Додаток 14. План індивідуального соціального супроводу клієнта
____________________________________________________________________
(вказується ПІБ клієнта або членів сім’ї)
Категорія клієнта ______________________________________________
№ з/п |
Проблема, яку потрібно вирішити |
Захід (що слід зробити для вирішення проблеми) |
Термін виконання |
Виконавець (посада та ПІБ штатного або залученого спеціаліста) |
Примітка про виконання |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата взяття під соціальний супровід ____________
Дата зняття з соціального супроводу ____________
Причини зняття з супроводу ________________________________________________________________________________________________________________________________________
Р
езультат: позитивний
негативний
інший
План склав:___________________________________________________
Дата ______________________ Підпис___________________
Погоджено:
ПІБ клієнта _____________________ Підпис___________________
_____________________ Підпис___________________
Додаток 15. Типова угода співпраці з клієнтом щодо здійснення соціального супроводу угода
співпраці з ____________________________________
(ПІБ клієнта або членів сім’ї)
Мета співпраці
|
|
Опис ситуації та потреб клієнта або сім’ї
|
|
Що слід зробити для вирішення проблем клієнта або сім’ї
|
|
Обов’язки, що покладаються на осіб (інстанції) та термін їх виконання |
|
Соціальний працівник:
|
|
Клієнт (члени сім’ї):
|
|
Інші особи (інстанції)
|
|
Дата укладання угоди
|
Дата наступного перегляду
|
Умови розірвання Угоди 1) якщо відпала потреба у супроводі у зв’язку з подоланням або пом’якшенням складних життєвих обставин; 2) відмова клієнта або сім’ї від супроводу; 3) переїзд клієнта або сім’ї на проживання до іншої місцевості; 4) невиконання клієнтом або сім’єю обов’язків за цією угодою |
|
Додаткові умови |
|
Клієнт/и _________________ Підпис/и __________________
Соціальний
працівник _________________ Підпис——————————
Інші особи (інстанції) __________ Підпис_______________________
Директор ЦСССДМ _____________ Підпис——————————
* При відсутності спеціалізованого формування вказується назва центру СССДМ