Интегративные функции коры больших полушарий и их нарушения

Гнозис, праксис и их нарушения. Важнейшими функциями, позволяю­щими человеку ориентироваться в окружающей действительности, являются гнозис и праксис.

Гнозис (от греч. gnosis - познавание, знание) - способность узнавать предметы по чувственным восприятиям. Это сложная функция разных анализа­торов, которая реализуется в процессе индивидуального опыта с участием ме­ханизмов памяти. Гностические расстройства - это агнозии: зрительные (боль­ной видит предмет, но не узнает его), слуховые (больной не узнает знакомые ранее звуки), сенситивные (нарушение узнавания тактильных, болевых, темпе­ратурных, проприоиептивных образов или их сочетаний). Вкусовые, обоня-

тельные и тотальные агнозии встречаются редко. Агнозии возникают при по­ражении вторичных корковых зон соответствующих сенсорных систем.

Праксис (от греч. praxis - действие) - способность выполнять последова­тельные комплексы движений и совершать целенаправленные действия по вы­работанному плану, что достигается в процессе обучения с участием двига­тельной памяти. Расстройства праксиса - апраксгш, выражаются в нарушении устойчивых двигательных навыков. При этом нет параличей, не нарушен мы­шечный тонус и координация движений, сохранена способность к простым произвольным движениям, но нарушаются сложные, «человеческие» двига­тельные акты (рукопожатие, застегивание пуговиц, причесывание и т. д.). Возникает при поражении теменно-височно-затылочной области доминантного полушария. В некоторых случаях бытовые действия сохраняются, но утрачи­ваются профессиональные навыки.

Следует отметить, что гнозис и праксис формируются по мере развития ребенка, поэтому агнозии и апраксии в классическом виде могут проявляться у старших детей и у взрослых.

Речь и ее нарушения. Для нормальной речевой деятельности необходи­мо согласованное функционирование слуховой, зрительной, сомато-висцеральной сенсорных систем, двигательных систем, ассоциативных корко­вых зон, выполняющих интегративные функции. Необходима также нормаль­ная деятельность исполнительных органов речи и дыхательной системы. В процессе развития речевой функции в доминантном полушарии формируются гностические и праксические центры. Центр Вернике (сенсорный центр речи) находится в височной доле и обеспечивает понимание устной речи. Центр Брака (моторный центр речи) расположен в задней части нижней лобной изви­лины и обеспечивает выполнение двигательной программы произнесения сло­ва. Угловая извилина на границе теменной, височной и затылочной долей (зри­тельный центр) «отвечает» за понимание письменной речи, а участок в задней части средней лобной извилины - за программу движения руки при письме.

Сложность речевых механизмов определяет многообразие речевых рас­стройств. Речевые расстройства в детском возрасте, в зависимости от причин их возникновения можно разделить на следующие группы:

1. Речевые нарушения, связанные с органическим поражением ЦНС:

а) афазии - распад компонентов речи в результате поражения корковых речевых зон. Сенсорная афазия (афазия Вернике) является речевой агнозией -больной слышит, но не -понимает смысла слов и предложений (акустико-гностическая форма), не понимает письменной речи (алексия), не помнит на­званий предметов (акустико-мнестическая форма). Моторная афазия (афазия Брока) - речевая апраксия. Больной понимает речь, но не может правильно го­ворить, поскольку утратил «память приемов произношения». При этом часто наблюдаются перестановки или пропуски отдельных звуков или букв (лите­ральная парафазия), одни слова заменяются другими, сходными по артикуля­ции, но не подходящими по смыслу (вербальные парафазии). Как правило, на­рушается и письменная речь (аграфия) с аналогичными проявлениями - лите ральной и вербальной параграфией. Моторные нарушения проявляются и при чтении (паралексия). Афазии в детском возрасте встречаются достаточно редко;

б) алалии - системное недоразвитие речи вследствие поражений корко­вых речевых зон в доречевом периоде (до 2,5-3 лет). Алалии также делятся на сенсорные и моторные;

в) дизартрии - нарушение звукопризносительной стороны речи в резуль­тате нарушений иннервации речевой мускулатуры. Может быть обусловлена центральным или периферическим параличом речедвигательных мышц, пора­жением мозжечка, стриопаллидарной системы. Характерно нечеткое произне­сение слов, «каша» во рту.

2. Речевые нарушения, связанные с функциональными изменениями цен­тральной нервной системы:

а) заикание - нарушения темпо-ритмической организации речи, связан­ные с судорожным состоянием мышц речевого аппарата. Причины заикания многообразны, и, несмотря на отнесение заикания к функциональным рас­стройствам речи, встречаются формы заикания, связанные с органическим по­ражением ЦНС (в частности, синдром минимальной мозговой дисфункции);

б) дислалия - фонетически неправильное произнесение отдельных звуков вследствие функциональных расстройств; успешно устраняется при логопеди­ческих занятиях;

в) мутизм - отсутствие речевого общения при сохранности речевого ап­парата.

3. Речевые нарушения, связанные с дефектами строения артикуляционно­го аппарата: механические дислапии; ринолалия (закрытая ринолалия при на­рушении проходимости полости носа и носоглотки, открытая ринолалия при нарушении небно-глоточного смыкания).

4. Задержки речевого развития различного происхождения (при недоно­шенности, соматической ослабленности, педагогической запущенности и т.д.)

Память и ее нарушения. Память - одна из важнейших психических функций, заключающаяся в фиксации, хранении и воспроизведении информа­ции. Память как интегративная функция связана с работой целостного мозга, в первую очередь, коры больших полушарий и структур лимбической системы. В зависимости от характера получаемой информации и особенностей активности систем мозга в процессе запоминания различают образную память (зрительную, слуховую, тактильную и пр.), словесно-логическую, двигательную, эмоцио­нальную. Фиксация, или запоминание, может быть непроизвольным или произ­вольным, произвольное запоминание - механическим или осмысленным.

У детей преобладает образная память, при запоминании вербальной ин­формации - механическая, причем влияние эмоционального компонента выра­жено в большей степени, чем у взрослых. В процессе овладения речью возрас­тает способность к смысловым ассоциациям, усвоению абстрактных понятий. Диссоциация между механическим и смысловым запоминанием наблюдается у детей, страдающих олигофренией: при хорошей механической памяти заметно снижена смысловая.

В зависимости от длительности хранения выделяют сенсорную, кратко­временную и долговременную память.

Сенсорная память - это «отпечаток» информации в сенсорных системах, который сохраняется не более 0,5 с. Сенсорная память человека не зависит от его воли и не может сознательно контролироваться, но зависит от функцио­нального состояния организма. Она является начальным этапом переработки поступивших сигналов. Количество информации в сенсорной памяти избыточ­но, эмоционально-мотивационные структуры мозга «оценивают» значимость этой информации и в дальнейшем используется лишь наиболее существенная ее часть.

Кратковременная память обеспечивает удержание ограниченной части поступившей информации, позволяет воспроизводить какую-то ее часть и тем самым некоторое время использовать определенное количество информации. Такую память называют также оперативной. Объем кратковременной памяти ограничен (7±2 единицы информации), длительность хранения - несколько ми­нут. Из кратковременной памяти информация переходит в долговременную па­мять. Этому способствует значимость, эмоциональная окрашенность информа­ции, ее связь с уже имеющейся информацией, многократное повторение.

Долговременная память позволяет сохранять информацию длительное время и имеет практически неограниченный объем. Чем дольше информация хранится в памяти, тем более прочен ее след. Хорошо усвоенные сведения можно утратить при длительном неиспользовании, но наиболее рано приобре­тенная информация (персональные данные, образы близких, навыки ходьбы, чтения, письма и пр.) сохраняется в памяти пожизненно, и исчезает только при серьезных поражениях коры больших полушарий.

Воспроизведение заключается в извлечении информации из памяти. Вос­произведение, как и запоминание, может быть произвольным и непроизволь­ным. Произвольное воспроизведение, заключающееся в воспроизведении из долговременной памяти ранее приобретенной информации, имеет избиратель­ный характер и представляет собой активный процесс, требующий включения внимания, а иногда и значительных умственных усилий.

Расстройства памяти разнообразны и могут быть связаны как с органиче­скими поражениями головного мозга, так и с функциональными расстройствами.

Полная потеря памяти - амнезия. Фиксационная амнезия - нарушение за­поминания новой информации - характерна для алкогольной энцефалопатии, атеросклероза сосудов головного мозга, некоторых интоксикаций (например, отравление угарным газом). Ретроградная амнезия - выпадение из памяти со­бытий, предшествующих повреждению или расстройству (черепно-мозговой травме, эпилептическому припадку). Значительно чаще, чем амнезия, встреча­ется гипомнезия - снижение памяти. В детской практике она становится осо­бенно заметной в школьном возрасте и проявляется в снижении успеваемости. Однако причинами «школьных трудностей» могут быть и нарушения внимания, астенизация, гипофункция щитовидной железы, отставание в психическом раз­витии и т. д.

Мышление и его нарушения. Мышление - это высшая форма познава­тельной деятельности, в процессе которой устанавливаются внутренние связи между предметами и явлениями окружающего мира. Процесс мышления вклю­чает в себя ряд операций: анализ, синтез, абстрагирование, обобщение. Уровень мышления входит в понятие интеллекта.

Среди многочисленных нарушений мышления, являющихся предметом психиатрии, следует отметить врожденную или приобретенную в раннем дет­стве умственную отсталость различной степени (F70-F79 в соответствии с МКБ - 10), связанную с диффузным поражением головного мозга. При этом наблюдается общее психическое недоразвитие, которое проявляется в разной степени не только на уровне мышления, но и в развитии эмоциональности, мото­рики, восприятии, памяти и внимания. Данная группа расстройств ранее опреде­лялась как олигофрения с тремя степенями: дебильностью, имбецильностью и идиотией. В соответствии с МКБ принято выделять четыре степени умственной отсталости — легкую, умеренную, тяжелую и глубокую. Границы между ними не всегда могут быть определены с достаточной степенью точности.

В отличие от врожденной или приобретенной в раннем детстве мозговой патологией, деменция (FOO-F03 в соответствии с МКБ - 10) - это стойкое сни­жение познавательной деятельности и утрата уже приобретенных знаний и на­выков. Последствия ее в значительной степени обусловлены возрастом больно­го и причинами, вызвавшими дисфункцию мозга. Диагноз «деменция» ставится в случае патологии мозга, возникшей только после трехлетнего возраста.

Отставание развития психики в целом или ее отдельных функций (мотор­ных, сенсорных, речевых, эмоционально-волевых) может быть временным и носить обратимый характер. В этом случае используют термин «задержка психического развития» (ЗПР) (F84.9 в соответствии с МКБ - 10).

Внимание и его нарушения. Внимание — это психический процесс из­бирательности любой психической деятельности, направленный на улучшение контроля за деятельностью, наиболее значимой в данный момент. В соответст­вии с видом такой деятельности внимание бывает сенсорное, двигательное, эмоциональное, интеллектуальное.

Внимание разделяется на непроизвольное и произвольное. Непроизволь­ное - врожденное, связано с явлением доминанты (в работе нервной системы организующим моментом является наличие одного главенствующего очага воз­буждения, притягивающего к себе возбуждение из других нервных центров, одновременно подавляя их). Примером непроизвольного внимания является ориентировочный рефлекс, выделяющий наиболее интенсивный, новый или биологически значимый раздражитель и обеспечивающий комплексную реак­цию на него. В основе развития внимания в первые годы жизни лежат процессы роста, созревания и развития нервных аппаратов ребенка. Произвольное внима­ние возникает преднамеренно, вследствие сознательно поставленной цели и требует волевого усилия. Оно совершенствуется в процессе развития ребенка и достигает максимального развития в юношеском возрасте. Основные свойства внимания: устойчивость (длительное сохранение сосредоточенности), пере-ключаемость (переход от одной деятельности или операции к другой), распределение (способность одновременно выполнять два и более разных действий), концентрация (способность не реагировать на посторонние раздражители), объ­ем (измеряется количеством объектов, удерживаемых одновременно в поле сознания).

Нарушения внимания возникают при многих поражениях мозга, незави­симо от их локализации. Они могут быть модально-неспецифическими и про­являться в ухудшении различных свойств внимания, распространяясь на лю­бые формы и уровни внимания. При очаговых нарушениях разных корковых зон нарушения внимания могут возникать в разных сферах: нарушение зри­тельного, слухового, тактильного, двигательного, интеллектуального внимания.

Сознание и его нарушения. Сознание - сложнейшая психическая функ­ция, подходы к изучению которой с позиций психологии, философии, нейрофи­зиологии существенно различаются. В психоневрологической практике созна­ние определяется как способность воспринимать внешние воздействия, нахо­дясь в состоянии бодрствования, адекватно на них реагировать, ориентировать­ся в окружающем мире и собственной личности. Расстройства сознания могут быть количественными (выключение) и качественными (помрачение). К коли­чественным расстройствам относятся оглушенность (снижение уровня бодрст­вования, повышение порогов восприятия, когда ответные реакции вызываются раздражителями большой силы), сопор (неспособность реагировать на обраще­ние, неподвижность, безусловные рефлексы сохранены), кома (наиболее глубо­кое выключение сознания, когда угасают не только условные, но и большинст­во безусловных рефлексов, за исключением дыхания и сердечной деятельно­сти). Подобные расстройства возникают при нарушениях функции ретикуляр­ной формации. К качественным расстройствам относятся состояния без сниже­ния уровня активации, которые наблюдаются при серьезных психических забо­леваниях.