Глоссарий

АТОНИЧЕСКИЙ ЗАПОР...........................................

СПАСТИЧЕСКИЙ ЗАПОР.........................................

РЕЗОРБТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ...................................

МЕТЕОРИЗМ...............................................................

-запор вследствие снижения дви­гательной функции кишечника

-запор вследствие усиления тону­са мышц кишечника

-общая всасывающая способность

-образование газов в кишечнике.

Учебный модуль 28 катетеризация мочевого пузыря. Применение съемного мочеприемника

УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ

Студенты должны ЗНАТЬ:

- понятие катетеризации мочевого пузыря

- цели катетеризации

- виды катетеров, виды съемных мочеприемников

возможные проблемы пациента и сестринские вмешательст­ва, например:

- недержание мочи

- боязнь разрыва мочевого пузыря

УМЕТЬ:

- обучить пациента и его семью пользоваться съемным моче­приемником

ИМЕТЬ НАВЫКИ:

- проведение катетеризации мочевого пузыря мягким катете­ром у женщин (на фантоме)

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

1. Правило подачи судна и мочеприемника пациенту.

2. Дезинфекция мочеприемников.

3. Подмывание пациента (алгоритм).

4. Смена нательного и постельного белья (см. модуль "Личная гигиена").

5. Катетеризация - определение. Виды катетеров.

6. Цели катетеризации, противопоказания.

7. Подготовка медсестры, пациента к катетеризации.

8. Подготовка инструментария.

9. Инфекционная безопасность медсестры, пациента при кате­теризации мочевого пузыря.

10. Техника безопасности.

11. Возможные осложнения.

12. Виды мочеприемников, съемные мочеприемники, пользова­ние ими.

13. Возможные проблемы пациента при катетеризации.

ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Помните, что при недержании мочи пациент часто испытывает чувство неловкости из-за резкого запаха, исходящего от него, дис­комфорт из-за постоянной необходимости пользоваться мочеприем­ником. Поэтому он избегает общества, оказывается в социальной изоляции.

Ваши действия:

1) всегда быть спокойной, приветливой, терпеливой;

2) убедить пациента в том, что при выполнении всех требова­ний по уходу и дезинфекции, запаха не будет;

3) познакомить с другим таким же пациентом, который адап­тирован к своему состоянию.

Для пациентов с острой задержкой мочи иногда вся проблема заключается в присутствии посторонних людей, чувство ложного стыда перед ними.

Ваши действия:

1) не высказывать своего нетерпения или раздражения по по­воду стеснительности пациента;

2) оставить пациента в палате на время одного или оградить ширмой;

3) психологически поддержать пациента.

ПРАВИЛА ТЕХНИКИ БЕЗОПАСНОСТИ

1. Катетеризацию мужчин полужестким и жестким катетером осуществляет врач.

2. Если при введении катетера ощущается препятствие, его нельзя преодолевать насильственно, так как можно травмировать мочеиспускательный канал. Необходимо немного вытянуть катетер назад, а затем вновь попытаться ввести. При неуспешных попытках катетер вводить нельзя, следует сообщить врачу.

3. Необходимо тщательное соблюдение всех правил асептики, так как эпителий слизистой мочевыводящих путей очень восприим­чив к инфекции.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Катетеризация - это выведение мочи с лечебной или диагности­ческой целью с помощью катетера.

Цели катетеризации мочевого пузыря (показания):

- выведение мочи при проблеме "Острая задержка мочи";

- перед промыванием мочевого пузыря и введением в него ле­карственных препаратов;

- взятие мочи на анализ (если невозможно выполнить эту ма­нипуляцию по общим правилам);

- у женщин в определенный период родов.

Противопоказания: травма мочевого пузыря.

Возможные осложнения: риск инфицирования мочевого пузы­ря, риск разрыва мочевого пузыря.

Катетеризацию мочевого пузыря проводят с помощью урет­рального катетера.

Уретральный катетер - трубка, которую проводят через моче­испускательный канал в мочевой пузырь.

Резиновый катетер представляет собой резиновую трубку дли­ной 25-30 см и диаметром от 0,33 до 10 мм (NN 1-30). Конец катете­ра слепой с овальным отверстием сбоку (катетер Нелатона). Резино­вый катетер Тиманна имеет конец в виде изогнутого клюва.

Металлический катетер состоит из рукоятки, стержня и клюва. Длина мужского катетера 30 см, длина женского 12-15 см с неболь­шим отогнутым клювом. В работе медицинской сестры лучше всего использовать одноразовый катетер.

Острая задержка мочи

Может возникнуть в первые дни после операций или родов, после травм. Часто острая задержка мочи возникает как психологи­ческая реакция на необходимость пользоваться мочеприемником.

Прежде всего, медсестра должна попытаться вызвать мочеис­пускание рефлекторно. Удалить из помещения посторонних, огра­дить пациента ширмой, перевести пациента из горизонтального в другое удобное для него положение (по разрешению врача), открыть кран с водой, орошать теплой водой половые органы, теплая грелка над лобком - эти меры могут вызвать рефлекс мочеиспускания са­мостоятельно.

При неэффективности этих мер, по назначению врача, проводят катетеризацию мочевого пузыря.

При подготовке пациента к катетеризации мочевого пузыря следует учитывать, что эта манипуляция создает значительную пси­хологическую проблему.

Поэтому необходимо:

- объяснить пациенту цель и ход манипуляции,

- получить согласие на манипуляцию (если есть контакт с па­циентом),

- создать возможный психологический комфорт (успокоить словом, своим поведением и своими действиями при сест­ринском вмешательстве).

Катетеризация мочевого пузыря у женщин

Алгоритм действия:

1. Пациентку уложите на спину с согнутыми в коленях и разве­денными ногами.

Под таз пациентки постелите клеенку, под крестец поставьте судно.

2. Вымойте руки с мылом и щеткой, наденьте перчатки.

3. С помощью кружки Эсмарха подмойте пациентку теплым (35 °С) раствором фурацилина или бледно-розовым раствором калия пер­манганата.

4. Стерильным пинцетом возьмите ватный шарик, смочите его раствором антисептика.

5. Разведите I и II пальцами левой руки большие и малые поло­вые губы.

6. Правой рукой с пинцетом обработайте наружное отверстие мочеиспускательного канала одним из антисептических растворов. Использованные шарики погрузите в 3% раствор хлорамина, а пин­цет положите в лоток для дальнейшей обработки.

7. Катетер на лотке смочите стерильным вазелиновым маслом на расстоянии 5-6 см от слепого конца.

8. Правой рукой возьмите катетер стерильным пинцетом с лот­ка.

9. Постепенно перехватывая катетер пинцетом, введите его в мочеиспускательный канал на 3-5 см, опустив наружный конец в судно. При введении катетера в мочевой пузырь из катетера начнет выделяться моча.

10. Для более полного опорожнения мочевого пузыря слегка надавите левой рукой несколько раз над лобком.

11. Осторожно удалите катетер из мочеиспускательного канала так, чтобы остатки мочи омыли мочеиспускательный канал.

12. Продезинфицируйте руки в перчатках, промойте водой, снимите перчатки.

13. Вымойте чисто руки.

Дезинфекция и стерилизация катетеров

После использования катетеры подвергают первым трем этапам предстерилизационной очистки, после чего сдают в ЦСО. Режим стерилизации: 1,1 атм, 120 °С, 45 минут (в автоклаве).

При использовании одноразовых катетеров (из полимерных ма­териалов) следует проверить срок годности, целостность упаковки, попросить помощника вскрыть упаковку. Катетеризацию одноразо­вым катетером проводят строго в стерильных перчатках, без пинце­та.

ЗАПОМНИТЕ! Стерилизацию мочевого пузыря следует осуществлять так, чтобы избежать проблем:

- риск инфицирования мочевых путей,

- риск травмы мочевых путей,

- риск психотравмы.

Выше перечисленная проблема - осложнения при катетериза­ции мочевого пузыря.

Непроизвольное выделение мочи

Различают недержание мочи и неудержание мочи.

НЕДЕРЖАНИЕ мочи - моча выделяется из мочевого пузыря постоянно по каплям или эпизодически порцией самопроизвольно, без позыва на мочеиспускание.

НЕУДЕРЖАНИЕ мочи - позыв на мочеиспускание есть, но па­циент не в состоянии самопроизвольно задержать мочеиспускание. См. таблицу № 1

Существуют различные виды мочеприемников: стеклянные, ре­зиновые и одноразовые из полимерных материалов, для женщин -судно. Все мочеприемники представляют собой контейнеры для мочи.

Съемные мочеприемники. (Напоминаем)

Существует несколько различных типов мочеприемников, од­но- или двухкомпонентные. Однокомпонентные мочеприемники имеют мешочек для сбора мочи и клеющую пластинку в составе од­ного изделия. Двухкомпонентные мочеприемники имеют отдельные мешочки для сбора мочи, которые подсоединяются к пластинке, на­клеиваемой на поверхность тела. Они остаются на теле в течение нескольких дней и их можно опорожнять по мере необходимости. Все мочеприемники имеют слив для опорожнения мочеприемника, также имеют специальный клапан, который предотвращает поступ­ление мочи из мочеприемника обратно в стому. (См. модуль "Стомы").

ЗАПОМНИТЕ ! Мочеприемники из полимерных материлов - только для индивидуального пользования.

Съемные мочеприемники чаще всего используются при уходе за пациентами с цистостомой, или при проблеме "Недержание мо­чи".

При уходе за пациентами, которые пользуются съемными мо­чеприемниками, медсестра должна подсказать, какой мочеприемник будет лучше для каждого конкретного пациента и обучить пациента или его близких обращению с конкретным типом мочеприемника (см. модуль "Сестринская педагогика"). Современные мочеприем­ники устроены так, что они совершенно незаметны для окружаю­щих. У них плоская форма, они не пропускают запах, они не шелес­тят и не видны под обычной одеждой. В случае необходимости скрыть съемный мочеприемник от постороннего глаза, можно укре­пив мочеприемник на поясе пациента, предварительно погрузив его в специально сшитый мешочек (из х/б ткани - легче стирать). Мож­но рекомендовать пациенту пришить большой карман на внутрен­ней стороне пижамы (пиджака) и расположить там съемный моче­приемник.

При пользовании съемным мочеприемником многое зависит от . пациента или его окружения, поэтому обучать пациента необходи­мо, пока он находится в стационаре.

Однокомпонентными мочеприемниками можно пользоваться в течение 2-3-х дней при отсутствии подтекания и регулярном опо­рожнении. Если пациент пользуется двухкамерным, то пластину на теле оставляют на 3-5 дней, а мочеприемник меняют по мере необ­ходимости, можно менять и ежедневно. В ночное время съемные мочеприемники следует прикреплять к постели пациента. При этом необходимо, чтобы резервуар мочеприемника находился ниже уров­ня постели (но не на полу).

ЗАПОМНИТЕ ! Пациентам, пользующимся съемными мо­чеприемниками, следует ограничить прием жидкости.

Наилучшее время для смены мочеприемника - раннее утро (см. модуль "Стомы").

В стационаре, при уходе за такими пациентами, использован­ные мочеприемники предварительно опорожнив необходимо проде­зинфицировать - погрузить на 1 час в 3% раствор хлорамина. Проде­зинфицированные съемные мочеприемники собирают в специаль­ный контейнер (для утилизации).

В домашних условиях использованные мочеприемники:

- опорожнить от мочи,

- промыть под струей воды,

- завернуть в несколько слоев газетной или другой бумаги, поместить в пластиковый пакет,

- выбросить в контейнер для мусора.

Медсестра должна напомнить пациентам, что спускать исполь­зованные съемные мочеприемники в туалет нельзя, засорится кана­лизация. Применение многоразовых мочеприемников, судна см. в модуле "Личная гигиена".

ПРИМЕР ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Медсестру вызвали в палату к пациенту, страдающему недер­жанием мочи.

/ этап - сбор информации

- пациент жалуется на постоянно мокрое белье, связанное с не­держанием мочи, постоянно раздражен, плохо спит, бледен, темпе­ратура 37,3 °С, белье мокрое, плачет.

II этап - проблемы: - недержание мочи

- беспокойное поведение

- лихорадка

- дефицит личной гигиены.

Приоритетная проблема: недержание мочи.

Долгосрочная цель: пациент будет подготовлен к жизни в об­ществе к моменту выписки (социальный комфорт).

ПЛАН:

/// этап - планирование:

Краткосрочная цель: пациент осознает к концу недели, что при соответствующем лечении эти тягостные явления уменьшатся или пройдут.

1) Обеспечить изоляцию пациента (ширма, отдельная палата).

2) Обеспечить полноценную диету с ограничением жидкости до 1 литра в сутки.

3) Обеспечить соблюдение личной гигиены пациента (смена нательного и постельного белья, обшить матрац медицинской клеенкой).

4) Обеспечить гигиену промежности: регулярное подмывание пациента, смазывание промежности 3 раза в день вазелиновым маслом.

5) Обеспечить регулярное проветривание палат в течение дня четыре раза по 20 минут.

6) Проводить влажную уборку палат с дезинфицирующими растворами 2 раза в сутки, использовать дезодоранты.

7) Обеспечить пациента мочеприемником и, при необходимос­ти, укрепить на теле пациента съемный мочеприемник. Регулярно его дезинфицировать, в ночные часы, при необходимости, прикре­пить его к кровати.

8) Обеспечить психологическую поддержку пациенту (регуляр­ные беседы, подобрать популярную литературу, познакомить с па­циентом, длительно пользующимся мочеприемником). Обеспечить поддержку родственников.

9) Обучить пациента и его родственников использованию мо­чеприемника и его дезинфекции, особенностям ухода.

10) Медсестра рекомендует (выяснив финансовые возможности семьи) приобрести для ухода взрослые памперсы.

IVэтап - реализация.

Медсестра реализует план сестринских вмешательств.

V этап - оценка.

Медсестра оценит сестринские действия и, при необходимости, проведет коррекцию плана.

МАНИПУЛЯЦИИ

- катетеризация мочевого пузыря на фантоме у женщин,

- пользование съемными мочеприемниками.

ОСНАЩЕНИЕ

Кружка Эсмарха, одноразовый катетер, стерильный резиновый катетер, стерильный пинцет, стерильной лоток, судно, бикс со сте­рильными ватно-марлевыми шариками, корнцанг, стеклянный мо­чеприемник, клеенка, 3-х литровая градуированная банка, медицин­ские весы, стерильные перчатки, различные виды съемных моче­приемников, емкость с 3% раствором хлорамина.

Растворы антисептиков: 0,02% фурацилин, 0,1% риванол, 0,5% раствор перманганата калия, стерильный глицерин или вазелиновое масло.

ГЛОССАРИЙ

МАЦЕРАЦИЯ..............................................................

СУТОЧНЫЙ ДИУРЕЗ................................................

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ...............................................

НЕУДЕРЖАНИЕ МОЧИ............................................

СТОМА.........................................................................

УРОСТОМА.................................................................

-раздражение и слущивание по­верхностного слоя эпителия кожи

-количество выделенной за сутки мочи

-выделение мочи из мочевого пу­зыря постоянно, без позыва на мочеиспускание

-невозможность самопроизвольной задержки мочи при сохранении позыва на мочеиспускание

-искусствено наложенное отверс­тие

-отверстие в области мочевого пу­зыря

УЧЕБНЫЙ МОДУЛЬ 29

НЕКОТОРЫЕ ВИДЫ СТОМ (ГАСТРОСТОМА,

ИЛЕОСТОМА, КОЛОНОСТОМА, ЦИСТОСТОМА,

ТРАХЕОСТОМА) И УХОД ЗА НИМИ

УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ

Студенты должны ЗНАТЬ:

- виды стом;

- цель наложения той или иной стомы;

- виды трахеостомических канюль, калоприемников и мочеприемников;

- особенности

1) их применения и фиксации,

2) дезинфекции и утилизации;

- питание при тех или иных стомах.

УМЕТЬ:

- осуществлять уход за кожей вокруг стом;

- промыть илеостому, колоностому, сменить калоприемник;

- промыть мочевой пузырь через надлобковый дренаж и сменить моче­приемник;

- оказать помощь врачу при смене головчатых катетеров (дренажей);

- осуществлять уход за внутренней трубкой трахеостомической канюли;

- фиксировать наружную трахеостомическую трубку с помощью повязки;

- обучить пациента и его родственников уходу за стомами.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

1. Дать определение стомы.

2. Цель накладывания:

- гастростомы

- цистостомы

- илеостомы

- трахеостомы

- колоностомы

3. Уход за кожей вокруг стомы.

4. Виды трахеостомических канюль.

5. Виды калоприемников.

6. Виды головчатых катетеров/дренажей и принципы их использования.

7. Особенности дезинфекции:

- мочеприемников - внутренней трубки трахеостомической канюли

- калоприемников - резиновой трубки (зонда) для кормления через га-стростому.

8. Особенности питания у пациентов с

- гастростомой

- цистостомой

- кишечными стомами

9. Обязанности медсестры при обнаружении признаков воспаления стомы.

10. Рекомендации медсестры пациенту с трахеостомой при закупорке слизью внутренней трубки канюли.

11. Действия медсестры при запорах у пациента с колоностомой.

12. Тактика медсестры при возникновении у пациента с той или иной стомой чувства неловкости.

ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Первое, что испытывает пациент перед операцией наложения стомы -чувство страха, после же операции - чувство неловкости, растерянности и опять страха: как теперь жить?

Задача медсестры - помочь пациенту, научить жить с новыми проблема­ми: качество жизни пациента меняется, но жизнь продолжается. К обучению необходимо привлекать и его близких, с разрешения пациента, разумеется. Кто, как не близкий человек, должен оказывать моральную поддержку и по­могать в уходе пациенту. Не забывайте: каждый пациент имеет право на кон­фиденциальность.

Работу следует проводить корректно, профессионально, обязательно проверяя результаты обучения. Если пациент понял, почувствовал, что он не отверженный, что может продолжать образ жизни, близкий к обычному - ос­новная задача медсестры выполнена с успехом.

ПРАВИЛА ТЕХНИКИ БЕЗОПАСНОСТИ

Правила касаются и медицинского персонала, и пациента. Медперсонал обязан работать с пациентами, имеющими стомы, в чистых резиновых пер­чатках, а при работе с пациентами, имеющими трахеостому - еще и в маске. Пациентьгили их близкие, самостоятельно ухаживающие за стомами, тоже должны работать в чистых перчатках или в крайнем случае (так как уход за

одним "пациентом, а не несколькими, как у медсестры), тщательно мыть руки до и после манипуляций лучше с антибактериальным мылом (хорошо дезин­фицирует). Те и другие должны тщательно соблюдать все рекомендации вра­ча и правила дезинфекции с тем, чтобы не вызвать воспаление стомы или распространение внутрибольничной инфекции, а также обезопасить себя.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Стома - это отверстие из какого-либо органа, выполненное хирургиче­ским путем, когда при травмах, воспалительных процессах, онкологических заболеваниях удаляются участки пораженной ткани или восстанавливается проходимость. Обычно стома имеет округлую или овальную форму и здоро­вую розовую окраску (как в полости рта). В зависимости от того, из какого органа отверстие, стома получает свое название.

Стомы желудочно-кишечного тракта

Для того, чтобы лучше понять, что такое стомы желудочно-кишечного тракта, вспомните, как функционирует желудочно-кишечный тракт.

Гастростома

Слово гастростома происходит от двух латинских слов "gastr" (гастр) - же­лудок, "stoma" - отверстие, дословно - желудочное отверстие, другими словами -желудочный свищ. Накладывают его при непроходимости пищевода с целью введения пищи непосредственно в желудок. Для этого через наложенное отвер­стие в стенке желудка и передней брюшной стенке вводится резиновая трубка (зонд). При временном свище (накладывается до окончания создания искуствен­ного пищевода) резиновую трубку фиксируют к коже швами. Медсестра должна следить за тем, чтобы трубка (зонд) не выпала, особенно в ближайшие дни после операции, когда еще не сформировался свищевой канал.

Внимание!

Если это случилось, не пытаться ввести выпавшую трубку!

Срочно вызвать врача!

Для того, чтобы содержимое не вытекало, трубку сгибают и перевязы­вают или пережимают зажимом. Перед кормлением трубку освобождают и на ее конец надевают воронку, через которую кормят пациента.

При постоянной непроходимости пищевода (например, при далеко за­шедших формах рака и так далее) образуют постоянный губовидный свищ, подшивая слизистую оболочку желудка к коже передней брюшной стенки. При сформировавшемся свище медсестра, а затем и сам пациент или его род­ственники вводят трубку только для кормления.

Алгоритм ухода за кожей вокруг гастростомы:

1. Кожу вокруг гастростомы гладко выбрить.

2. Промыть теплой кипяченой водой или раствором фурацилина 1:5000 или 10% раствором танина или 0,5% раствором марганцовокислого калия.

3. Подсушить с помощью салфеток.

4. По назначению врача, нанести ту или иную индифферентную мазь, пасту, присыпку: цинковую пасту, пасту Лассара, дерматоловую пасту, мазь "Стомагезив"; присыпки: сухой танин, тальк, каолин.

5. После впитывания остатки снять салфеткой.

Помните!

Смысл использования мазей, паст, присыпок - образование корки, предохраняющей кожу от раздражения при попадании на нее желудочно­го сока.

Внимание!

Уход за кожей вокруг других стом, описанных в данном модуле, та­кой же, как и за кожей вокруг гастростомы.

Резиновую трубку, используемую для кормления через гастростому, промывают теплой кипяченой водой (если она фиксирована). При смене трубки в условиях клиники - дезинфекция - первые три этапа предстерилиза-ционной очистки. Стерилизация (см. режим стерилизации резиновых изде­лий).

Стомы кишечника (илеостома, колоностома)

Вспомните, из каких отделов состоит тонкий и толстый кишечник. Илеостома - ileum (илеум) - подвздошная кишка (тонкий кишечник), stoma (стома) - отверстие, то есть отверстие (свищ) подвздошной кишки. Колоностома - colon - толстая кишка, stoma - отверстие, то есть отвер­стие (свищ) толстой кишки.

При непроходимости кишечника, возникающей вследствие опухоли, травм, ранений, на переднюю брюшную стенку выводятся здоровые концы или подвздошной кишки - илеостома, или толстой кишки - колоностома и фиксируются, образуя новый выход для выведения содержимого кишечника. Если стома наложена в области подвздошной кишки (тонкий кишечник) или в области слепой кишки (восходящий отдел толстой кишки), содержимое ки-

шечника - жидкое. Если стома наложена в нижнем (нисходящем) отделе тол­стой кишки - оформленный кал. Следует помнить, что вместе с содержимым кишечника выделяются переваривающие ферменты, которые оказывают раз­дражающее действие на окружающую стому кожу.

Уход за больными с кишечными свищами (илеостома, колокостома) -дело трудоемкое, требующее навыка, сноровки и большого терпения. Пока свищ не сфоримировался, накладывается повязка. При хорошем уходе повяз­ка всегда чистая, сухая, нет неприятного запаха, окружающая свищ кожа не раздражена. После каждой дефекации:

1) удалить выделяемые жидкие или оформленные каловые массы;

2) помыть отверстие стомы теплой кипяченой водой;

3) осуществить уход за кожей вокруг стомы (см.выше);

4) на выступающую слизистую оболочку ("розочка") наложить пропи­танную вазелином салфетку;

5) покрыть свищ марлей;

6) положить вату;

7) укрепить повязку бинтом или бандажом.

Внимание!

Клеолом, липким пластырем, пользоваться не следует, так как это вызывает раздражение кожи. После формирования свищей (илеостома, колоностома) начинают применять калоприемники.

Все разновидности современных калоприемников возможно разделить на два основных вида - однокомпонентные и двухкомпонентные.

Под однокомпонентными понимаются калоприемники, у которых клея­щаяся (фиксирующая) пластина (состоит из субстанций, предохраняющих кожу от раздражения) и пластиковый мешочек представляют единое целое. Следовательно, если возникнет необходимость в смене мешка, то он меняется вместе с клеящейся пластиной.

Под двухкомпонентными понимаются системы, которые имеют специ­альное устройство для фиксации мешка к липкой пластине. При этом для ка­ждой разновидности стомы предназначаются конструктивно различные ме­шочки. Так для колоностомы используются так называемые "закрытые" меш­ки, которые заменяются по мере наполнения калом и соответственно приме­няются однократно, а клеющуюся пластину оставляют на 3-4 дня. Поскольку из илеостомы происходит выделение жидкого кала, то удобнее использовать мешок с отверстием на конце, которое закрывается специальным приспособ­лением, что позволяет периодически опорожнять мешок без отсоединения его от липкой пластины.

Во избежание контакта кожи с кишечным содержимым очень важным является выбор фланцевого кольца (кольцо на калоприемнике) на липкой пластине. В раннем послеоперационном периоде происходит отек кишки, ко­торый со временем постепенно спадает. Соответственно происходит умень­шение диаметра стомы. Поэтому следует постоянно проверять размер стомы при помощи шаблона, имеющегося в каждой упаковке с калоприемнками или с помощью линейки. Идеально выбранным следует считать кольцо, размер которого позволяет свободно разместить указательный палец по окружности между стомой и внутренней поверхностью фланцевого кольца. Обычно вы­бирают фланцевое кольцо, диаметр которого превышает диаметр стомы на 12 мм.

Стомы мочевыделительной системы (цистостома)

Для лучшего понимания материала вспомните строение мочевыводящих путей.

Одной из наиболее часто встречающихся стом мочевыделительной сис­темы (бывают стомы почки, мочеточников и так далее) является цистостома -отверстие (свищ) из мочевого пузыря. Цель наложения цистостомы - выведе­ние мочи в случаях, когда естественным путем она не выделяется: травмы мочеиспускательного канала, опухоли предстательной железы и так далее. Все эти состояния и ведут к задержке мочи. Такие операции заканчиваются введением головчатых катетеров (дренажей) в полость мочевого пузыря через стому - надлобковое отверстие в передней брюшной стенке, и цистостомы часто называют надлобковыми свищами.

Головчатые катетеры, через которые и выводится моча, чаще использу­ются двух видов: Пеццера и Малеко (по имени авторов). Называются "голов­чатыми", так как они состоят из полой эластичной трубки, на конце которой расширение-головка с отверстиями для прохождения мочи. Именно это рас­ширение (головка) и препятствует выпадению катетера (дренажа) из полости мочевого пузыря. Виды отверстий могут быть разные, в этом основное отли­чие головчатых катетеров (дренажей). На операционном столе дренаж соеди­няется с мочеприемником. Наиболее часто применяющийся в настоящее вре­мя мочеприемник состоит из прозрачного пластикового мешка с делениями в миллилитрах для сбора мочи, трубки, которая кончается приспособлением, позволяющем соединять мочеприемнк с дренажом.

При урологических вмешательствах (особенно в первые дни) моча про­сачивается вокруг дренажей. Это требует частой смены повязок (несколько раз в день) - по мере промокания. Повязки накладывают без ваты, ибо по-

следняя, впитывая мочу, становится источником неприятного запаха и ин­фекции.

Уход за кожей вокруг цистостомы такой же, как и при стомах желудоч­но-кишечного тракта.

При уходе за цистостомами особое значение придается наблюдению за функционированием дренажей. Появление свежей крови и сгустков в отде­ляемом — не опасно только в первые дни после операции. Очень важно во­время заметить прекращение оттока по дренажу, что может быть обусловлено закупоркой, выпадением или перегибом катетера (при задержке мочи могут образовываться мочевые затеки). По назначению врача производят промыва­ние мочевого пузыря через головчатый катетер (дренаж), введенный в стому.

Алгоритм промывания мочевого пузыря через цистостому:

1) Наденьте стерильные перчатки.

2) Возьмите стерильный шприц Жанэ.

3) Наберите в шприц 200 мл одного из стерильных растворов: 0,1% ри­ванола, 3% борной кислоты, фурацилина 1:5000 и положите на сте­рильный лоток.

4) Отсоедините головчатый катетер (дренаж) от мочеприемника.

5) Вставьте канюлю шприца в отверстие катетера.

6) Введите осторожно в пузырь 30-40 мл раствора.

7) Отсоедините канюлю шприца от катетера.

8) Подставьте лоток или другую емкость под вытекающую жидкость.

9) Процедуру повторить до чистых промывных вод.

Помощь медсестры при смене головчатых резиновых катетеров:

1. Обработать кожу вокруг цистостомы дез. растворами после удаления старого катетера;

2. Подать новый стерильный катетер с "проводником" (длинный метал­лический штырь, на который натягивается головчатый катетер до упора при этом головка растягивается. После удаления "проводника" из мочевого пузы­ря расправленная головка фиксирует катетер в мочевом пузыре;

3. Для проверки работы головчатого катетера подать врачу стерильный шприц Жанэ с набранным стерильным раствором: 3% борной кислоты, или 0,1% риванола, или фурациллина 1:5000.

Вопросы, касающиеся повседневного ухода за стомами живота, самим пациентом и его родственниками

Место постоянной стомы на животе выбирается так, чтобы пациент мог ухаживать за ней самостоятельно. Врач и медсестра объясняют пациенту не­обходимость запланированной операции, познакомят с предметами ухода, ко­торые используются в первые дни после операции и позже. О том, что ждет пациента после операции, должны хорошо знать близкие родственники и уметь помочь пациенту в реабилитации. По желанию пациента, можно по­мочь ему встретиться и побеседовать с кем-нибудь из бывших пациентов клиники, которым наложена стома. Они - живое доказательство того, что по­сле операции можно вернуться к нормальной жизни. Можно посоветовать по­знакомиться со специальной литературой, в которой даны рекомендации по уходу и образу жизни. Особую роль в реабилитации пациентов со стомами играет медсестра. Она обучает пациента и его родственников уходу, дает ре­комендации касающиеся образа жизни, питания и так далее.

Где, когда и как часто лучше всего менять калоприемник? мочепри­емник?

Идеальным местом является ванная комната, где есть теплая вода. Если такой возможности нет, достаточно взять с собой в отдельную комнату ем­кость с теплой водой и все необходимое для смены калоприемника или моче­приемника, а также ухода за кожей вокруг стом. Наилучшее время смены -раннее утро, в это время органы менее активны, но в основном время смены зависит от заполнения калоприемника или мочеприемника, которые должны быть заполнены не менее, чем наполовину. Следует избегать неоправданных необходимостью смен, поскольку можно повредить кожу и вызвать ее раз­дражение.

Что необходимо для смены калоприемника, мочеприемника, приме­нения резиновой трубки (зонда) для кормления через гастростому:

- Новый (чистый) калоприемник, мочеприемник, резиновая трубка.

- Мерка (линейка, трафарет) для проверки того, не изменился ли размер стомы.

- Пасты, мази, дез. растворы, которыми обычно пользуется пациент.

- Бумажные или марлевые салфетки (стерильные).

- Бумажный пакет или целофановый пакет, или газета для использо­ванного калоприемника (мочеприемника).

- Маленькое зеркальце для осмотра стомы.

Как менять калоприемник?

Технику смены калоприемника объясняют еще в больнице, однако, хо­рошо иметь в качестве напоминания перечень необходимых для этого опера­ций.

Еще до начала процедуры необходимо позаботься о том, чтобы иметь все нужные предметы.

1) Подготовьте чистый калоприемник. (Ножницами, если это необходи­мо, увеличьте центральное отверстие пластины таким образом, чтобы оно аккуратно вмещало в себя стому).

2) Осторожно отделите использованный калоприемник, начиная с верх­ней части. Старайтесь не тянуть кожу.

3) Положите использованный калоприемник в газету, в бумажный или пластиковый пакет, отложите в сторону.

4) Вытрите кожу вокруг стомы, используя сухие марлевые или бумаж­ные салфетки.

5) После этого с помощью теплой воды и салфетки промойте стому и кожу вокруг нее. Можно также использовать раствор фурацилина 1:5000.

6) Промокните салфетками кожу вокруг стомы досуха (не пользуйтесь ватой, она оставляет ворсинки).

7) Если пациент пользуется защитным кремом или мазью, втереть в ко­жу до полного впитывания. Убрать избыток крема.

8) С помощью мерки проверьте, что размер или форма Вашей стомы не изменились.

9) Наконец, приклейте вокруг стомы чистый калоприемник, пользуясь инструкциями изготовителя.

Как менять мочеприемник?

Это зависит от типа мочеприемника. Мочеприемник, описанный выше, меняется так:

1) Подготовьте чистый мочеприемник.

2) Отделите трубку мочеприемника от катетера (дренажа).

3) Слейте мочу из использованного мочеприемника, положите его в це-лофановый пакет и отложите в сторону.

4) Соедините чистый мочеприемник с дренажом.

5) С помощью мерки проверьте размер стомы.

Как ухаживать за кожей вокруг стомы?

Смотри уход за кожей вокруг гастростомы.

Что делать с использованными калоприемниками, мочеприемника- ' ми, резиновым зондом?

В случае, если калоприемник или мочеприемник не могут быть сменены на новый, ими можно пользоваться несколько раз. В таких случаях моча или кал выливается в унитаз и в целях дезинфекции калоприемники (мочеприем­ники) промывают водой, затем на 1 час заливают 3% раствором хлорамина, затем вновь промывают водой.

Если пациент не будет использовать данный калоприемник (мочеприем­ник), его кладут в целофановый пакет и выбрасывают в контейнер для мусо­ра, резиновую трубку (зонд) для кормления через гастростому в домашних условиях промывают теплой кипяченой водой (с целью - смыть остатки пи­щи), затем раствором фурациллина 1:5000 и вновь теплой кипяченой водой. Кипячение зонда производится не менее 30 минут.

Подобные действия возможны, если пациент не ВИЧ-инфицирован, не болен болезнью Боткина, и калоприемник, мочеприемник или резиновый зонд используются им индивидуально.

Что делать, если пациента беспокоит запах мочи? кала?

В таком случае можно порекомендовать:

- соблюдать диету (смотри ниже);

- при смене мочеприемника предварительно налить туда немного (50 мл) 0,1% раствора риванола, или фурациллина 1:5000, которые, по­мимо антисептического действия способствуют устранению запаха;

- пользоваться дезодорантами;

- проветривать помещение;

- менять мочеприемник или калоприемник по мере надобности.

Где и как носить мочеприемник? калоприемник?

Можно порекомендовать сшить специальный мешочек для мочеприем­ника и укрепить его за пояс.

Внимание! Уровень мочеприемника (а следовательно и мешочка) должен быть обязательно ниже уровня цистостомы. Поэтому чаще всего пациенты носят их в брюках.

Описанные выше калоприемники прикрепляются клейкой лентой, пре­дохраняющей кожу от раздражения, поэтому пациентам рекомендуется но­сить плотные плавки, помогающие фиксации калоприемника.

Можно ли пациенту мыться?

Можно, но лучше частями с помощью родственников, чтобы вода не по­пала в стому. После мытья обязательно обработать кожу вокруг стомы.

Что можно пациенту есть?

Особенности питания через гастростому - см. модуль "Принципы лечеб­ного питания".

Особенности питания при илеостоме и колоностоме: не рекомендуется жирная острая пища, употребление большого количества углеводов (вызыва­ют брожение, усиливают запах). Нужно помнить, что употребление лука, чеснока, яиц, капусты, гороха вызывает усиленное газообразование. Курение натощак ускоряет выделение кишечного содержимого. С целью расширения диеты следует порекомендовать пациенту фиксировать в записной книжке свои наблюдения за консистенцией кала, частотой стула, газообразованием и запахом. Есть следует медленно и спокойно, не реже 3-4 раз в сутки. При цистостомах жидкости необходимо пить побольше, причем лучше клюквен­ный морс или чай с лимоном, чтобы меньше образовывалось слизи, которая закупоревает катетер (дренаж).

Что делать, если у пациента с илеостомой, колоностомой запор?

В этом случае применяется клизма (500-600 мл воды или 200 мл вазели­нового масла).

Перед введением наконечника перчатку смазать вазелином, ввести конец в свищ (стому) для определения направления вышележащего отдела кишеч­ника.

Внимание!

Обязательно предупредить пациента, что в случае признаков воспаления стомы (покраснение, гнойнички и так далее), а также в случае задержки мочи, появления крови в моче, срочно обратиься к вра­чу!

Стома трахеи

Трахеостома - отверстие в трахее. Трахеостома в хирургической практи­ке применяется для длительного поддержания свободной проходимости верхних дыхательных путей, которая может быть нарушена из-за острых сте­нозов (сужения) гортани, обусловленных наличием инородного тела, трав­мой, ожогом, дифтерией, аллергическим отеком, опухолями и другими при­чинами.

Трахеостома может быть временной (например, инородное тело, аллер­гический отек, дифтерия) и постоянной (ожог гортани и последующие рубцо-вые изменения, опухоли гортани).

В результате операции (трахеостомии) в отверстие трахеи вставляется трахеостомическая канюля, которая состоит из двух трубок: наружной и внутренней, трубки одинаковой длины, внутренняя фиксируется к наружной с помощью специальной защелки-фиксатора. Наружная трубка фиксируется марлевой повязкой к шее: концы бинта с одной и другой стороны продевают­ся через "ушки" наружной трубки и завязываются сзади на шее. Обе трубки (канюля) могут быть металлическими или пластиковыми.

Для предотвращения раздражения кожи под наружную трубку на кожу подкладывается марля в несколько слоев с разрезом до середины, так назы­ваемые "штанишки". В остальном уход за кожей вокруг трахеостомы такой же как и за кожей вокруг стомы желудочно-кишечного тракта. Уход за самой трахеостомой отличается от ухода за другими стомами. Основная его задача сохранить проходимость трахеи и канюли. После операции уход осуществля­ет медсестра, а затем сам пациент. В первые дни внутреннюю трубку дважды в сутки извлекают, очищают от слизи ватно-марлевыми тампонами, моют ки­пятком (дез. растворы раздражают верхние дыхательные пути) и снова встав­ляют. Если же внутренняя трубка меняется на новую, то ее ставят только сте­рильную (с целью предотвращения передачи инфекции от одного пациента к другому). Для того, чтобы слизистая оболочка трахеи не высыхала, трубку закрывают влажной марлевой занавеской. Туалет трахеи и бронхов включает отсасывание вязкого содержимого с помощью электроотсоса. Перед отсасы­ванием дают вдыхать увлажненный кислород, закапывают в трахею (через стому) 3-5 мл теплого стерильного раствора гидрокарбоната, чтобы разжи-жить густую слизь. Еще лучше разжижают мокроту растворы ферментов (на­пример, химотрипсин).

При трахеостоме в легкие попадает неувлажненный и неподогретый воз­дух, что приводит к высыханию слизистой оболочки дыхательного дерева. Поэтому необходимо применять специальный увлажнитель, который уста­навливается в палате или мокрые простыни вешать на батареи. Длительное

пребывание трахеостомической трубки может быть причиной трахеобронхи-та, предотвратить который может лишь хороший уход за трахеостомой.

Вопросы, касающиеся особенностей повседневного ухода за трахеостомой самим пациентом или его родственниками

Как ухаживать за кожей?

Так же, как и за кожей вокруг стом желудочно-кишечного тракта. Осо­бенность в том, что под наружную трубку подкладывается марля в несколько слоев. Всему этому должна обучить медсестра.

Как ухаживать за внутренней трубкой?

По мере надобности очищать ее от слизи, промывать горячей кипяченой водой.

Как избежать застоя в дыхательных путях?

Пациент самостоятельно закапывает в канюлю теплый содовый раствор (1 чайная ложка на стакан теплой кипяченой воды) или химотринсин, или любой другой фермент, направленный на разжижение слизи, мокроты. Затем откашливается.

Как осуществить речевой контакт с пациентом?

Предупредить, что при разговоре нужно прикрывать отверстие трубки пальцами.

ПРИМЕР ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Ситуация:

При патронаже на дому медсестра хирургического кабинета поликлини­ки посетила пациентку с колоностомой.

I этап - сбор информации (опрос): пациентка жаловалась на неприятный запах от стомы, она стесняется ходить в магазин, гуляет поздно вечером, что­бы не встретить знакомых, стала плохо спать. Из беседы выяснилось, что па­циентка любит кислую капусту, лук, часто их употребляет, питается в разное время, старается есть пореже: 2 раза в сутки.

При осмотре: признаков воспаления кожи вокруг стомы нет, от калопри-емника резкий неприятный запах.

У пациентки нарушено удовлетворение потребностей: быть чистым, из­бегать опасности, общаться, спать.

IIэтап - постановка сестринских диагнозов (проблем пациента):

1) неприятный запах от стомы

2) беспокойный сон

3) социальное одиночество

Приоритетный диагноз (проблема): неприятный запах от стомы.

/// этап - планирование.

Краткосрочная цель: через 1-2 дня пациентка осознает, что с ее пробле­мой можно справиться, выполняя все рекомендации медсестры.

Долгосрочная цель: пациентка постоянно будет выполнять рекоменда­ции медсестры, и запах от калоприемника ее не будет беспокоить.

План:

1) медсестра будет беседовать о необходимости выполнять все ее реко­мендации, направленные на устранение проблемы пациентки по 10 минут ежедневно в течение 5 дней;

2) медсестра обучит пациентку правильному дезинфицированию кало­приемника или замене на новый, своевременному опорожнению ка­лоприемника;

3) медсестра обучит правильному использованию дезодорантов (1,5-2 мл на дно калоприемника);

4) медсестра проверит, правильно ли пациентка осуществляет уход за кожей вокруг стомы;

5) медсестра будет беседовать об индивидуальном питании пациентки 10-15 минут в течение 5-7 дней (питаться в одно и то же время, ис­ключить кислую капусту, лук и другие газообразующие продукты);

6) медсестра порекомендует почаще проветривать помещение;

7) медсестра будет посещать пациентку в течение недели - ежедневно, в течение месяца 1 раз в неделю, затем один раз в месяц с целью выяв­ления новых проблем и контроля за выполнением прежних рекомен­даций.

IV этап - Реализация. Медсестра реализует намеченный план сестрин­ских вмешательств.

Vэтап - Оценка. Пациентка выполняет рекомендации медсестры. Неприятный запах существенно уменьшился. Цель достигнута.

МАНИПУЛЯЦИИ

- уход за кожей вокруг стом

- промывание мочевого пузыря через головчатый катетер

- дезинфекция мочеприемника, калоприемника, резиновой трубки (зон­да), внутренней трубки трахеостомической канюли

- смена калоприемника и мочеприемника

- кормление пациента через гастростому

ОСНАЩЕНИЕ РАБОЧЕГО МЕСТА

Муляж с имитацией стом, перчатки, пинцет или зажим, резиновая трубка (зонд), трахеостомическая канюля, мочеприемник, калоприемник, головчатый катетер. Дез. растворы: фурацилин 1:5000, 10% танин, 0,5% марганцевокис-лый калий, 0,1% риванол, 3% раствор борной кислоты. Цинковая паста, паста Лассара, дерматоловая паста, мазь "Стомагезив", присыпки, сухой танин, тальк, каолин. Салфетки, бинт, шприц Жанэ, почкообразный лоток, емкость с 3% хлорамином.