Система управления качеством
Согласно международному стандарту "ИСО 8402", система качества - это совокупность организационной структуры, ответственности, методик, процессов и ресурсов, необходимых для общего управления качеством.
Систему качества можно определить также как совокупность структур ЛПУ, выполняющих функции управления и обеспечения качества установленными методами с использованием необходимых ресурсов.
В настоящее время признаны следующие модели управления качества:
- контроль качества - методы и виды деятельности оперативного характера, используемые для выполнения требований к качеству;
- обеспечение качества - виды деятельности, планируемые и систематически осуществляемые и поддерживаемые в рамках системы качества, необходимые для создания достаточной уверенности в результатах и выполнении требований к качеству;
- непрерывное и всеобщее повышение качества - мероприятия, осуществляемые с целью повышения эффективности и результативности всех процессов деятельности для получения выгоды, как для организации, так и для ее потребителей.
Новый подход к управлению качеством - регулирование качества, включает, включает три важнейших элемента:
1. контроль;
2. анализ;
3. регулирование (выбор и осуществление действий, обеспечивающих поддержание требуемого уровня качества).
Этапы создания системы управления качеством медицинской помощи в лпу
Создание системы управления качеством медицинской помощи в ЛПУ включает ряд этапов.
I. Инициативный этап
По инициативе руководства обсуждаются цели и задачи в области качества, показатели и система оценки качества, выявление и анализ проблем и путей их решения, методы и формы контроля.
Сотрудники в подразделениях вырабатывают основные предложения по формированию плана для себя и своих подразделений.
Формируется сводный план в области улучшения качества.
II. Этап организации
Руководство ЛПУ, через руководителей подразделений, определяет первоочередные проблемы, показатели оценки, методы работы, сроки и ответственных.
III. Этап реализации
Сотрудники ЛПУ в соответствии с планами осуществляют деятельность, направленную на разрешение проблем и их причин, руководство проводит мониторинг процессов.
IV. Этап контроля
Руководство подводит итоги и оценивает деятельность по улучшению качества и соответственно выводам определяет последующие планы.
Для повышения эффективности деятельности Системы ГКН и КМП в целом необходимо провести детальный анализ функционирования её субъектов, разработать механизмы устранения (максимально возможного ослабления) ограничений ее дальнейшего развития, отдавая приоритет существующим возможностям. Проведенный анализ позволит разработать мероприятия по дальнейшему совершенствованию деятельности субъектов Системы ГКН КМП и их взаимодействию.
К более поздним определениям КМП следует отнести формулировку В. Ф. Чавпецова и соавторов, которыми качество медицинской помощи определяется как «содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, то есть его способности снижать риск прогрессирования у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения». Это определение также основывается на материалах и рекомендациях ЕРБ ВОЗ, где учитываются четыре основных компонента:
· квалификация врача,
· оптимальность использования ресурсов,
· риск для пациентов,
· удовлетворенность пациента оказанной медицинской помощью.
В конечном итоге качество оказания медицинской помощи отражает весь спектр взаимодействий пациента и врача, какие бы невероятные, на первый взгляд, формы это ни приобретало. Чтобы приблизиться к пониманию КМП как общепринятой категории взаимоотношения пациента (покупателя медицинских услуг) и врача (производителя медицинских услуг), следует отвлечься от медицинской помощи как таковой и рассмотреть качество медицинской услуги в общем плане. При оценке качества товаров и услуг рассматривается две характеристики:
1. качество исполнения;
2. качество соответствия.
Первая — это характеристика, отражающая степень удовлетворения запросов, потребностей пациентов.
Вторая — это характеристика, отражающая степень соответствия принятым стандартам, внутренним спецификациям и пр.
Безусловно, первая характеристика качества не всегда может быть обеспечена, потому что требования потребителя/пациента к качеству исполнения всегда завышены, а возможности исполнителя/врача всегда имеют ограниченную степень свободы (ограничение ресурсов обеспечения медицинских технологий, ограничение технического уровня самого исполнителя и пр).
Вторая характеристика качества может быть обеспечена в большинстве случаев, поскольку ее параметры определяются стандартами, которые вырабатываются внутри системы здравоохранения под существующие технологии.
В этой связи следует отметить, что рыночные преобразования в здравоохранении нельзя расценивать однозначно. Внедрение рынка в социальную сферу, каковой является здравоохранение, весьма опасно с точки зрения формирования свободной конкуренции между производителями услуг. Это, как правило, приводит к полной хозяйственной обособленности каждого производителя, его полной зависимости от конъюнктуры рынка, противодействия другим товаропроизводителям в борьбе за покупательский спрос. Конкуренция, в каких бы видах она ни проявлялась, есть «война», которая ведется по трем основным направлениям: первое охватывает конкуренцию среди продавцов, второе — конкуренцию среди покупателей, третье — борьбу между продавцами и покупателями на противоположных позициях по поводу уровня цен. Естественно, что в этой ситуации потребление самой высококачественной продукции обеспечит себе тот, кто сможет предложить более высокую цену за услуги. Сегодня это около 10% населения России. Что касается социальной справедливости, то ее реализация в условиях рынка становится весьма сложной проблемой и должна гарантироваться соответствующим законодательством и механизмами его реализации. С другой стороны, производитель может победить на рынке, предложив приемлемые цены и гарантии высокого качества услуг, что в значительной мере определяется системой обеспечения КМП в учреждении-производителе медицинских услуг.
В условиях рынка администрация ЛПУ должна исповедовать принципы, которые обеспечат выживание организации в целом:
· ежедневное совершенствование технологических процессов;
· стремление к повышению качества функционирования систем;
· увеличение производительности труда;
· снижение себестоимости производимых услуг.
Деятельность, предполагающая эффективное функционирование системы ЛПУ, может быть обеспечена условиями, когда весь персонал, независимо от места в иерархии учреждения и сложности выполняемой работы заинтересован в высоком качестве производимой им продукции. Все, от администратора самого высокого уровня до исполнителя несложных работ, должны отдавать себе отчет в том, что никакой контроль извне системы не обеспечит высокого уровня качества на каждом рабочем месте, а в целом и производства высококачественных услуг, кроме них самих.
Подход к оценке качества может быть «нейтральным», когда за оценкой функционирования системы не следует комплекс мер, направленный на устранение причин снижения качества, и «активным», когда оценка качества предпринимается в целях улучшить уровень медицинского обслуживания. Активный подход отождествляется с обеспечением качества, в таком случае анализ или оценка качества — непременная стадия в его обеспечении.
В анализе качества следует выделить три основных компонента: анализ профессиональных качеств врача, обеспеченности медицинским оборудованием и персоналом, условий организации и финансирования (качество структуры), анализ медицинских технологий (качество процесса), анализ результатов (качество результатов). Безусловно, что этими тремя компонентами анализ качества не ограничивается, на практике проводится множество исследований, в которых эти вопросы затронуты косвенно или имеют преломления в ином контексте. Тем не менее необходимо отдать должное Аветису Донабедьяну, сумевшему упростить понятие качества медицинской помощи и свести его к трем понятным всем критериям: структура, процесс, результат.
Под обеспечением качества следует понимать медицинские мероприятия, направленные на достижение заданного уровня качества. Независимо от характера обеспечения качества, непременным является реализация следующих моментов:
определение проблем и приоритетов оказания медицинской помощи;
формирование специфических для области анализа проблем критериев качества (установление стандартов) и определение цели;
ретроспективный и текущий анализ ситуации, медицинских документов и сбор информации;
анализ установленных проблем и подготовка рекомендаций для принятия решений;
внедрение рекомендаций на практике;
оценка достигнутых результатов.
Следует подчеркнуть, что реализация перечисленных моментов в процессе работы и исследований требует организации соответствующих программ обеспечения качества. Эти программы позволяют гарантировать предоставление медицинской помощи определенного уровня, систематическую его оценку по согласованным и заранее установленным стандартам. Следовательно, в системе обеспечения качества можно выделить компонент анализа и оценки деятельности (audit) и компонент стандартов или эталонной системы показателей (standards). Понятийный аппарат и взаимосвязи компонентов обеспечения качества укладываются в следующую схему (рис. 1).
Рис. 1. Схема обеспечения качества медицинской помощи
По мнению R. Mason, представившему эту схему, в понятийном аппарате «обеспечение качества» употребляется большое количество разнообразных, во многом идентичных терминов, жаргонных слов, усложняющих согласование и стандартизацию методических и организационных вопросов оценки и обеспечения качества. Вопрос терминологии нельзя отнести к категории риторических. Недостаточная проработка понятийного аппарата может привести к дискредитации выводов и предложений в процессе контроля качества.
Для согласования и стандартизации методических и организационных подходов к оценке КМП следует сослаться на материалы совещаний ЕРБ ВОЗ по описанной выше проблеме, в которых дается определение понятия качества медицинской помощи, как характеристике, отражающей степень адекватности технологий, выбранных для достижения поставленной цели и соблюдения профессиональных стандартов.
Если это определение рассмотреть более подробно, то следует рассматривать понятие КМП в виде комплекса нескольких показателей, а именно:
· ЭФФЕКТИВНОСТЬ — это соотношение реально полученного результата с результатом, который мог бы быть получен в идеальных условиях.
· ЭКОНОМИЧНОСТЬ — отношение реальных затрат к нормативной стоимости.
· КРИТЕРИЙ АДЕКВАТНОСТИ — это соотношение между оказанной медицинской помощью и потребной медицинской помощью.
При этом критерий «адекватность» состоит из нескольких понятий:
· Научно-технический уровень использования современных медицинских знаний и технологий в лечебно-диагностическом процессе.
· Своевременность — соотношение между временем оказания медицинской помощи и временем возникновения потребности в определенной услуге со временем оказания медицинской услуги и потребности, если бы система работала в идеальных условиях.
· Доступность медицинской помощи — соотношение между количеством получивших медицинскую помощь и количеством нуждающихся в ней.
· Достаточность — минимальная потребительская корзина медицинских услуг, которая достаточна для качественной и адекватной медицинской помощи и не снижает в значительной степени ее эффективность.
Все эти понятия должны ложиться в основу системы методологии КМП.