Додаток 13. Картка клієнта
________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Прізвище, ім’я та по батькові клієнта)
Вік __________________ Стать _____________
Домашня адреса та контактний телефон ____________________________________________________________________
Освіта ________________________________________________________________________________________________________________________________________
(середня, вища)
Місце роботи або навчання ____________________________________________________________________
(із зазначенням займаної посади або класу, факультету, курсу, групи)
Категорія клієнта ____________________________________________________________________
(інвалід, сирота, звільнений з ВТК тощо)
Сімейний стан ____________________________________________________________________
Категорія сім’ї ____________________________________________________________________
(молода, неповна, неблагополучна тощо)
Інші примітки ____________________________________________________________________
____________ __________________________________________
дата заповнення підпис П/Б
Відомості про організацію, яка направила клієнта
Організація, яка направила клієнта __________________________________________________________________
Контактна особа ____________________________________________________________________
Контактний телефон ____________________________________________________________________
Адрес_______________________________________________________________
Примітки____________________________________________________________
Відомості про організації, які працювали з клієнтом
Назва |
Адреса |
Телефон |
Контактна особа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продовження таблиці
№ з/п |
Дата заповнення |
Код проблеми (за глосарієм) |
Вид послуги |
Заходи, вжиті для вирішення проблеми |
Результат роботи з клієнтом |
Куди переадресовано клієнта (управління у справах сім’ї та молоді, служба у справах неповнолітніх тощо) |
Прізвище та особистий підпис соціального працівника |
Примітка |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
