлеб, сахар, конфету

2) при потере сознания вводить внутривенно 40% глюкозу - 50 мл

Внутримышечные инъекции

Мышца обладает более широкой сетью кровеносных и лимфатических сосудов, поэтому создаются условия для быстрого и полного всасывания лекарств. Если лекарственные вещества вызывают боли и плохо рассасы­ваются при подкожном введении, а также при необходимости получить быстрый- терапевтический эффект от введения лекарственных веществ, подкожное введение заменяют внутримышечным.

Внутримышечные инъекции следует производить в определенных анатомических областях, где имеется значительный слой мышечной ткани, вдали от крупных сосудов и нервов. Наиболее подходящими местами для внутримышечных инъекций являются: мышцы ягодиц, бедер, плеч.

Для внутримышечных инъекций пользуются иглами диаметром 0,8-1,0 мм и длиной 60-80 мм. Длина иглы зависит от толщины слоя подкож­ной клетчатки, т.к. необходимо, чтобы при введении игла прошла подкож­ный жировой слой и находилась в толще мышцы.

Идеальным местом для внутримышечных инъекций является ягодич­ная область. Но так как там проходит седалищный нерв и крупные крове­носные сосуды, для инъекций пользуются только верхненаружной ее ча­стью, т.е. мысленно делят ягодицу на четыре части, где наружный квад­рант (1/4 круга) является наиболее удобным местом. Чаще всего внутри­мышечно вводят антибиотики, магния сульфат, сыворотки и т.д.

Во время инъекции пациент лежит на животе или на боку.

Внутримышечная инъекция

Алгоритм действия

1) Подготовьте руки к инъекции

2) Соберите шприц емкостью 5-10 мл, приготовьте иглы длиной 60-80 см (одну - для набора лекарства, другую - для инъекции).

3) Наберите лекарство из ампулы или флакона, смените иглу, про­верьте ее проходимость.

4) Приготовьте два ватных шарика, смоченных спиртом.

5) Определите место инъекции (для этого мысленно разделите ягоди­цу на 4 части, проведя горизонтальную линию через большой вер­тел бедренной кости, а вертикальную - через седалищный бугор). Инъекции нужно выполнять в верхненаружный квадрант под углом 90° по отношению к поверхности кожи

6) Протереть место инъекции последовательно двумя ватными шари­ками,смоченными спиртом. Выполнять внутримышеные инъекции лучше в положении пациента лежа на животе или боку. Тогда на­блюдается наиболее полное расслабление мышц. Выполняя инъек­ции стоя, следует посоветовать пациенту перенести тяжесть тела на противоположную месту инъекции ногу.

7) Левой рукой плотно зафиксировать мягкие ткани и, держа правой рукой, ввести иглу перпендикулярно кожной поверхности на глу­бину 5-6 см, оставив у канюли около 1 см.

8) Не перекладывая шприца из руки в руку медленно ввести лекарст­во.

9) Приложив к игле ватный шарик, смоченный спиртом, фиксировать иглу, быстро ее извлечь, место слегка помассировать ватным там­поном.

Правила разведения антибиотиков

Чаще всего внутримышечно вводят антибиотики. Антибиотики для инъекций выпускают в виде кристаллического порошка в специальных флаконах. Перед употреблением его растворяют в стерильном изотониче­ском растворе хлорида натрия (физиологический раствор 0,9% натрия хло­рида), воде для инъекций или 0,5% растворе новокаина.

Разберем правила разведения антибиотиков.

Наиболее популярным является антибиотик пенициллин (бензилпе-нициллина натриевая или калиевая соль). Он выпускается во флаконах по 250 000, 500 000, 1 000 000 ЕД. Дозируется в единицах действия.

Пенициллин лучше растворять в 0,25% или 0,5% растворе новокаина, т. к. он лучше задерживается в организме. При индивидуальной неперено­симости новокаина используют физраствор или воду для инъекций.

Таким образом, если во флаконе 1 000 000 ЕД, то надо брать 10 мл но­вокаина.

1 000 000 ЕД X =----------- =10 мл растворителя

1000 000 ЕД

Раствор пенициллина нельзя нагревать, т.к. под влиянием высокой температуры он разрушается. Пенициллин можно хранить в разведенном виде не болре суток. Держать пенициллин следует в прохладном и темном месте. Иод также разрушает пенициллин, поэтому йодные настойки не применяются для обработки резиновой пробки флакона и кожи на месте прокола.

Пенициллин вводится 4-6 раз в день через 4 часа.

При наборе антибиотиков в шприц см. "Набор лекарственного веще­ства из ампул и флаконов"

ЗАДАЧИ:

1. Во флаконе 1 млн. ЕД пенициллина. Содержимое флакона рассчи­тано на 2-х пациентов, которым назначено по 500 тыс. ЕД.

Сколько растворителя ввести во флакон? Сколько нужно набрать в шприц?

2. Во флаконе 1 млн. ЕД пенициллина. Всю эту дозу нужно ввести од­ному пациенту.

Как можно поступить в этом случае?

3. Перед Вами флакон с сухим порошком пенициллина, на котором написано 500 000 ЕД. Пациенту назначено 300 000 ЕД.

Сколько растворителя необходимо ввести во флакон для оптимальной концентрации раствора?

Сколько набрать в шприц этого раствора?

СТРЕПТОМИЦИН может дозироваться как в граммах, так и в ЕД (единицах действия).

Выпускаются флаконы со стрептомицином по 1,0 г, 0,5 г, 0,25 г.

Поэтому для того, чтобы правильно развести его, надо знать ДВА ПРАВИЛА:

БИЦИЛЛИН - антибиотик пролонгированного (удлиненного) дейст­вия.

Его выпускают во флаконах по 300 000 ЕД 600 000 ЕД 1 200 000 ЕД 1 500 000 ЕД

В качестве растворителя используется изотонический раствор хлорида натрия, вода для инъекций.

Необходимо ЗАПОМНИТЬ, что

ПРАВИЛА ИНЪЕКЦИЙ БИЦИЛЛИНА

1. Инъекция производится по возможности быстро, т.к. суспензия кристаллизуется.

2. Пациент должен быть полностью готов к инъекции. Разводим пре­парат в присутствии пациента, осторожно. При разведении суспензии не должно быть вспенивания.

3. Суспензия быстро набирается в шприц.

4. Препарат вводится глубоко в мышцу 2-х моментным методом: пе­ред введением после прокола кожи поршень потянуть на себя и убедиться, что в шприце нет крови. Ввести суспензию.

5. Приложить грелку к месту инъекции.

ПРИМЕР ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Ситуация

По назначению врача, медсестра процедурного кабинета обязана про­извести пациентке К., 35 лет, внутримышечную инъекцию пенициллина.

1этап - сбор информации.

Евграфова, Ольга Ивановна, 35 лет, находится в терапевтическом от­делении на стационарном лечении вторые сутки. Жалобы на кашель с мок­ротой, слабость. Отличается эмоциональной лабильностью. В разговоре с процедурной медсестрой сказала: "Я очень боюсь любых инъекций, плохо переношу боль. Какими шприцами Вы будете работать? Вы можете внести

инфекцию, даже СПИД. Я отказываюсь от инъекций, лучше буду получать это лекарство в таблетках. Я уверена, что поправлюсь без инъекций".

Объективные данные: сознание ясное, положение активное. Кожные покровы бледные. ЧДД=20 в мин., Ps=8O уд.в мин., АД=130/90 мм рт.ст.

Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, избегать опасности.

II этап - постановка сестринских диагнозов:

- кашель влажный

- отказ пациентки от инъекций

- риск ухудшения состояния в связи с отказом от инъекций. Приоритетная сестринская проблема:

- отказ пациентки от инъекций

III этап - планирование.

Краткосрочная цель: пациентка с помощью медсестры даст согласие на проведение курса инъекций.

Долгосрочная цель: у пациентки не будет страха перед инъекциями и осложнениями инъекций на протяжении всего курса лечения.

План:

1) Медсестра в предварительной беседе с пациенткой акцентирует ее внимание на следующих аспектах:

- важность инъекций для улучшения самочувствия пациентов с за­болеванием сердца,

- относительная безболезненность инъекций, выполненных с помо­щью одноразового современного инструментария,

- безукоризненное соблюдение правил асептики при выполнении любых инъекций,

- личный опыт медсестры.

Психологическая подготовка пациента к инъекции: "Ваши опасения напрасны, поверьте мне. Для инъекции я использую одноразовые шприцы и иглы, поэтому Вы можете не бояться инфекции и СПИДа. Посмотрите, какая острая и тонкая иголочка - я обещаю Вам, что очень больно не будет (как укус комара). Я работаю процедурной сестрой достаточно долго. Да­вайте попробуем ввести лекарство".

2) Медсестра использует одноразовые шприцы и иглы для выполне­ния этой инъекции.

IVэтап - реализация.

Медсестра процедурного кабинета осуществляет внутримышечную инъекцию, действуя по намеченному плану.

V этап - оценка.

Самочувствие пациентки удовлетворительное, ничто не выходит за рамки обычного, пациентка поблагодарила медсестру и выразила согласие закончить полностью курс инъекций. Цели достигнуты.

МАНИПУЛЯЦИИ:

- Обработка рук медицинской сестры перед инъекцией,

- Набор из ампулы 1 мл лекарственного препарата и введение под­кожно (на муляже).

- Набор лекарства из флакона и введение внутримышечно (на муля­же).

- Введение подкожно (на муляже) масляного раствора витамина Е.

- Разведение сухого вещества во флаконе (антибиотики) и введение внутримышечно (на муляже).

- Набор в шприц.инсулина и введение подкожно (на муляже).

- Введение внутрикожно (на муляже) 0,1 мл туберкулина.

- Проведение внутрикожной гидрофильной пробы (на муляже).

ОСНАЩЕНИЕ РАБОЧЕГО МЕСТА

- все виды шприцев и игл,

- бикс со стерильным материалом,

- емкость с 3% хлорамином,

- флакон со спиртом,

- пилочка для вскрытия ампул,

- лотки, муляжи для инъекций,

- грелка, полотенце,

- мыло,

- растворы в ампулах и флаконах,

- антибиотики во флаконе различной дозировки.