Ночное недержание мочи (энурез)

У детей с органическим поражением центральной нерв­ной системы часто отмечается энурез (ночное недержание мочи).

Мочевой пузырь иннервируется парасимпатическими во­локнами, которые берут начало в крестцовой части спинного мозга от третьего, четвертого и пятого поясничных сегмен­тов. Симпатические волокна вызывают расслабление глад­ких мышц мочевого пузыря и сокращение внутреннего сфин­ктера, парасимпатические — сокращение гладких мышц и расслабление сфинктера. Произвольный наружный сфин­ктер (поперечно-полосатая мышца) получает иннервацию

от клеток третьего и четвертого крестцовых сегментов. В сплетениях, расположенных близко от мочевого пузыря, и в самих его стенках имеются скопления ганглиозных кле­ток, которые являются автономными центрами функции мо­чевого пузыря. Волокна, иннервирующие мочевой пузырь, частично заканчиваются в спинном мозге, часть волокон поднимается в головной мозг и заканчивается в парацентральной дольке (М. Б. Цукер). Таким образом, иннервация мочевого пузыря имеет как спинальное, так и кортикаль­ное представительство.

Детей с раннего детского возраста приучают к опрят­ности, и ребенок рано начинает подавать сигналы о не­обходимости мочеиспускания. Вместе с тем дети, кото­рых не приучали к опрятности или этот рефлекс у них не выработался, страдают ночным, а иногда и дневным недержанием мочи. Такое положение отражается на об­щем состоянии ребенка: он стесняется своего недостатка, не может находиться в общем коллективе (выезд летом на дачу). Для предупреждения энуреза очень важно с ран­него детского возраста вырабатывать у ребенка произволь­ное мочеиспускание (мочиться перед сном). Родителям необходимо будить ребенка ночью в определенное время. Не рекомендуется вечером обильное питье. Учитывая, что этиология ночного недержания мочи неоднородна, ле­чебные мероприятия могут быть различными. С возрас­том (12—16 лет) ночное недержание мочи обычно прекра­щается.

От ночного недержания мочи необходимо отличать слу­чаи постоянного истечения мочи, которые связаны либо с поражением самого мочевого пузыря, либо с другими причинами, которые может выявить только врач.

Судорожный синдром (эписиндром)

Судорожные состояния у детей и взрослых известны давно. Еще в V в. до н.э. Гиппократ описал клинику су­дорожного состояния. Он обратил внимание, что у одних больных судороги возникают на фоне какого-либо заболе­вания (травма, инфекция, интоксикация), у других явля-

ется самостоятельным заболеванием, наблюдается в тече­ние всей жизни, сочетается со специфическими измене­ниями личности больного. В связи с этим Гиппократ раз­делил все случаи судорожных состояний на синдром (на фоне другого заболевания) и самостоятельную болезнь. В XI в. Авиценна ввел понятие «эпиламвано», что обозна­чает «схватываю», при описании большого судорожного приступа. Это слово «эпиламвано» стало основой термина «эпилепсия».

В настоящее время деление на синдром и болезнь со­храняется.

Эпилепсия как самостоятельная болезнь относится к на­следственно-органическим формам заболевания.

Судорожный синдром, начавшись на фоне травмы, ин­фекции, интоксикации, может повторяться и в последую­щее время. Приступы судорог могут наблюдаться в любое время суток. Они бывают развернутые или абортивные. При­ступу предшествуют головная боль, плохое самочувствие. Непосредственным началом приступа является «аура» (ду­новение), идущая со всех уровней нервной системы: зри­тельная, слуховая, тактильная, двигательная, сенсорная, с болями в животе, ощущением страха и т. д. У каждого больного своя, постоянно повторяющаяся аура, указываю­щая на основной очаг поражения в головном мозге. Дли­тельность ауры может быть различной. В одних случаях ребенок может сказать, что наступает приступ, в других — когда аура короткая, не успевает сказать и кажется, что приступ возник внезапно. Воспитатель, в группе которого имеется ребенок с судорожными приступами, должен быть осведомлен об этом, знать этапы приступа и основные по­ложения об оказании первой помощи больному.

Клинические проявления большого эпилептического приступа характеризуются тремя фазами.

Первая фаза — это тоническая судорога, спазм всей поперечно-полосатой (скелетной) и гладкой мускулатуры. Больной падает, бледнеет, вытягивается. За счет спазма артикуляционной мускулатуры может быть прикус язы­ка; за счет спазма голосовой щели — крик; за счет спаз­ма мочевого пузыря и прямой кишки — непроизвольное мочеотделение и акт дефекации. Спазм артериальных со-

судов вызывает полное обескровливание головного мозга; дыхание и сердцебиение останавливаются. Степень рас­стройства сознания — кома. Такое состояние продолжает­ся 20—40 секунд, после чего наступает вторая фаза при­ступа.

Вторая фаза начинается с тяжелого с присвистом дыха­ния, включается сердцебиение, меняется цвет кожных по­кровов от цианотичного (синюшного) до розового. Судоро­ги клонические (частые ритмичные подергивания) во всей мускулатуре: во рту слюна, смешиваясь с кровью, взбива­ется в пену. Клонические судороги могут быть в одной по­ловине тела или во всем теле, длительность судорог раз­лична: три—пять—десять минут, степень расстройства сознания — сопор. Затем судороги становятся слабее, реже. Больной как бы затихает.

Потом начинается третья фаза — фаза глубокого сна, из которого больного вывести невозможно. Это разлитое ох­ранительное торможение в коре головного мозга. Постепен­но сон ослабевает. Длительность сна различна. Проснув­шись, больной ничего не знает о своем приступе, жалуется на сильную головную боль, боль в мышцах. Наблюдаются после приступа явления амнезии, при которой у больного выпадают из памяти события, когда он находился без со­знания (антероградная амнезия) и многие события, пред­шествовавшие приступу (ретроградная амнезия).

Во время приступа воспитатель и педагог должны ока­зать ребенку первую помощь. Если больной успевает ска­зать, что с ним сейчас будет приступ, воспитатель должен поддержать ребенка, чтобы он не упал и не получил доба­вочную травму. Под голову необходимо подложить какой-нибудь мягкий предмет. Во время клонических судорог необходимо использовать роторасширитель (или заменяю­щий его предмет) и придержать язык при помощи языко-держателя. Эта процедура необходима для того, чтобы во время клонических судорожных состояний язык не зак­рыл дыхательное горло, что может привести к асфиксии (удушению). Если под рукой у воспитателя нет подходя­щих инструментов, можно повернуть голову набок. После окончания судорожного приступа больного переносят на постель, где он продолжает находиться в течение всего пе-

риода глубокого сна и после просыпания, так как у боль­ного могут отмечаться головокружение, тошнота, рвота и другие симптомы после припадочного состояния. Боль­ные жалуются на головную боль, боль в мышцах, в обла­сти живота. Больному должна быть оказана медицинская помощь.

В связи с явлениями ретроградной амнезии у больных выпадает из памяти некоторый период, предшествовавший приступу. Задачей педагога является найти границу поте­рянных знаний и заново учить пройденный материал, вос­становить речевые затруднения.

Воспитатель и педагог должны знать, что судорожные состояния могут не ограничиться одним приступом. Один приступ может следовать за другим. Такое состояние но­сит название «эпилептический статус». В этих случаях тре­буется госпитализация больного и срочное медицинское вмешательство, так как больной может не выйти из кома­тозного состояния, что грозит смертельным исходом. Все больные должны находиться под медицинским наблюдени­ем. При редких приступах дети могут посещать дошколь­ные и школьные учреждения.

В ряде случаев у больных бывают только ночные судо­рожные приступы, кратковременные, при которых отмеча­ется только непроизвольное мочеотделение. Такие состоя­ния приходится дифференцировать с ночным недержанием мочи органического типа, наблюдающимся у детей с ранне­го детского возраста постоянно. При судорожных состояни­ях упускание мочи в ночное время появляется после возра­стного периода благополучия, носит строго определенный по времени характер. Такие дети нуждаются в обследова­нии и соответствующем лечении.

Кроме больших судорожных приступов наблюдаются еще и малые приступы, характеризующиеся кратковре­менным расстройством сознания. Больной «замирает» на мгновение, взгляд устремлен в одну точку, веки не мига­ют, больной на вопросы не отвечает. Речь прерывается на этот момент. Затем больной как бы встряхивает с себя ка­кую-то тяжесть, смотрит растерянно, так как не знает, что с ним было, о чем говорил, что делал. Эти состояния у больного повторяются часто и пока с ним разговарива-

ют, он останавливается несколько раз. Воспитатель, обра­тивший внимание на такие состояния у ребенка, может посоветовать родителям проконсультировать ребенка у не­вропатолога.

Заканчивая рассмотрение клинического раздела невро­патологии, необходимо подчеркнуть, что многие заболева­ния, начавшиеся в детском возрасте, принимают хроничес­кое течение, оказывают влияние на психическое развитие ребенка и становление его личностных особенностей, кото­рые будут рассматриваться в курсе «Психопатология детс­кого возраста». Знание курса по детской невропатологии подчеркивает необходимость тесного контакта педагогичес­кого коллектива' с медицинским как единое медико-педа­гогическое учреждение.