Методы оценки состояния плода

При физиологическом течении беременности в амбулаторных условиях состояние плода оценивают на основании:

– результатов сопоставления размеров матки и плода со сроком гестации;

– аускультации сердечных тонов плода;

– двигательной активности плода (количество и характер шевелений);

– результатов УЗИ.

При осложненном течении беременности оценка состояния плода входит в комплекс стационарного обследования беременной.

Для диагностики гипоксии плода необходимы:

– оценка сердечной деятельности плода;

– оценка двигательной активности плода;

– амниоскопия;

– УЗИ плода и плаценты.

Сердечную деятельность плода оценивают на основании результатов аускультации сердечных тонов плода и кардиотокографии (КТГ). Аускультация сердечных тонов плода проводится при каждом осмотре беременной, в первом периоде родов – каждые 15–30 мин и вне схватки, во втором периоде родов – после каждой схватки. Определяют частоту, ритм и звучность сердечных тонов плода. Тахи- или брадикардия, аритмия, глухое или приглушенное сердцебиение плода являются клиническими признаками гипоксии.

Анте- и интранатальная кардиотокография позволяет оценить частоту сердечных сокращений плода на фоне сократительной деятельности матки и двигательной активности плода. Изменения базальной частоты, вариабельность сердечных сокращений, акцелерации и децелерации отражают состояние плода и могут являться признаками гипоксии.

Двигательную активность плода оценивают по результатам подсчета числа движений плода за 30 мин утром и вечером. В норме за 30 мин регистрируется 5 и более движений плода. К вечеру у здоровых беременных женщин двигательная активность плода возрастает. При начинающейся гипоксии плода наблюдаются учащение и усиление шевелений, при прогрессирующей гипоксии – ослабление и урежение, с последующим прекращением движений плода. При хронической гипоксии плода отмечается чрезмерное увеличение или резкое уменьшение разности между числом шевелений утром и числом шевелений вечером.

Реакция сердцебиения плода на его двигательную активность может быть объективно зафиксирована при КТГ (миокардиальный рефлекс).

Амниоскопию (трансцервикальный осмотр околоплодных вод) проводят с помощью амниоскопа при отсутствии противопоказаний (предлежание плаценты, кольпит, эндоцервицит) во время беременности (после 37 нед) и в первом периоде родов. В норме околоплодные воды светлые, прозрачные, при гипоксии плода околоплодные воды зеленоватого цвета, с комочками мекония.

Для уточнения степени тяжести гипоксии плода необходимо использовать:

– КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб;

– УЗИ с допплерометрией;

– определение биофизического профиля плода;

– биохимические исследования ферментов плаценты и показателей кислотно-щелочного равновесия плода;

– исследования уровня гормонов, экскретируемых плацентой и плодом.

КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб выполняют с целью оценки компенсаторных возможностей плода. Возможно проведение проб с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, с физической нагрузкой (степ-тест), термической пробы и выявление реакции плода на ультразвуковое исследование. Стрессовый окситоциновый тест применяют редко в связи с возможными осложнениями для матери и плода.

УЗИ с допплерографией дает возможность исследовать кровоток в аорте, сосудах пуповины плода и в маточных артериях с получением на экране монитора кривых скоростей кровотока. В норме в III триместре беременности отмечается постепенное нарастание объемного кровотока за счет снижения периферического сосудистого сопротивления. При нарушении фетоплацентарного кровообращения снижается диастолический кровоток в артерии пуповины и аорте плода. Декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность имеет нулевые и отрицательные показатели диастолического кровотока.

Биофизический профиль плода – это совокупная оценка в баллах пяти параметров: результатов нестрессового теста по данным КТГ и четырех показателей УЗИ плода. Оценивают дыхательные движения плода, двигательную активность и тонус плода, объем околоплодных вод с учетом степени «зрелости» плаценты. Балльная оценка позволяет определить состояние плода и степень тяжести гипоксии плода.

Ультразвуковая плацентография предусматривает определение локализации, размеров и структуры плаценты. При нормальном течении беременности происходят «созревание» плаценты и прогрессивное увеличение ее толщины и площади к сроку родов. При плацентарной недостаточности имеют место истончение или утолщение плаценты, увеличение или уменьшение ее площади, а также преждевременное созревание и патологические изменения ее структуры (кисты, кальциноз, инфаркты и кровоизлияния).

Биохимические исследования уровня специфических ферментов (окситоциназа и термостабильная щелочная фосфатаза) плаценты в динамике II и III триместров беременности дают возможность выявить функциональное состояние плаценты.

Исследование кислотно-основного состояния (КОС) крови плода в родах (проба Залинга) проводят путем пункции кожи предлежащей части плода. Для исследования можно использовать и околоплодные воды. Показатели КОС в сопоставлении с результатами клинических и аппаратных исследований (КТГ, УЗИ) позволяют объективно установить степень тяжести гипоксии.

Определение уровня гормонов в крови беременной (прогестерон, плацентарный лактоген, эстрогены), образующихся в плаценте и органах плода, проводят во II и III триместре беременности. В норме содержание всех гормонов постоянно повышается к концу беременности. При плацентарной недостаточности имеет место снижение уровня прогестерона и плацентарного лактогена. Показатель страдания плода – снижение количества эстриола (вырабатывается преимущественно в организме плода). При хронической плацентарной недостаточности с нарушением трофики плода отмечается уменьшение концентрации всех гормонов.